結(jié)構(gòu)化護理風(fēng)險評估與記錄查詢系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用

于海洋

【摘要】信息?？谱o士全程參與，構(gòu)建具有結(jié)構(gòu)化、預(yù)警提示、臨床決策支持功能的護理風(fēng)險評估與記錄查詢系統(tǒng)，其包括護理風(fēng)險評估模塊、護理記錄模塊、查詢模塊。護士對結(jié)構(gòu)化護理風(fēng)險評估與記錄查詢系統(tǒng)評價較好，認為系統(tǒng)能提高患者安全，利于資料的查詢、統(tǒng)計與分析，規(guī)范護理行為，提高工作效率，滿足臨床需要，減少護士書寫錯誤。發(fā)揮信息?？谱o士的作用，通過結(jié)構(gòu)化護理風(fēng)險評估與記錄查詢系統(tǒng)有助于提高護理安全，護理記錄的效率和質(zhì)量，提高了護理管理的信息化水平。同時針對國內(nèi)護理資源短缺的現(xiàn)狀，在醫(yī)院護理人員中發(fā)展信息?？谱o士是目前確實可行的措施。

【關(guān)鍵詞】結(jié)構(gòu)化;預(yù)警提示;臨床決策支持;信息?？谱o士

【中圖分類號】R471;R319

【文獻標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）15-157-01

護理信息系統(tǒng)（nursinginformationsystem，NIS）是用于護理信息采集、存貯、傳輸、與處理的系統(tǒng)，是我國醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分和信息系統(tǒng)在護理工作中的應(yīng)用體現(xiàn)[1]。Ashish等[2]國外的NIS重視臨床支持決策系統(tǒng)的運用和知識庫的建立，認為臨床支持決策系統(tǒng)的應(yīng)用能有效的幫助護士隨時獲得藥物的使用及健康教育的知識[3]。

1結(jié)構(gòu)化護理風(fēng)險評估與記錄查詢系統(tǒng)的構(gòu)建

1.1成立系統(tǒng)建設(shè)小組

①小組由一名具有豐富的護理臨床經(jīng)驗，熟悉護理程序，經(jīng)過計算機信息培訓(xùn)3個月的信息專科護士和軟件工程師共同組成。

②信息?？谱o士作用：⑴系統(tǒng)問題的收集與反饋：負責(zé)與科室護士長溝通，匯總、整理護理評估與護理記錄系統(tǒng)的功能需求。⑵協(xié)助信息項目的開發(fā)與運行：在系統(tǒng)建成后主要負責(zé)測試、應(yīng)用，根據(jù)臨床需求提供專業(yè)性建議，并將意見反饋給軟件工程師。⑶數(shù)據(jù)分析：日常工作中信息?？谱o士主要在護理評估、記錄及護理質(zhì)量數(shù)據(jù)分析。⑷培訓(xùn)：對相關(guān)護理人員進行信息培訓(xùn)，培養(yǎng)護士的信息素養(yǎng)。

1.2系統(tǒng)的組成

以我院現(xiàn)有的護理信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，移動手持設(shè)備（personaldigitalassistant，PDA）和移動護理車為硬件，借助無線網(wǎng)絡(luò)和二維碼掃描信息。

1.2.1護理風(fēng)險評估模塊

①預(yù)警功能：所有患者的護理工作始于評估，包括跌倒、壓力性損傷、生活自理能力、營養(yǎng)、個性化以及各系統(tǒng)的陽性指標(biāo)與癥狀。護士在護理首次評估一個界面進行全部評估，應(yīng)用評估量表的內(nèi)容自動出現(xiàn)患者的分值，告知患者的風(fēng)險等級，并推送給醫(yī)生工作站。

②護理決策支持：通過信息化手段將患者的評估與護理措施有效的結(jié)合，根據(jù)評估風(fēng)險的不同與系統(tǒng)陽性指標(biāo)的不同，驅(qū)動相應(yīng)護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施，護士根據(jù)情況進行勾選。由此自動生成護理計劃，并且驅(qū)動護理任務(wù)，護士到床旁掃描患者腕帶，執(zhí)行護理措施，從而使護理工作真正延伸到患者床旁，把護士還給患者。

1.2.2護理記錄模塊

①癥狀描述部分;②癥狀處理部分;③結(jié)局記錄部分。采用結(jié)構(gòu)化、信息化的形式書寫，解決了護理記錄書寫不規(guī)范，病情觀察描述不準確，護理記錄空項漏項，未使用專業(yè)醫(yī)學(xué)用語的問題。

1.2.3查詢模塊

醫(yī)生、護士工作站共享患者一切診療、護理信息，通過雙方工作站隨時查看患者的生命體征、病程記錄、檢驗報告等各種信息。任務(wù)清單中已執(zhí)行的任務(wù)或醫(yī)囑與未執(zhí)行的任務(wù)或醫(yī)囑由不同顏色表示，以防工作遺漏等。

2應(yīng)用效果

2.1臨床應(yīng)用

結(jié)構(gòu)化護理風(fēng)險評估與記錄查詢系統(tǒng)從2018年7月開始應(yīng)用，并逐步完善。

2.2效果評價

應(yīng)用在線軟件自行編輯設(shè)計滿意度調(diào)查問卷對8個科室的護士進行調(diào)查，調(diào)查問卷包括2部分。護士基本情況：年齡、性別、工齡、學(xué)歷、職稱等;護士對系統(tǒng)的滿意度：包括6個條目，采用Likert5級評分法。

2.3評價結(jié)果護士對系統(tǒng)的評價

3討論

3.1護士對結(jié)構(gòu)化護理風(fēng)險評估與記錄查詢系統(tǒng)能提高患者安全，利于資料的查詢、統(tǒng)計與分析，規(guī)范護理行為，提高工作效率，滿足臨床需要，減少護士書寫錯誤同意率均較高。

3.2智能化信息系統(tǒng)能為臨床護理提供決策支持，解決臨床護理實踐問題，信息管理等技術(shù)也為臨床決策支持系統(tǒng)的開發(fā)奠定了基礎(chǔ)。將多個部門甚至多家醫(yī)院的護理信息整合在同一個信息系統(tǒng)。使護理標(biāo)準統(tǒng)一，信息資源共享從而減少重復(fù)開發(fā)。

3.3運用信息技術(shù)能夠建立智能化系統(tǒng)，使護理工作變得更加高效和智能，能幫助護理人員進行決策。合理、簡單、易操作的護理信息系統(tǒng)建設(shè)，需要護理人員參與就顯得尤為重要。到目前為止我國還沒有真正意義上、專門的信息護士，選取具有豐富的護理臨床經(jīng)驗，熟悉護理程序，接受信息學(xué)方面的專業(yè)培訓(xùn)，才能提出較好的設(shè)計方案，與軟件工程師有效的交流，同時在日后工作中才能充分發(fā)揮其護理信息決策者的作用。因此培養(yǎng)一批既具備深厚的護理知識功底，又具備相應(yīng)信息化知識的復(fù)合型人才十分必要。

4小結(jié)

信息?？谱o士全程參與，結(jié)構(gòu)化護理風(fēng)險評估與記錄查詢系統(tǒng)能提高患者安全，利于資料的查詢、統(tǒng)計與分析，規(guī)范護理行為，提高工作效率，滿足臨床需要，減少護士書寫錯誤。

參考文獻

[1]劉婧英，李繼平.護理信息系統(tǒng)應(yīng)用效果分析研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志，2014，49（6）：729-731

[2]AshishAK，DesRochesCM，CampbellEG，etal.UseofelectronichealthrecordsinUShospitals[J].NewEnglandJournalofMedicine，2009，360（16）：1628-1638

[3]婁小平，李靜，吳慶華，等.挪威腫瘤醫(yī)院患者信息系統(tǒng)的管理[J].中華護理雜志，2010，45（2）：141-142

[4]程薇.對發(fā)展我國護理信息化建設(shè)的思考[J].中華護理雜志，2006，41（6）：533-534