劉莉 王黎茜 唐理斌

【摘 要】 目的：觀察集束化護(hù)理在HIV/AIDS患者行機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用效果。方法：將我院自2016年1月～2019年10月收治的HIV/AIDS有創(chuàng)機(jī)械通氣患者92例作為研究對(duì)象，2016年1月到2017年10月為對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，2017年11月到2019年10月為觀察組采用集束化護(hù)理。以病死率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率、返流、誤吸發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院費(fèi)用、ICU住院時(shí)間為觀察指標(biāo)。結(jié)果：對(duì)照組VAP發(fā)病率、返流、誤吸發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，住院費(fèi)用明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）.結(jié)論：集束化護(hù)理可有效降低VAP發(fā)病率、返流、誤吸發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理;HIV/AIDS;機(jī)械通氣

艾滋病全稱獲得性免疫缺陷綜合征（acquiered immunodeficiency syndrome AIDS），人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus HIV）感染損害人免疫系統(tǒng)，進(jìn)而誘發(fā)一系列的感染，最終導(dǎo)致人死亡的傳染性疾病。住院AIDS患者主要死于艾滋病相關(guān)性疾病，以結(jié)核菌、肺孢子菌、馬爾尼菲青霉菌感染為主[1]，這些疾病的重癥患者大多需要機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia VAP）是機(jī)械通氣最主要和危害最大的并發(fā)癥，也是患者最主要的致死原因，我國(guó)VAP發(fā)病率為4.50‰-32.79‰[2];在ICU中HIV陽(yáng)性患者進(jìn)行機(jī)械通氣的死亡率始終居高不下，AIDS進(jìn)行機(jī)械通氣的死亡率達(dá)到了74.2%[3]-[4]。因此，機(jī)械通氣對(duì)HIV/AIDS患者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)必要的，但風(fēng)險(xiǎn)很高的治療手段。集束化護(hù)理是在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合，其中的每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能有效改善患者結(jié)局[5]。近年來(lái)人們采用集束化的策略對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的治療進(jìn)行干預(yù)，并首先運(yùn)用于VAP的預(yù)防取得了顯著的效果。HIV/AIDS患者免疫力低下、基礎(chǔ)情況差是VAP的高危人群，我科應(yīng)用集束化護(hù)理策略對(duì)HIV/AIDS行機(jī)械通氣的患者進(jìn)行干預(yù)，取得了較好的臨床效果現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及方法

將我院自2016年1月～2019年10月收治的HIV/AIDS有創(chuàng)機(jī)械通氣患者94例作為研究對(duì)象。2016年1月-2017年10月48例作為對(duì)照組，2017年11月到2019年10月44例作為觀察組，對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理措施，觀察組在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上，根據(jù)循證護(hù)理原則結(jié)合實(shí)際的可操作性制定集束化護(hù)理方案并進(jìn)行實(shí)施。對(duì)比兩組患者返流、誤吸發(fā)生率、VAP發(fā)病率、死亡率;機(jī)械通氣時(shí)間、住院費(fèi)用、ICU住院天數(shù)。VAP臨床診斷符合2018年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷及治療指南[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥18歲、≤80歲;（2）有創(chuàng)機(jī)械通氣≥48小時(shí);（3）血清標(biāo)本經(jīng)免疫印跡試驗(yàn)（Western blot，wb）確診HIV感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組未完成集束化護(hù)理方案;（2）機(jī)械通氣前發(fā)生返流、誤吸患者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理方法 （1）給氣道濕化，對(duì)呼吸機(jī)加溫濕化器的溫度進(jìn)行密切觀察，定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力每6小時(shí)測(cè)量1次氣囊壓，氣囊壓力保持不低于25cmH2O。（2）給床頭抬高30-45°，避免返流誤吸的發(fā)生。（3）保持氣道通暢，每隔2小時(shí)翻身叩背。及時(shí)清理呼吸道，峰壓升高、有痰鳴音、潮氣量下降及時(shí)吸痰。（4）呼吸機(jī)回路管理：每周更換呼吸機(jī)回路及溫濕化器，及時(shí)傾倒回路中的冷凝水，護(hù)理時(shí)避免冷凝水回流入患者氣道內(nèi)。（5）口腔護(hù)理：每8小時(shí)進(jìn)行1次口腔護(hù)理。

1.3.2 集束化護(hù)理方案 一個(gè)集束包含3-6個(gè)元素，每個(gè)元素都有可操作性，并被廣泛認(rèn)可。根據(jù)臨床的可操作性、認(rèn)可度、重要性選取4個(gè)護(hù)理措施制定集束化護(hù)理方案包括：

（1）采用間歇聲門下吸引技術(shù)，每4-6小時(shí)進(jìn)行吸引，吸引壓力20-150mmHg，有分泌物返流及時(shí)吸引。

（2）使用一次性密閉式吸痰管，必要時(shí)更換密閉式吸痰管。

（3）口腔護(hù)理：6小時(shí)給予1次口腔護(hù)理，根據(jù)咽拭子檢查結(jié)果選擇口腔護(hù)理液，無(wú)真菌生長(zhǎng)給予2次復(fù)方氯已定口腔護(hù)理，2次復(fù)方氯化鈉口腔護(hù)理。真菌生長(zhǎng)選用碳酸氫鈉進(jìn)行口腔護(hù)理。

（4）給予鼻腸管置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少返流和誤吸，在機(jī)械通氣24小時(shí)以內(nèi)給予留置鼻腸管，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和觀察組基本情況

共92例HIV/AIDS有創(chuàng)機(jī)械通氣患者納入研究，男71例，女性21例，患者年齡在20歲-80歲之間，所有患者均感染HIV，給予氣管插管或氣管切開(kāi)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。兩組患者的年齡經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組患者的性別構(gòu)成經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組患者的APEACHⅡ評(píng)分經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1

2.2 兩組患者返流、誤吸發(fā)生率、VAP發(fā)病率、死亡率比較，構(gòu)成比經(jīng)卡方檢驗(yàn)，除死亡構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

3、兩組患者的機(jī)械通氣天數(shù)、住院費(fèi)用、ICU住院天數(shù)經(jīng)Wilcoxon W秩和檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

3 討論

VAP發(fā)病機(jī)制是致病微生物通過(guò)誤吸或者以氣溶膠、凝膠微粒等形式進(jìn)入下呼吸道，突破宿主的防御功能，在肺部繁殖并引起侵襲性損害。機(jī)械通氣的患者留置胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)易發(fā)生誤吸，經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)返流、誤吸、腹瀉、胃潴留不良反應(yīng)的發(fā)生率和 VAP 的發(fā)生率顯著減少，并縮短機(jī)械通氣時(shí)間和入住 ICU 的天數(shù)[8][9]。機(jī)械通氣患者口腔正常菌群改變，含定植菌的口咽分泌物通過(guò)會(huì)厭或氣管插管進(jìn)入下呼吸道，為內(nèi)源性致病微生物感染的主要途徑，機(jī)械通氣患者使用0.12%氯己定溶液2次/天進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP發(fā)生率[7]。氣管插管使原來(lái)相對(duì)無(wú)菌的下呼吸道直接暴露于外界，致病微生物以氣溶膠或凝膠微粒等形式通過(guò)吸入進(jìn)入下呼吸道，也是導(dǎo)致院內(nèi)感染爆發(fā)的重要原因，密閉式吸痰法可最大限度的減少吸痰操作而導(dǎo)致呼吸道暴露于外界，在機(jī)械通氣的艾滋病患者中應(yīng)用能有效避免因脫機(jī)吸痰導(dǎo)致的 SpO2 下降，并降低機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率[10]。氣管插管增加了口腔清潔的難度，口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各種因素（氣囊放氣或壓力不足、體位變動(dòng)等）的作用下通過(guò)氣囊與氣管壁之間的縫隙進(jìn)入下呼吸道。定期清除氣囊上滯留物，可使用帶有聲門下吸引的氣人工氣道，有效減少聲門下分泌物的積聚，保持氣囊充氣壓力充分封閉氣道，阻擋聲門下分泌物 落入氣道引起肺部感染，在防止機(jī)械通氣患者誤吸的預(yù)防和氣道管理中屬于A級(jí)推薦[11][12]。聲門下吸引作為呼吸機(jī)“集束化”干預(yù)策略人工氣道管理 措施之一，自 臨 床 應(yīng) 用 以 來(lái)，顯 著 降 低 了 VAP 發(fā) 生 率，縮短 MV 時(shí) 間，效 果 佳[13]。通過(guò)采取以上針對(duì)性護(hù)理措施降低了反流、誤吸發(fā)生率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率，縮短了機(jī)械通氣的時(shí)間最終降低了死亡率，改善了患者的預(yù)后，減少了住院費(fèi)用。

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