ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床探討

楊秀林

【摘 ?要】目的：探討在內(nèi)鏡中逆向進(jìn)行胰膽管造影術(shù)（即ERCP）聯(lián)合在內(nèi)鏡中十二指腸乳頭括約肌切開手術(shù)（即EST）治療膽囊結(jié)石合并膽總管解釋的臨床療效。方法：選取膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者83例，均進(jìn)行逆行胰膽管造影術(shù)+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（即ERCP+EST，下文均用ERCP+EST表示）治療。結(jié)果：有81例患者，順利完成了ERCP+EST手術(shù)，手術(shù)成功率很高，到達(dá)了97.59%（81/83）。其中，有75例患者在手術(shù)后一周內(nèi)進(jìn)行了三孔法LC，15例患者在ERCP手術(shù)后出現(xiàn)了血淀粉酶升高的現(xiàn)象，2例患者出現(xiàn)了并發(fā)性急性胰島炎，1例患者出現(xiàn)了Oddi括約肌出血現(xiàn)象?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)間分別為（49.68±17.56） min、（16.85 ±7.20）mL、（ 2.05±1.12）d、（1.88±0.74）d以及（3.84±1.57） d。一期結(jié)石清除率98.77%（80/81），二期為100%（1/1）。結(jié)論：ERCP+EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有較多的優(yōu)點(diǎn)，是較好的微創(chuàng)治療方案，值得臨床廣泛的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù);十二指腸乳頭括約肌切開術(shù);膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽囊切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R657.4??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）06-0104-01

膽囊結(jié)石是臨床較為常見的結(jié)石，隨著人們生活水平的不斷提高以及飲食方式的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐漸增高，合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率有數(shù)據(jù)顯示更是高達(dá)16%。

本課題的研究采用ERCP聯(lián)合EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 資料

選取2018年8月—2019年12月貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者83例，入選標(biāo)準(zhǔn)：

① 臨床資料完整者;

②?患者均有不同程度上腹部疼痛感;

③ 有反復(fù)發(fā)作的梗阻性黃疸、上腹痛、消化不良病史者;

④磁共振胰膽管造影（MRCP） 或上腹部 CT 明確診

斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，并具有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：

① 嚴(yán)重臟器病變者;

② 惡性腫瘤或合并血液疾病不適合手術(shù)者;

③孕婦及精神病患者。其中男42例，女41例;年齡26～79歲，平均（50.71±3.83）歲;結(jié)石直徑 0.70～2.00cm，平均（1.14±0.35）cm;血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高78例; 總膽紅素升高（以直接膽紅素升高為主）62例; 血脂肪酶及血淀粉酶升高13例; 皮膚鞏膜顯著黃染15例; 伴高熱、寒戰(zhàn)者12 例，伴惡心、嘔吐者57例，合并急、慢性膽囊炎38例，合并十二指腸潰瘍、高血壓、冠心病等33例，合并輕、中度黃疸32例。

1.2 方法

手術(shù)器材：電凝、電切設(shè)備及腹腔鏡設(shè)備（日本奧林巴斯公司）; Philips 數(shù)字胃腸機(jī); Boston 切開刀、取石氣囊、導(dǎo)絲、微喬線及鼻膽管引流;造影劑采用 30% 泛影葡胺; PSD-20 高頻電發(fā)生 器、碎石器、取石網(wǎng)籃; Olympus JF-240型電子十二指腸鏡（ 日本奧林巴斯公司）。

手術(shù)方法：手術(shù)前，給與對(duì)癥處理并留下一段時(shí)間的觀察期，臨床癥狀消失以后，進(jìn)行影像技術(shù)觀察，根據(jù)影像技術(shù)資料，進(jìn)行ERCP來(lái)確定膽總管結(jié)石的大小、位置、數(shù)量和腸道形態(tài)，然后進(jìn)行EST進(jìn)行碎石，通過(guò)留置鼻膽引流管（即ENBD）。ERCP法： 患者采取左側(cè)臥位，進(jìn)行局部麻醉（如患者要求可采取全身麻醉），插入十二指腸鏡，到達(dá)十二指腸降部并找到胰膽管開口的乳頭，通過(guò)活檢孔插入造影導(dǎo)管，再通過(guò)造影導(dǎo)管確認(rèn)插入膽總管，以抽到膽液為準(zhǔn)，并注入 20 mL 泛影葡胺。EST 法： 沿乳頭11～12點(diǎn)方向切開十二指腸乳頭括約肌，其長(zhǎng)度根據(jù)結(jié)石的大小和乳頭形態(tài)進(jìn)行決定。EST手術(shù)后采用網(wǎng)籃取出結(jié)石，較大的結(jié)石使用機(jī)械進(jìn)行碎石，然后放置ENBD，完成ERCP手術(shù)操作。如果有膽總管下端炎性狹窄者，根據(jù)狹窄長(zhǎng)短程度，給予氣囊擴(kuò)張或進(jìn)行EST治療，然后采用造影術(shù)進(jìn)一步確認(rèn)是否有結(jié)石殘留。ERCP +EST術(shù)后按照一定的時(shí)間時(shí)間間隔進(jìn)行常規(guī)抗炎、抗感染治療，觀察1周左右，待病情穩(wěn)定后常規(guī)行LC。

2、結(jié)果

在83例患者中，81例患者（97.59%），順利完成了ERCP+EST手術(shù)，手術(shù)成功率很高，到達(dá)了97.59%（81/83）。其中，有75例患者在手術(shù)后一周內(nèi)進(jìn)行了三孔法LC，15例患者在ERCP手術(shù)后出現(xiàn)了血淀粉酶升高的現(xiàn)象，2例患者出現(xiàn)了并發(fā)性急性胰島炎，1例患者出現(xiàn)了Odd括約肌出血現(xiàn)象。4例手術(shù)失敗，其中3例十二指腸乳頭嚴(yán)重水腫，1例結(jié)石>2.5 cm，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)間分別為（49.68±17.56）min、（16.85±7.20）mL、（2.05±1.12）d、（1.88±0.74）d以及（3.84±1.57）d。一期結(jié)石清除率98.41%（124/126），二期為100%（2/2）。術(shù)后康復(fù)階段，門診隨機(jī)訪問(wèn)9個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)患者。

3、討論

膽結(jié)石是臨床常見病和多發(fā)病，較為常見的為膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石。對(duì)于這兩種結(jié)石的治療方式，傳統(tǒng)的治療方法有很多的缺點(diǎn)，但是由于種種限制，在臨床的應(yīng)用越來(lái)越少。并且隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，LC+ERCP+EST技術(shù)的成熟，這項(xiàng)技術(shù)成為了治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)。三項(xiàng)技術(shù)的相互融合，降低了醫(yī)源性損傷以及并發(fā)癥的發(fā)生，也減少了誤診和漏診。

通過(guò)資料顯示，LC+ERCP+EST技術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有很多的優(yōu)點(diǎn)，是治療結(jié)石較好好餓的治療方案，值得臨床的推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張?zhí)烊A，曾鵬飛.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010.16（3）：309.

[2] 沈建偉，張立明，賈曉偉.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡 和腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：208.