周曉英　于彩霞　劉燕娟

【摘 要】關(guān)節(jié)置換術(shù)在近代骨科領(lǐng)域中已被人為是緩解疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，恢復關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量的一種最有效的手術(shù)治療方式。然而術(shù)后關(guān)節(jié)假體感染（prosthetic joint infection， PJI）是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，增加了致殘和致死率，給患者和社會帶來重大的經(jīng)濟負擔和心理壓力。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)置換術(shù);假體感染;危險因素;研究

【中圖分類號】R687.4【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0111-01

前 言

目前，PJI發(fā)生率越來越高，圍手術(shù)期有諸多因素可能影響。了解這些因素可以在圍手術(shù)期最大限度的控制，從而降低PJI的發(fā)生率。PJI危險因素總體上可以分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后危險因素分析?，F(xiàn)將PJI危險因素綜述如下。

1 術(shù)前危險因素分析

1.1營養(yǎng)不良

評價骨科營養(yǎng)不良血清實驗室檢查指標主要包括總淋巴細胞計數(shù)﹤1500/mm3，血清白蛋白﹤3.5g/dl，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白﹤200mg/dl[1]低蛋白血癥不但說明機體纖維增生和膠原合成原料不足，傷口愈合延遲，血漿膠體滲透壓下降，組織滲液潴留形成水腫，而且致使抗體合成酶減少，導致機體免疫力下降，增加感染機會。血紅蛋白含量低說明機體輸送氧氣和二氧化碳功能下降，造成器官功能受損，感染率增加。文獻報道關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口延遲愈合可能是導致術(shù)區(qū)淺部感染進而引發(fā)假體周圍感染發(fā)生[2].

1.2居住環(huán)境：居住環(huán)境亦是感染的危險因素之一，相較于城市居民，農(nóng)村居民的感染風險明顯增加，這可能與農(nóng)村居民勞動量達，癥狀出現(xiàn)后就醫(yī)不及時，治療不規(guī)范以及難以支付高額醫(yī)療費用等因素有關(guān)[3]。

1.3肥胖因素：由于患者的肥胖導致胰島素抵抗，高血糖，手術(shù)時間長，術(shù)后傷口脂肪液化延緩愈合。研究表明，肥胖是初次髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后誘發(fā)感染的重要因素，高體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）不但增加了麻醉等術(shù)前諸多方面的風險，而且很大程度增加了患肢的暴露，假體安放等手術(shù)過程的復雜性，尤其是病理性肥胖患者，需要充分剝離軟組織，導致假體表面覆蓋的軟組織減少，導致術(shù)后感染[4]。

1.4糖尿病：據(jù)文獻報道，糖尿病是手術(shù)部位感染的一項獨立危險因素[5]。糖尿病患者機體免疫力功能紊亂與感染密切相關(guān)，由于糖和脂肪代謝異常，機體細胞免疫和體液免疫功能低下，高血糖環(huán)境時膠體滲透壓升高，抑制粒細胞與淋巴細胞趨化活性，吞噬作用，降低了機體抵抗力，同時高血糖狀態(tài)使CD4/CD8，B細胞及NK細胞水平降低，容易導致機體感染[6]，文獻報道認為糖尿病患者初次人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生PJI的危險性是非糖尿病患者的3倍[7]。

1.5抗生素：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染主要以革蘭氏陽性球菌為主，其中較為常見的為金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，不同地區(qū)，不同醫(yī)療單位之間的細菌感染不同，三級甲等醫(yī)院比小型醫(yī)院的細菌發(fā)病率高，盡管這些還存在爭議，尚未證實，但是術(shù)前預防性使用抗生素已成為預防感染的最有效手段，然而由于不規(guī)則使用抗生素，大量濫用抗生素，不但破壞宿主自身有益菌的生態(tài)平衡造成菌群失調(diào)，而且還會導致機體產(chǎn)生耐藥性繼發(fā)真菌感染，最終導致機體免疫力下降，增加了感染機會。國外學者關(guān)于預防假體周圍感染的有效策略一文中分析指出，濫用抗生素可降低機體免疫力，導致多重細菌感染，致病菌經(jīng)血行播散引入植入物感染[8]。

2 術(shù)中危險因素分析

2.1手術(shù)室：無塵手術(shù)環(huán)境，層流條件，人員流動，手衛(wèi)生都是感染誘發(fā)的重要因素。手術(shù)室層流凈化未按規(guī)定定期更換過濾網(wǎng)，未定期清潔排風口，使空氣污染，人員流動，設(shè)備的移動，及門的開關(guān)，使手術(shù)室空氣中菌落數(shù)增加[9]。手術(shù)室的空氣，溫濕度，應嚴格管理，手術(shù)室人員數(shù)量應降到最少，人員增加會相應增加空氣污染源，影響手術(shù)室空氣質(zhì)量，盡量杜絕參觀手術(shù)室，必須情況應規(guī)定參觀人員應小于2人為宜。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，手污染是造成醫(yī)院感染的重要傳播途徑，所有手術(shù)人員必須嚴格按照七步洗手法進行洗手，洗手時間大于5分鐘，定期對參加手術(shù)的人員進行檢測，采取無接觸式戴無菌手套，避免手套外層內(nèi)翻，術(shù)者應帶雙層手套，如有破損，污染，應立即更換。正確外科手消毒是預防醫(yī)院感染的最簡單，最有效地方法。

2.2術(shù)中保暖：低體溫可直接損害免疫功能或溫度調(diào)節(jié)性血管收縮，加重傷口組織缺氧，引起傷口感染，應采取適當干預，以防術(shù)中低體溫發(fā)生。

3 術(shù)后危險因素分析

3.1疼痛：重視對患者術(shù)后癥狀的觀察，疼痛是感染的最常見的主訴，當患者表現(xiàn)出疼痛的癥狀后，我們要及時匯報醫(yī)生做出早期判斷，確定是否為感染所致。

3.2限制探視：為了防止交叉感染，要減少病房人員逗留，限制家屬及探視人員的數(shù)量，確保病房環(huán)境質(zhì)量。

3.3抗凝治療：深靜脈血栓形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。約50%-80%的深靜脈血栓無癥狀，但少數(shù)可并發(fā)肺栓塞而猝死，術(shù)后需常規(guī)使用抗凝藥物，但抗凝藥物也是術(shù)后隱形失血的主要原因。隱形失血存在于組織，關(guān)節(jié)腔，增加了感染機會和風險，預防性的使用防血栓的抗凝治療可以預防隱形失血，從而降低感染率。

3.4留置尿管：關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前術(shù)后留置尿管極為普遍，有研究證實，約80%的院內(nèi)感染與導尿有關(guān)。資料證實，留置尿管當天尿路感染率為0，留置3天尿路感染率為26.7%，7天尿路感染率為66.7%，10天為93.3%[10]。 很顯然泌尿系統(tǒng)感染 是關(guān)節(jié)置換術(shù)后重要的感染因素之一，故應根據(jù)患者情況術(shù)前盡量訓練膀胱功能，術(shù)后及早拔出尿管。

3.5輸血的管理：異體輸血和自體輸血均會增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的風險，血液回輸系統(tǒng)，引流血回輸，雙極電凝及氨甲環(huán)酸的應用可以降低失血量，限制輸血指征可減少輸血，改善預后，最新研究表明關(guān)節(jié)置換使用氨甲環(huán)酸可以有效減少失血量，同時不增加術(shù)后感染風險（11）。

小結(jié)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染是災難性的并發(fā)癥，處理困難，致殘率高。通過臨床實踐分析造成感染的因素不僅在于患者本身，還有更多屬于醫(yī)院內(nèi)可控因素，所以護理干預顯得尤為重要，因此要減少術(shù)后感染的出現(xiàn)必須重視圍手術(shù)期的護理，認真落實護理措施，重視每一個環(huán)節(jié)，徹底預防感染的發(fā)生才是終極目標。

參考文獻

王輝，周國清，楊凌輝，醫(yī)院感染預防與控制[M]，北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：64.

徐敏。留置尿管與醫(yī)院泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)系[J]。中華醫(yī)院感染學雜志，2001，5（11）：368-369.

馮貴喜，劉軍，張福江，等。氨甲環(huán)酸局部應用單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱形失血量的影響[J].

中華骨科雜志，2016，36（3）：151-155.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2016.03.004.