主動式居家養(yǎng)老服務(wù)模式研究與實踐

鄭鵬遠(yuǎn)　王少亭　汪桂琴　董獻(xiàn)文　李立國　王琰　程智　王潤

【摘 ?要】隨著我國老齡化“基數(shù)巨大，未富先老，老而有病”的現(xiàn)狀，“9073”養(yǎng)老與“4-2-1”家庭格局下，90%的居家老人醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)及主動健康的需求逐漸加大，隨著我國互聯(lián)網(wǎng)以及智能化產(chǎn)品的普及，如何將居家養(yǎng)老模式與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與智能設(shè)備有機(jī)融合，整合社會資源補(bǔ)充醫(yī)療康復(fù)護(hù)理資源，滿足居家老年人多元化的養(yǎng)老需求，變 “有親情無保障” 傳統(tǒng)居家養(yǎng)老，為“有親情有保障”的“主動式居家養(yǎng)老”， 本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究、專家訪談、調(diào)查問卷、統(tǒng)計分析及鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院直屬社區(qū)試點實踐等方法，嘗試構(gòu)建了包括終端用戶系統(tǒng)、服務(wù)系統(tǒng)、風(fēng)險防控系統(tǒng)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、監(jiān)督與評價系統(tǒng)等“互聯(lián)網(wǎng)+”“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)模型，從社會反響、老年及家庭滿意度、機(jī)構(gòu)服務(wù)載體等各方面結(jié)果看，“主動式居家養(yǎng)老”是目前亟須探討并解決的一大問題;鄭州大學(xué)五附院“主動式居家養(yǎng)老”的原創(chuàng)模式是符合時代潮流與老人需要的模式，有效應(yīng)對“9073”養(yǎng)老格局下90%居家老人的養(yǎng)老困境，是一個值得借鑒與推廣的模式。

【關(guān)鍵詞】主動式居家養(yǎng)老;互聯(lián)網(wǎng)+;智慧化設(shè)備;主動健康

【中圖分類號】R197 ?????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?????【文章編號】1672-3783（2020）06-0271-03

【Abstract】As China's aging population "has a huge base， it grows old before it gets rich， and it grows old and sick"，Under the "9073" old-age support and "4-2-1" family structure，90% of the elderly at home need medical care， pension services and active health，and demand?gradually increased;With the popularization of Internet and intelligent products in China，How to Integrate Home Care Mode with Internet Technology and Intelligent Devices、Integration of social resources、Supplementary medical rehabilitation and nursing resources are insufficient，Meet the diversified needs of the elderly at home，Change the traditional "family-friendly and insecure" home-based care into "active home-based care" with "family-friendly and secure"，In this paper， combined with relevant literature research、Expert interviews、?questionnaires、?statistical analysis、And the community directly under the fifth affiliated hospital of Zhengzhou university，An attempt was made to build a system include end users、Service system、?risk prevention and control system、basic database system、supervision and evaluation system and other "internet +" and "Active home-based pension" service models;From the results of social repercussions、elderly and family satisfaction、institutional service carriers and other aspects，" Active home-based pension " is a big problem that needs to be discussed and solved urgently at present;The original model of "Active home-based pension " in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University is in line with the trend of the times and the needs of the elderly， Can effectively deal with the "9073" pension pattern of 90% of the elderly at home pension difficulties，It is a model worthy of reference and promotion.

【Key words】Active home-based pension;Internet +;Intelligent equipment;Active health

《2019年政府工作報告》提到，中國60歲及以上人口達(dá)到2.5億人，且75%老年人伴隨著高齡衰弱與慢病并存，失能半失能老年人逾4000萬，老年群體呈現(xiàn)“基數(shù)巨大，未富先老，老而有病”的現(xiàn)狀; 獨(dú)居和空巢老年人將增加到1.18億人左右，老年撫養(yǎng)比將提高到28%左右用于老年人的社會保障支出將持續(xù)增長;農(nóng)村實際居住人口老齡化程度可能進(jìn)一步加深[1];中國已經(jīng)進(jìn)入深度老齡化社會，到2030年左右，中國將成為超級老齡化社會，人口老齡化形勢嚴(yán)峻[2]。

世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，居家養(yǎng)老可以和周圍環(huán)境融為一體，延續(xù)以往的社會網(wǎng)絡(luò)，使老人的心理更健康，所以他們會更傾向于傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老。但是在“傳統(tǒng)居家養(yǎng)老”中，老人生病不能及時知曉，意外狀況時不能及時回應(yīng)，安全無法保障“有親情無保障”。我們提出“主動式居家養(yǎng)老（Active home-based pension）”的概念，是通過將網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程技術(shù)、智能居家系統(tǒng)、實時健康監(jiān)測管理系統(tǒng)與醫(yī)康養(yǎng)護(hù)資源整合優(yōu)勢，配合讓子女、家庭醫(yī)生、社區(qū)機(jī)構(gòu)等動態(tài)掌握老人的健康與安全狀況，既滿足老年人對“家”的需要，又滿足兒女對“安全”需要，還能根據(jù)需求動態(tài)提供服務(wù)，同時通過與老人可視化交流、溝通、觀察居家生活狀態(tài)與病情變化，是一種“有親情有保障”的升級優(yōu)化版居家養(yǎng)老模式。

一、老齡化與“主動式居家養(yǎng)老”現(xiàn)狀分析

（一）中國老齡化形式嚴(yán)峻

人口老齡化是21世紀(jì)世界人口發(fā)展最為顯著的特征和趨勢。聯(lián)合國發(fā)布的《世界人口展望》（2015 年修訂版）》指出，2050年全球6 0歲及以上人口預(yù)計將達(dá)到21億，占世界總?cè)丝诘?2%，聯(lián)合國預(yù)測，中國60歲及以上老年人口數(shù)量將呈持續(xù)增長趨勢，到21世紀(jì)中期達(dá)峰值4.4億左右，將占全國人口的1/3左右[3]。中國作為一個人口大國，自20世紀(jì)末進(jìn)入老齡化社會以來，老齡化程度不斷加深，老年人口數(shù)量也在不斷增多;國家統(tǒng)計局的年度調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上老年人量由2010年底的1.78億增長到2018年底的 2.49億，占人口總數(shù)的17.9%;65歲及以上老年人口數(shù)量也從2010年底的1.19億增長到2018年底的1.67億，占人口總數(shù)的11.9%[4]。

（二）積極老齡化戰(zhàn)略成為全球共識

十八大以來黨和政府高度重視健康養(yǎng)老事業(yè)與產(chǎn)業(yè)，相繼頒布了系列重要文件，大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展，十九大報告指出“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展！”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略高度。而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域存在的難點堵點問題，是在“9073”養(yǎng)老格局下，我國90%的老年人選擇在居家，如何實現(xiàn)老人居家積極主動健康養(yǎng)老，是大幅降低家庭及社會負(fù)擔(dān)，有效破解養(yǎng)老難題的重要舉措。

“中國人口老齡化情況的特殊性，使得中國養(yǎng)老模式的探索處于前無古人、旁無同行者的境地，中國正走在養(yǎng)老領(lǐng)域的無人區(qū)，前面所有的道路必須要中國人自己探索”[5]在此背景下，“不分年齡人人共享”的積極老齡化戰(zhàn)略成為全球共識，國際社會開始重新審視老年人在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中的地位和作用，我國對老年人社會參與的關(guān)注也日益廣泛而深入[4]。習(xí)近平總書記在中共中央政治局第32次集體學(xué)習(xí)時強(qiáng)調(diào)，要著力發(fā)揮老年人的積極作用，要發(fā)揮老年人優(yōu)良品行在家庭教育中的潛移默化作用和對社會成員的言傳身教作用，發(fā)揮老年人在化解社會矛盾、維護(hù)社會穩(wěn)定中的經(jīng)驗優(yōu)勢和威望優(yōu)勢，發(fā)揮老年人對年輕人的傳幫帶作用。要為老年人發(fā)揮作用創(chuàng)造條件，引導(dǎo)老年人保持老驥伏櫪、老當(dāng)益壯的健康心態(tài)和進(jìn)取精神，發(fā)揮正能量，作出新貢獻(xiàn)”[6]。

河南省各級政府高度重視健康工作，《健康中原 2030”規(guī)劃綱要》指出[7]：健康是人的基本權(quán)利，是人生的第一財富，是生命、幸福和生產(chǎn)力的基礎(chǔ)。健康不是沒有疾病或虛弱，而是一種身體、心理、社會適應(yīng)能力的完好狀態(tài)?，F(xiàn)代健康觀包括生理健康、心理健康、行為健康、社會健康、環(huán)境健康等方面。河南作為人口大省要通過不懈努力，到2030年基本實現(xiàn)健康公平，居民主要健康指標(biāo)超過全國平均水平，其中人均預(yù)期壽命達(dá)到80歲，人民更健康、更長壽、更幸福[8]。

同時，伴隨著“4-2-1” 家庭小型化現(xiàn)狀，家庭養(yǎng)老功能日益弱化，社會養(yǎng)老明顯不足，90%居家養(yǎng)老問題逐漸成為政府、社會、家庭面臨的重大挑戰(zhàn)。我們認(rèn)為，90%居家老年人通過“主動式”的手段與方式解決好了養(yǎng)老問題，某種程度上就破解了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的主要難題。

（三）“9073”養(yǎng)老格局下學(xué)術(shù)界“主動式居家養(yǎng)老”研究匱乏

目前，“9073”養(yǎng)老格局下，90%的老人家庭養(yǎng)老習(xí)慣與人口結(jié)構(gòu)失衡的困擾比較突出，“4-2-1"（“4”個老人、夫妻“2”人、 “1”個孩子）家庭結(jié)構(gòu)成為常態(tài)，家庭規(guī)模小、結(jié)構(gòu)單一，使家庭承擔(dān)養(yǎng)老能力薄弱，如老年人出現(xiàn)失能、失智等情況，家庭負(fù)擔(dān)尤為嚴(yán)重;同時，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對帶病生活老人的醫(yī)療照護(hù)能力嚴(yán)重不足，亟需經(jīng)濟(jì)節(jié)約型“主動式居家養(yǎng)老”。而目前我國?“主動式居家養(yǎng)老”嚴(yán)重缺失，業(yè)內(nèi)學(xué)者研究鮮見。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合團(tuán)隊調(diào)研結(jié)果如下：

1.萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺

在萬方數(shù)據(jù)知識平臺檢索“老年人主動式居家養(yǎng)老”2015-2019年出現(xiàn) 42條結(jié)果，從關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次看，涉及老年人次、居家養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老服務(wù)、社會保障、社會支持、供需平衡、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、服務(wù)質(zhì)量、社會工作、社區(qū)、社區(qū)居家養(yǎng)老、社區(qū)護(hù)理、精神慰藉、老年護(hù)理、交往空間、產(chǎn)業(yè)化發(fā)展、人口老齡化、體制機(jī)制、健康教育、健康服務(wù)等，甚至還有MVC架構(gòu)、Mysql數(shù)據(jù)庫、Zigbee網(wǎng)絡(luò)、三大難題、互聯(lián)網(wǎng)+等，從關(guān)鍵詞看，已經(jīng)涉及到從機(jī)構(gòu)到社區(qū)、從機(jī)制到體制以及互聯(lián)網(wǎng)+的方方面面，但是，并未檢索出近5年文獻(xiàn)并沒有“主動式居家養(yǎng)老”[9]。

2.中國知網(wǎng)檢索檢索關(guān)鍵詞“主動式居家養(yǎng)老”顯示“無對應(yīng)的分組數(shù)據(jù)”[10]。

3.www.bing.com檢索“Active home-based pension”雖然出現(xiàn)31900條結(jié)果，并沒有與Active home-based pension完全一致的命題或關(guān)鍵詞。

從以上中文外文文獻(xiàn)檢索平臺顯示，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對“主動式居家養(yǎng)老”沒有專門研究，一個側(cè)面說明，業(yè)內(nèi)學(xué)者對“主動式居家養(yǎng)老”的概念生疏，對“9073”養(yǎng)老格局下90%居家老人的主動健康照護(hù)養(yǎng)老沒有引起足夠重視，某種程度上的漠視。因此，某種程度上可以說“主動式居家養(yǎng)老”模式研究應(yīng)用不足是制約老年人健康發(fā)展的主要因素。

二、“主動式居家養(yǎng)老”模式的必要性分析

（一）傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式的現(xiàn)實困境

1.人口結(jié)構(gòu)與撫養(yǎng)比顯示我國勞動力正在下滑

我們查閱了中華人民共和國國家統(tǒng)計局網(wǎng)站，近十年人口年齡結(jié)構(gòu)和撫養(yǎng)比數(shù)據(jù)見下表（表1-2）[11]。

從近十年我國人口結(jié)構(gòu)變化看出，我國青壯年人口數(shù)量下降速度將超過老齡人口增長速度;預(yù)計我國青壯年人口呈現(xiàn)快速下滑態(tài)勢，在2030-2050年期間將下降尤為明顯;25-64歲人口數(shù)量將由2015年的10.08億人，下降至2055年的約7.3億人;撫養(yǎng)比顯示，老年撫養(yǎng)比處在上升態(tài)勢，加上老年人口的快速增長，青壯年勞動力的社會壓力將疊加，養(yǎng)老壓力提出了更嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。

2.人口替代水平下降意味著勞動力嚴(yán)重匱乏

我國20世紀(jì)50-60年代多生孩子養(yǎng)兒防老，貧窮地區(qū)更甚，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會進(jìn)步，出現(xiàn)了“丁克一族”;近年來，中國老齡化逐漸加深，聯(lián)合國預(yù)測中國30年后會進(jìn)入深度老齡化，人口減少1億，開放二胎政策目前看來并沒有根本性的改變。2010年中國人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國生育率在1990年左右跌破了“替代水平”;目前，我國生育率已經(jīng)降到了1.5以下，上海只有0.7，人口替代水平的下降，意味著勞動力匱乏家具城。

3.老年人“主動式居家養(yǎng)老”理念欠缺

“9073”格局下，傳統(tǒng)養(yǎng)老大部分（90%）老年人在社區(qū)、居家養(yǎng)老，這是養(yǎng)老習(xí)慣的因素、“孝親”文化的體現(xiàn)，也是老年人健康福利最大化的需求。實際上老人是處于被動養(yǎng)老狀態(tài)，缺乏主動健康理念，生活行為方式處于盲動狀態(tài)，缺乏引導(dǎo);部分老年人由于疾病影響，對于健康知識比較迫切，但沒有甄別分辨的能力，往往是上當(dāng)受騙的對象，今日頭條上類似報道屢見不鮮。

4.子女不在身邊的居家養(yǎng)老老年人，健康風(fēng)險高

子女不在身邊的獨(dú)居老年人，主流與新媒體都有報道“老年人猝死家中長時間無人發(fā)現(xiàn)”的案例，鄭州大學(xué)五附院直屬的社區(qū)中，曾經(jīng)也出現(xiàn)過子女在國外工作，長時間聯(lián)系不上父母，經(jīng)社區(qū)工作人員上門巡查才發(fā)現(xiàn)老人已經(jīng)家中離世的情況。

5.帶病生活的居家老年人病情危機(jī)往往失去“黃金搶救時間”

老年人基礎(chǔ)疾病多，加上慢性病、多發(fā)病并存，病情變化快，小感冒就容易致死，一次跌倒后果嚴(yán)重，一次血壓升高就會大腦血管破裂等等。鄭州大學(xué)五附院通過遠(yuǎn)程心電截止到2020年4月共處理動態(tài)心電4138例，其中其中發(fā)現(xiàn)心梗等高危94例，中危66例，這些老年人一旦出現(xiàn)危機(jī)情況，可能一次勞累、一頓暴食、一次便秘就可能導(dǎo)致心梗危機(jī)生命，沒有“主動式居家養(yǎng)老”智慧化信息化手段，及時發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)，往往失去“黃金搶救時間”。

6.服務(wù)存在供需信息障礙，及時性與迅速回應(yīng)能力嚴(yán)重不足，服務(wù)供給項目少，內(nèi)容單一

現(xiàn)階段，居家老年人或者照護(hù)者往往在提供服務(wù)之前忽視對老年人需求調(diào)查，家庭醫(yī)生巡診與上門服務(wù)也是定時的，不能及時、有效地應(yīng)對老年人需求進(jìn)行反饋和回應(yīng)，服務(wù)提供載體功能單一，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)只提供醫(yī)療服務(wù)滿足不了生活需求，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供照顧服務(wù)達(dá)不到疾病救治特別是多發(fā)病的醫(yī)療康復(fù)要求，更加滿足不了老年人對養(yǎng)老服務(wù)的新需求和新期待;加上目前服務(wù)監(jiān)督和評價機(jī)制不完善，服務(wù)質(zhì)量差別巨大[10]。因此，居家養(yǎng)老總體上缺乏有效監(jiān)控和反饋機(jī)制，導(dǎo)致政府和社區(qū)以及相關(guān)機(jī)構(gòu)不能和老年人建立及時準(zhǔn)確的溝通，不能對老年人的健康狀況與照護(hù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行及時評價和改進(jìn)，導(dǎo)致服務(wù)效果無法確定，不能進(jìn)行及時辯證及時指導(dǎo)改進(jìn)老年人生活與健康。

（二）“主動健康”亟需“主動式居家養(yǎng)老”

近年來，在“以健康為中心”、“健康老齡化”，“主動健康”理念下，黨和政府已經(jīng)將實施健康老齡化戰(zhàn)略納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展中的長期規(guī)劃，伴隨著老齡化、疾病譜改變、人口結(jié)構(gòu)改變、傷殘模式改變，從醫(yī)學(xué)、預(yù)防、康復(fù)甚至姑息醫(yī)學(xué)角度，如何從修復(fù)、維持健康上升到“創(chuàng)造健康”，抓住主動健康的靈魂，進(jìn)而實現(xiàn)90%居家的老年人居家健康過程的解決途徑，鄭州大學(xué)五附院結(jié)合大量的文獻(xiàn)檢索、專家訪談、社會調(diào)查與自我實踐等多種形式，在“醫(yī)院-養(yǎng)老院-社區(qū)-居家”全鏈?zhǔn)街腔坩t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式實踐中，把“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)模式，已經(jīng)前瞻性的運(yùn)用到醫(yī)院直屬社區(qū)居民中，進(jìn)行了有效的實踐。從社會各界反應(yīng)、老年人滿意度調(diào)查、新聞媒體、自媒體關(guān)注熱度等多個視角維度看，“主動健康”亟需“主動式居家養(yǎng)老”。

三、基于“主動健康”理念“主動式居家養(yǎng)老”的實現(xiàn)形式

早在2015年，國務(wù)院就出臺了《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》明確提出，國家要支持智能養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展和健康產(chǎn)品的創(chuàng)新與應(yīng)用。近年來隨著數(shù)字技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展，新型的數(shù)字化智慧養(yǎng)老的模式已有初步的實現(xiàn)基礎(chǔ)，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)技術(shù)平臺建設(shè)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、智能化設(shè)備和健康服務(wù)平臺等“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”正在逐步構(gòu)建，鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院組建團(tuán)隊進(jìn)行了大量樣本調(diào)研、專家訪談、社會效益分析與反饋，結(jié)合“醫(yī)院-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)-社區(qū)居家”的“全鏈?zhǔn)街腔坩t(yī)養(yǎng)結(jié)合模式”的基礎(chǔ)上，首次提出并實踐了“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)模式，目前從各階層的反饋結(jié)果看符合社會、老人需要。近日，河南省財政廳、民政廳共同發(fā)布了《關(guān)于開展智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺建設(shè)試點工作的通知》（豫財綜[2020] 21號）文件指出，立足本地實際，積極開拓創(chuàng)新，探索多種形式的“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)模式和智能養(yǎng)老技術(shù)應(yīng)用，推動科技養(yǎng)老落地見效，形成一批可推廣、可復(fù)制、可持續(xù)的經(jīng)驗，鼓勵其他地區(qū)借鑒應(yīng)用，加快提升我省養(yǎng)老服務(wù)的能力和水平”;鄭州大學(xué)五附院“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)模式內(nèi)涵與文件要求高度契合，探索整合資源依托社區(qū)輻射家庭的“主動式居家養(yǎng)老”實踐主要表現(xiàn)形式如下。

（一）服務(wù)載體融合

鄭州大學(xué)五附院“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)載體進(jìn)行了三方優(yōu)勢機(jī)構(gòu)服務(wù)融合：依托直屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)專業(yè)技術(shù)人才隊伍，融合第三方欣宜嘉健康管理公司的智慧信息系統(tǒng)、康乃馨專業(yè)居家養(yǎng)老的服務(wù)照護(hù)系統(tǒng)，資源重組，載體融合;利用互聯(lián)網(wǎng)“以點帶面”與智慧化手段，推進(jìn)“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)。顛覆性地改變“被動式居家養(yǎng)老”為“主動式居家養(yǎng)老”，為90%居家養(yǎng)老的老年人在病情危急時獲得“黃金時間”發(fā)揮巨大的支撐保障作用。

（二）根據(jù)鄭州大學(xué)五附院直屬社區(qū)人群特點、信息技術(shù)與智慧化服務(wù)情況，選擇“主動式居家養(yǎng)老”試點探索實踐

1.人群覆蓋情況與“主動式居家養(yǎng)老”需求調(diào)查

鄭州大學(xué)五附院直屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）輻射近10萬人口，其中，老年人群占15.2%（見下表3），家庭醫(yī)生建檔與管理基本上達(dá)到了全覆蓋，家庭醫(yī)生定期巡訪上門服務(wù)和不定期電話服務(wù)預(yù)約服務(wù)結(jié)合，進(jìn)行疾病診療、護(hù)理、康復(fù)，對重點人群按需醫(yī)療康復(fù)護(hù)理提供上門服務(wù)。目前，我院直屬社區(qū)中，從人口總數(shù)與老年人口數(shù)看，福華街社區(qū)基數(shù)是最大的;因此福華街社區(qū)成為 “主動式居家養(yǎng)老”智慧化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試點社區(qū)。

2.問卷需求調(diào)查與訪談

我們進(jìn)行了341例抽樣問卷調(diào)查與相關(guān)訪談，結(jié)果顯示，社區(qū)老年人普遍有慢性病多發(fā)病困擾，家庭小型化照護(hù)能力嚴(yán)重不足，有很多家庭孩子不在身邊的獨(dú)居老人，居家養(yǎng)老困難疊加，自我照護(hù)能力嚴(yán)重不足。通過訪談，我們發(fā)現(xiàn)居家老年人普遍存在主動健康自我忽視的現(xiàn)狀，與彭超華等對318例老年人自我忽視調(diào)查結(jié)果顯示[12]老年人有自我忽視情況的研究結(jié)果一致，因此，對居家老年人進(jìn)行“主動式居家養(yǎng)老”尤為迫切。

（三）直屬社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)與智慧化設(shè)備覆蓋情況調(diào)研

鄭州大學(xué)五附院直屬社區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)門診全覆蓋。在老齡化帶來的勞動力嚴(yán)重匱乏，我們發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)是鏈接老年人與機(jī)構(gòu)、社區(qū)的主要手段，三甲醫(yī)院強(qiáng)大的醫(yī)療資源通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)勢高效輻射家庭，既兼顧了老年人居家的親情需要，又保障了醫(yī)療安全，顛覆了傳統(tǒng)被動養(yǎng)老格局，實現(xiàn)“主動式居家養(yǎng)老”，讓養(yǎng)老“有親情有保障”。因此，2020年2月，在疫情防控的特殊時期，我們在直屬社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)門診的基礎(chǔ)上，選擇以上中人群最多的福華街社區(qū)進(jìn)行了智慧化設(shè)備走進(jìn)家庭試點，進(jìn)行了4個家庭的探索與實踐，通過近2個月的實踐運(yùn)行結(jié)果看，達(dá)到了社會、老人、家庭三滿意。

（四）“主動式居家養(yǎng)老”實踐內(nèi)涵

1.試點選擇人群：通過社區(qū)家庭醫(yī)生建檔訪談結(jié)果，選擇健康狀況存在多發(fā)病慢性病、子女不在身邊、個人有意愿需求的老人。

2.“主動式居家養(yǎng)老”運(yùn)行方略：依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支撐、智能化設(shè)備與醫(yī)康養(yǎng)專業(yè)技術(shù)及照護(hù)服務(wù)，形成一個連續(xù)閉環(huán)模式。

（1）連續(xù)性動態(tài)的醫(yī)療監(jiān)測與健康服務(wù)模式 （如圖1）

一是運(yùn)用智能化設(shè)備與動態(tài)監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測技術(shù)，適時獲取居家老人活動與健康狀況，例如監(jiān)測心電圖、動態(tài)血壓、呼吸、睡眠、情緒、血糖、尿酸等狀況與健康指標(biāo)情況，當(dāng)老年人發(fā)生不適時，從社區(qū)及家庭醫(yī)生手機(jī)終端及時獲取信息，給予快速有效的緊急治療。

二是借助與鄭州大學(xué)五附院互聯(lián)網(wǎng)門診網(wǎng)絡(luò)平臺實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，社區(qū)技術(shù)不足時，快速實現(xiàn)轉(zhuǎn)診。當(dāng)老人疾病轉(zhuǎn)歸后，利用大數(shù)據(jù)共享平臺讓老人回歸到社區(qū)與家庭，按需提供服務(wù)。

三是健康指導(dǎo)、干預(yù)與預(yù)防，面對75%以上慢性病多發(fā)病并存的老年人，達(dá)到治病與預(yù)防相結(jié)合，提高居家老年人健康水平為目的，通過“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)模式運(yùn)作，使居家養(yǎng)老端口前移，醫(yī)護(hù)人員與照護(hù)人員能夠動態(tài)發(fā)現(xiàn)居家老年人各種不利因素，及時健康指導(dǎo)、健康生活干預(yù)與提供服務(wù)，通過預(yù)防為主影響預(yù)后，并減輕老人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時避免或延遲疾病嚴(yán)重后果的出現(xiàn)。

（2）有效整合資源創(chuàng)造智慧化大社區(qū)環(huán)境

“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)模式中（如圖2），需要健全醫(yī)療康復(fù)護(hù)理專業(yè)人才系統(tǒng)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、終端用戶系統(tǒng)、服務(wù)系統(tǒng)、風(fēng)險防控及監(jiān)督評價系統(tǒng)，我們通過鄭州大學(xué)五附院強(qiáng)大的醫(yī)療康復(fù)護(hù)理技術(shù)品牌支撐，整合第三方“互聯(lián)網(wǎng) +”硬件部分，通過可穿戴設(shè)備、醫(yī)療和遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控等智能信息化手段形成的網(wǎng)絡(luò)（例如遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)攝像頭、智能手表、遠(yuǎn)程血壓計、遠(yuǎn)程血糖儀和遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)等）;整合第三方養(yǎng)老服務(wù)資源;結(jié)合家庭資源;通過互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)造智慧化社區(qū)養(yǎng)老環(huán)境，將家庭、社區(qū)、醫(yī)院互聯(lián)共通，通過動態(tài)監(jiān)測、家庭可視化互聯(lián)、手機(jī)APP、微信、撥打熱線等方式，實現(xiàn)網(wǎng)上咨詢、遠(yuǎn)程會診、網(wǎng)上響應(yīng)生活照料（送照護(hù)上門）、網(wǎng)上購藥（送藥上門）等醫(yī)康護(hù)養(yǎng)及增值與升級服務(wù)，讓老人足不出戶就能享受互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)帶來的便捷服務(wù);同時還能個性化的根據(jù)老人情況提供預(yù)防疾病與健康生活常識，保障居家安全。

（3）“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)中精神慰藉與健康管理作用

鄭州大學(xué)五附院直屬社區(qū)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)與建立健全社區(qū)老年人健康管理檔案的過程中，通過數(shù)據(jù)平臺，我們發(fā)現(xiàn)，部分居家老年人存在無聊、焦慮、抑郁等精神匱乏與空虛狀態(tài)，經(jīng)過訪談分析發(fā)現(xiàn)主要與老年人生活機(jī)能下降、社會活動減少、自我價值與存在感降低有關(guān)。社區(qū)對上承接政府職能的轉(zhuǎn)移和延伸，對下實際深入到社區(qū)居民的日常生活之中，發(fā)揮著政府和民眾之間的紐帶作用，是養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重要平臺，能夠有效地將人性化的家庭養(yǎng)老和專業(yè)化的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老進(jìn)行完美結(jié)合，使老年人能夠在其并不陌生的環(huán)境中享受到多樣化的養(yǎng)老服務(wù)，充分發(fā)揮社區(qū)特殊的資源載體優(yōu)勢以及老年人對家庭醫(yī)師的健康依賴，整合社會多項資源，線上線下通過組織參與個人與集體文化與健康活動（如老年人社區(qū)健康手操、八段錦、頸椎操、腰椎運(yùn)動），提升老年人的精神與身體健康，引領(lǐng)健康生活方式。特別是對子女不在身邊的獨(dú)居老人，我們通過動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)老年人在家庭中的情況，特別是在夜間最容易出現(xiàn)病情變化的時刻尤為重要;在特殊時期，2020年疫情防控的關(guān)鍵時期，我們通過“主動式居家養(yǎng)老”居家系統(tǒng)動態(tài)管理與溝通教育，有效緩解了居家老年人的精神焦慮、壓抑以及因病痛苦情況;各類相關(guān)報道屢見。

（4）“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)對相關(guān)人才培養(yǎng)促進(jìn)作用

“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)模式的推廣與應(yīng)用，伴隨著服務(wù)團(tuán)隊建設(shè)和人力資源配置的改革，建立多元化專業(yè)背景的綜合服務(wù)團(tuán)隊，借鑒國外成熟的養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗大多是由醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、社工以及其他輔助人員共同組成跨學(xué)科的服務(wù)團(tuán)隊，為老年人制定個性化的照護(hù)方案，實現(xiàn)在智能化呼叫平臺下，按需提供服務(wù)，實踐過程中培養(yǎng)一批兼有老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、心理等各方面知識的綜合管理人才、專業(yè)執(zhí)行人才、靈性照護(hù)人才的素養(yǎng)與水平，“互聯(lián)網(wǎng)+”支撐下的“主動式居家養(yǎng)老”閉環(huán)服務(wù)將病前的疾病預(yù)防、病中的便捷就醫(yī)、病后的康復(fù)護(hù)理、居家的生活照護(hù)及隨訪有效結(jié)合，極大程度地提高了老年人的疾病生存率及生活滿意度，通過人才建設(shè)從而推動零散又片面的服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樾问蕉鄻?、?nèi)容豐富的系統(tǒng)科學(xué)的主動健康服務(wù)。

四、“主動式居家養(yǎng)老”實踐結(jié)論

“主動式居家養(yǎng)老”模式是在“9073”養(yǎng)老格局下，充分體現(xiàn)以家庭為核心、社區(qū)依托、專業(yè)化服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體、互聯(lián)網(wǎng)為支撐、智慧化技術(shù)為手段的主動健康養(yǎng)老模式，構(gòu)建和發(fā)展絕非一朝一夕就可以完成的，也不是單純依靠一個部門或者一家機(jī)構(gòu)的力量就可以完成的，需要全社會的支持和投入，老年人及家庭的廣泛接納與參與，并做好部署規(guī)劃，順應(yīng)當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”和養(yǎng)老模式的發(fā)展潮流，科學(xué)應(yīng)對健康養(yǎng)老服務(wù)挑戰(zhàn)，改善老年人養(yǎng)老現(xiàn)狀，提高其生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療費(fèi)用支出……在實際實踐和運(yùn)行過程中，必將出現(xiàn)一些問題和挑戰(zhàn)，但我們的實踐顯示，總體來講機(jī)遇遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于挑戰(zhàn);試點社區(qū)住戶滿意度大幅度提升，老年人積極參與智慧化主動居家養(yǎng)老的熱情普遍提升，入戶調(diào)查結(jié)果顯示，“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)模式得到了廣大老年人的積極響應(yīng)，也得到社會各界的廣泛支持，今日頭條、企鵝號、搜狐號、網(wǎng)易號、一點資訊、趣頭條、大河健康網(wǎng)7家新媒體平臺推送報道了《助力抗疫，鄭大五附院“智慧化社區(qū)養(yǎng)老新模式”火了》，智慧服務(wù)終端試點在社區(qū)老年人及家庭的要求下，下一步將在鄭州大學(xué)五附院直屬逐步全面鋪開。從社會反響、老年及家庭滿意度、機(jī)構(gòu)服務(wù)載體等各方面結(jié)果看，鄭州大學(xué)五附院“主動式居家養(yǎng)老”的原創(chuàng)模式是符合時代潮流與老人需要的模式，有效應(yīng)對“9073”養(yǎng)老格局下90%居家老人的養(yǎng)老困境，是一個值得借鑒與推廣的模式。

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科技部重點專項課題項目

《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式與規(guī)范的應(yīng)用示范》（項目編號：2020YFC2006100）