河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

于桂芳 蘇春芝 于 夢(mèng) 柴 娟 陳 碩 孟憲鑫 張金麗 周 順 王瑞超(石家莊 050011)

提要 目的：研究軟肝利膽方對(duì)肝硬化型膽結(jié)石的臨床療效。方法：將80例肝硬化型膽結(jié)石患者分為治療組41例和對(duì)照組39例。2組均予常規(guī)治療，治療組聯(lián)合軟肝利膽方，對(duì)照組聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療，療程均為6個(gè)月。觀察2組患者治療前后的彩超、中醫(yī)證候積分、肝功能、血脂、肝臟彈性測(cè)定等指標(biāo)。結(jié)果:(1)治療組總有效率為85.37%，高于對(duì)照組的66.67%(P<0.05)；(2)2組患者治療后的中醫(yī)證候積分、肝功能、血脂、肝臟彈性測(cè)定4項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比均有明顯改善(P<0.05)，且4項(xiàng)指標(biāo)改善情況治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：軟肝利膽方對(duì)肝硬化型膽結(jié)石患者療效顯著，能改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

肝硬化是一種慢性進(jìn)行性肝病，肝臟受各種有害因素作用后，引起廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，繼而出現(xiàn)肝纖維化，形成假小葉。代償期無(wú)明顯癥狀，失代償期以門(mén)靜脈高壓和肝功能減退為特征。在我國(guó)及多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，肝硬化仍然是引起死亡的重要原因。[1]膽結(jié)石是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，是臨床的常見(jiàn)病、難治病。隨著人口老齡化和生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率還在逐年上升。[2]膽結(jié)石與代謝、膽道感染、膽汁pH低等密切相關(guān)，而肝臟作為產(chǎn)生膽汁的器官，肝硬化被認(rèn)為是膽結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)因素。[3]在橫斷面、縱向等B超相關(guān)研究表明了肝硬化患者膽結(jié)石的發(fā)病率較高。最早尸檢研究，肝硬化患者膽結(jié)石為非肝硬化人群的 1.2～5倍。[4]肝硬化合并膽結(jié)石的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，而中醫(yī)有較好療效。蘇春芝教授總結(jié)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合多年臨床實(shí)踐，以“軟肝散結(jié)，利膽化石”為大法，自擬軟肝利膽方，在臨床上療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年10月本院診斷為肝硬化型膽結(jié)石患者80例，隨機(jī)分為治療組41例和對(duì)照組39例。治療組男16例、女25例，年齡35～60歲，平均年齡(44.6±11.5)歲；對(duì)照組男13 例、女26 例，年齡37～65 歲，平均年齡(48.9±12.9)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化診斷參考《肝硬化診治指南》。[5]膽結(jié)石診斷參考《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》[2]、《實(shí)用外科學(xué)(第4版)》。[6]⑴癥狀：右上腹疼痛、惡心嘔吐等癥狀。⑵體征：Murphy征陽(yáng)性，可有左上腹腫塊，壓痛等局部表現(xiàn)。⑶肝膽胰脾彩超顯示膽囊內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)，或肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。⑷彩超顯示欠佳者，進(jìn)一步行CT或磁共振膽管造影檢查。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在25～65歲；簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 乙肝病毒感染的患者；伴有肝癌的患者；伴有嚴(yán)重腹水的患者；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；不配合治療，未能規(guī)律服藥的患者。

2 治療方法

2組均予抗感染、保肝、利尿等常規(guī)治療。

2.1 對(duì)照組 予熊去氧膽酸膠囊(批準(zhǔn)文號(hào)H2015035；0.25 g×25粒)治療，10 mg/kg，每晚1次，頓服。

2.2 治療組 予軟肝利膽方，具體藥物組成:柴胡10 g，清半夏9 g，黃芩、黃連各12 g，當(dāng)歸、白芍、醋鱉甲、郁金、海金沙、金錢(qián)草、雞內(nèi)金各15 g，1劑/d, 水煎取汁400 mL, 分早晚2次溫服。療程均為6個(gè)月。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后彩超(膽結(jié)石直徑)、中醫(yī)證候積分、肝功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、白蛋白(ALB)]、血脂[總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)]、肝臟彈性測(cè)定(LSM)等指標(biāo)的變化，并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

3 療效觀察

3.1 中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則第一版)》[7]選取兩脅脹痛、大便秘結(jié)或稀溏、口苦口干、身倦乏力、惡心嘔吐5個(gè)癥狀，根據(jù)輕中重程度分別記為2、4、6分。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》[1]《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》[2]制訂。⑴痊愈：肝膽彩超顯示結(jié)石消失或基本消失；⑵顯效：結(jié)石直徑較前縮小大于0.5 cm；⑶有效：結(jié)石直徑較前縮小小于0.5 cm；⑷無(wú)效：結(jié)石直徑無(wú)明顯改善。

4 結(jié)果

4.1 2組患者治療前后療效結(jié)果情況 治療組和對(duì)照組總有效率分別為85.37%和66.67%，說(shuō)明治療組臨床療效高于對(duì)照組(P<0.05)，表明軟肝利膽方治療肝硬化型膽結(jié)石效果較好。詳見(jiàn)表1。

表12組患者臨床療效比較 (例)

4.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分情況比較 治療組和對(duì)照組治療后與治療前比較中醫(yī)證候積分均降低(P<0.05)，且治療組比對(duì)照組下降更為明顯(P<0.05)。表明軟肝利膽方、熊去氧膽酸膠囊均可緩解脅肋脹痛、口干口苦、大便秘結(jié)或稀溏等癥狀，且軟肝利膽方改善不適癥狀更為明顯。詳見(jiàn)表2。

表22組患者中醫(yī)證候積分變化情況 (分，

4.3 2組患者治療前后肝功能情況比較 與治療前相比，治療后2組ALT、AST、TBIL、GGT均有所降低，ALB均有所升高(P<0.05)；治療后2組比較，治療組肝功能改善情況比對(duì)照組改善更為明顯(P<0.05)。說(shuō)明軟肝利膽方改善肝功能效果優(yōu)于熊去氧膽酸膠囊。詳見(jiàn)表3。

4.4 2組患者治療前后血脂情況比較 2組患者治療前后CHOL、TG、LGL-C均有所降低，HDL-C均有所升高(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明軟肝利膽方、熊去氧膽酸膠囊均可以患者的血脂情況，且軟肝利膽方改善更為顯著。詳見(jiàn)表4。

表32組患者治療前后肝功能指標(biāo)情況

表42組患者治療前后血脂指標(biāo)比較

4.5 2組患者治療前后肝臟彈性測(cè)定情況比較 2組患者治療前后肝臟硬度均有所降低，差異具有顯著性(P<0.05)，且治療組肝臟硬度降低幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，表明軟肝利膽方、熊去氧膽酸膠囊均可以降低患者肝臟硬度，軟肝利膽方療效更為顯著。詳見(jiàn)表5。

表5治療前后彈性測(cè)定情況

5 討論

肝硬化是臨床上常見(jiàn)的慢性消化系統(tǒng)疾病之一，由于其早期癥狀不明顯，加之肝臟本身結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，目前西醫(yī)臨床上對(duì)肝硬化尚無(wú)有效的治療措施。所以普遍認(rèn)為肝硬化是無(wú)法逆轉(zhuǎn)的。膽結(jié)石是臨床的常見(jiàn)病亦是難治病，由于膽道環(huán)境遭到破壞，不僅增加患者疼痛感，而且易復(fù)發(fā), 嚴(yán)重影響患者的正常生活。[8]膽結(jié)石過(guò)去多采用手術(shù)切除的方法，但對(duì)于那些無(wú)意手術(shù)、高齡患者、泥沙樣結(jié)石以及因基礎(chǔ)病而不能手術(shù)的患者，越來(lái)越多的開(kāi)始尋求中醫(yī)治療。

肝硬化可歸屬于中醫(yī)“癥瘕”“積聚”的范疇，膽結(jié)石屬“脅痛”“膽脹”等的范疇?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“凡十一臟，取決于膽。”《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉?！庇纱丝梢?jiàn)膽在人體中的重要作用?！额惤?jīng)》曰：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽相濟(jì)，勇敢乃成?！备挝挥谟颐{，膽附于肝葉之間，而且肝膽互為表里，生理功能也息息相關(guān)。于慶生[9]教授認(rèn)為膽結(jié)石應(yīng)從肝論治。膽結(jié)石的生成，責(zé)之于肝膽，肝失疏泄, 導(dǎo)致膽汁分泌、排泄不暢, 而膽汁排泄障礙，又進(jìn)一步引起肝之疏泄異常，導(dǎo)致肝硬化病情加重。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，膽之中清升降失調(diào)，膽汁淤積，聚而成石，氣滯日久，津液輸布失常，化熱生濕，濕熱久蘊(yùn)，煎熬膽汁，形成結(jié)石。因此我們治療膽結(jié)石以疏肝利膽為治療大法。方中柴胡主入肝膽，透散少陽(yáng)半表之邪，又能疏暢經(jīng)氣之郁滯；黃芩清瀉少陽(yáng)半里之熱，一散一清，使邪熱外透內(nèi)清。臨床藥理研究柴胡、黃芩藥對(duì)具有抗感染、保肝利膽等作用，相互配伍可以增加有效成分的溶出，提高臨床療效。[10]黃連清熱燥濕，善清中焦?jié)駸?，半夏消痞散結(jié)，和胃降逆，有助于緩解胃脘痞悶不舒。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，二味相合，使養(yǎng)血斂陰不致于血滯，行血活血又不致于傷陰?，F(xiàn)代藥理研究當(dāng)歸能降低轉(zhuǎn)氨酶，同時(shí)能夠保護(hù)ATP酶活性。[11]白芍的有效成分為白芍總苷，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、保肝的作用。[12]醋鱉甲軟肝散結(jié)，現(xiàn)代藥理研究顯示鱉甲浸出液可以抑制癌細(xì)胞，提高肌體免疫力，而且對(duì)肝纖維化具有保護(hù)作用，[13]與當(dāng)歸配伍，一散一斂，共奏活血化瘀、軟堅(jiān)消積之功。金錢(qián)草、海金沙清熱通淋排石、消炎止痛，郁金活血止痛、行氣解郁，暢達(dá)郁滯之肝氣。現(xiàn)代研究認(rèn)為：金錢(qián)草醇提物具有促進(jìn)膽汁分泌，同時(shí)還能降低膽固醇，調(diào)整脂質(zhì)代謝，[14]海金沙中的黃酮類及三萜類化合物具有利膽、 抗菌、防治結(jié)石作用，[15]雞內(nèi)金消食化積，化堅(jiān)消石，與海金沙、金錢(qián)草配伍具有消石排石的作用。

本研究顯示，治療組總有效率(85.37%)明顯高于對(duì)照組(66.67%)，P<0.05；2組患者治療后的中醫(yī)證候積分、肝功能、血脂、肝臟彈性測(cè)定都有明顯改善(P<0.05)，且治療組改善幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。表明軟肝利膽方治療肝硬化型膽結(jié)石療效確切，能夠改善患者臨床癥狀、肝功能、血脂、肝臟彈性測(cè)定，但是本方在改善肝功能、血脂、肝臟彈性測(cè)定的作用機(jī)制及原理目前仍不明確，需要進(jìn)一步探討研究。