海南省中醫(yī)院骨傷科

張志偉 陳慧華 李 利 吳多藝 黃茲諭 葉寶飛 甘發(fā)榮 張 巖 胡萬鈞 (?？?570203)

提要 目的：研究聯(lián)合療法(補(bǔ)腎壯筋湯、腰椎小關(guān)節(jié)松解)用于脊神經(jīng)后支源性下腰痛臨床治療的效果。方法：2017年1月至2019年1月期間，采用隨機(jī)分組的方法對168例下腰痛患者分為中藥組(給予補(bǔ)腎壯筋湯)、松解組(采用腰椎小關(guān)節(jié)松解治療)及聯(lián)合組(給予補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解治療)，每組56例。比較3組患者治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(JOY)評分、治療前后睡眠質(zhì)量及臨床療效。 結(jié)果：3組患者治療前后VAS評分和JOY評分的比較，3組患者治療后VAS評分、JOY評分差異有顯著性(P<0.05)，聯(lián)合組治療后的VAS評分及JOY評分顯著低于中藥組和松解組，3組患者隨著時間遷移，兩項(xiàng)評分均顯著下降；聯(lián)合組患者睡眠改善顯著優(yōu)于中藥組和松解組；聯(lián)合組患者臨床療效顯著優(yōu)于中藥組和松解組。結(jié)論：單獨(dú)使用補(bǔ)腎壯筋湯、腰椎小關(guān)節(jié)松解手術(shù)的治療方式，對脊神經(jīng)后支源性下腰痛有一定的療效，但聯(lián)合2種方法治療的效果相對更佳。

隨著人口老齡化的加快和工作壓力的加大，下腰痛越來越成為一種常見病，其典型癥狀為腰骶部、臀部和骶髂部的疼痛，嚴(yán)重影響患者的正常生活。[1]在對其發(fā)病機(jī)理的不斷研究中發(fā)現(xiàn)[2]，下腰痛的主要傳入中樞通路是脊神經(jīng)后支，而引起脊神經(jīng)后支源性下腰痛的常見發(fā)病原因?yàn)檠敌￡P(guān)節(jié)的退行性變化，因此又稱其為小關(guān)節(jié)源性下腰痛。現(xiàn)常采用神經(jīng)阻滯、射頻、電針、冷凍等方法治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛，[3]但只是單純起到局部消炎的作用，療效不明顯，容易復(fù)發(fā)等情況。為取得更好的療效，改變小關(guān)節(jié)退行變化的病因，本研究采用補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛，其療效甚佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年1月至2019年1月間，對168例下腰痛患者進(jìn)行研究。所有患者均簽署治療和研究同意書(醫(yī)務(wù)部簽署醫(yī)學(xué)倫理證明)。

1.2 一般資料 將168例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分為中藥組、松解組及聯(lián)合組，每組56例患者。3組患者性別、椎旁壓痛、壓痛點(diǎn)主要位置、發(fā)病部位、年齡、病程指標(biāo)等差異均無顯著性(P>0.05)。詳見表1。

表13組患者基本情況 [n =56, 例(%)]

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腰痛，病程超過50 d，可伴臀部(或和大腿部)的疼痛，但痛感不超過膝關(guān)節(jié)以下部位，不完全按照神經(jīng)根分布區(qū)域擴(kuò)散；無下肢皮膚感覺、神經(jīng)反射以及肌力異常情況[4]；脊柱X線、CT、MRI檢查無明顯椎間盤突出、椎管狹窄等表現(xiàn)；主訴痛區(qū)上方脊椎節(jié)段(2個或3個)的橫突根部有明顯的壓痛點(diǎn)，深壓痛感向主訴痛區(qū)呈放射性分散。[5]

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 病程>60 d；因病初診，無相關(guān)治療史或手術(shù)史；[6]無神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受損癥狀；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明顯的腰椎退行性變化，同時伴發(fā)有腰椎退行性滑脫、腰椎小關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)；[7]病情可控，未喪失活動能力。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除系統(tǒng)性疾病(內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)系統(tǒng)等)而引發(fā)的腰痛；排除骨折、腰椎間盤突出、腫瘤、有神經(jīng)根癥狀(或節(jié)段性腰椎不穩(wěn))的患者；排除糖尿病或自身免疫性疾病患者；排除有腰椎結(jié)核的患者[8]；排除妊娠期和哺乳期婦女、藥物過敏。

1.6 治療方法 中藥組、松解組與聯(lián)合組分別采取不同治療方案，具體如下。

1.6.1 中藥組：采用補(bǔ)腎壯筋湯治療。取熟地黃、當(dāng)歸、杜仲、山茱萸、白芍、五加皮、牛膝各12 g，茯苓、青皮各9 g，諸藥混合熬制。[9]臨床加減：疼痛嚴(yán)重且夜間痛感增加者，加用全蝎10 g；若患者存在肝腎虧虛，則加桑寄生18 g，川續(xù)斷12 g，狗脊9 g；若患者腰部活動存在嚴(yán)重不順暢情況，則可以加郁金16 g，透骨草、伸筋草各12 g；若患者寒勝，則外加附子12 g。[10-11]根據(jù)患者病情，增減藥量，調(diào)整治療方法。水煎服的頻率保持為日1劑，分2次溫服，連續(xù)服藥14 d。治療期間部分患者會出現(xiàn)輕度腹瀉，若腹瀉嚴(yán)重，則需降低藥物劑量或停止用藥。如伴有其他不適，立即詢問醫(yī)生更改藥方。

1.6.2 松解組：采用腰椎小關(guān)節(jié)松解治療。患者保持俯臥位，醫(yī)師先通過觸摸定位骶角準(zhǔn)確位置(即骶管裂孔兩側(cè)隆起的骨性結(jié)節(jié)部位)，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)即兩骶角之間凹陷處。[12]結(jié)合C臂機(jī)定位疼痛部位周邊小關(guān)節(jié)點(diǎn)(2～4個腰椎)。常規(guī)鋪巾后，采用腰椎穿刺針逐個對腰椎小關(guān)節(jié)進(jìn)行松解，當(dāng)穿刺針到達(dá)小關(guān)節(jié)突后可以明顯感覺到阻礙，則進(jìn)行橫切縱剝操作。[13]松解完畢之后，可用5 mL規(guī)格的注射器進(jìn)行骶管部位的快速穿刺，當(dāng)穿刺針通過骶尾韌帶之后，可以感覺到明顯的落空感，再將注射器尾部改朝遠(yuǎn)端傾斜，與局部皮膚呈30°左右時，則繼續(xù)進(jìn)針適當(dāng)深度(1 cm左右)，此時適當(dāng)回抽，無任何液體且有負(fù)壓感，則表明穿刺治療成功，此時將利多卡因注射液5 mL+維生素B121 mL+生理鹽水5 mL混合液注入患者骶孔內(nèi)。[14]在患者首次就診時行第1次上述治療方法，1周后復(fù)診再行1次治療。

1.6.3 聯(lián)合組：聯(lián)合上述中藥組和松解組治療方法治療2周。

1.7 觀察內(nèi)容

1.7.1 基本情況：患者入院時采集基本情況和基本病情數(shù)據(jù)(姓名、性別、椎旁壓痛、壓痛點(diǎn)主要位置、發(fā)病部位、年齡、病程指標(biāo))。

1.7.2 觀察項(xiàng)目：治療前和治療后(14 d)分2次評估患者疼痛程度、腰椎功能、睡眠質(zhì)量、臨床療效。具體如下：(1)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價患者腰部疼痛狀況。(2)根據(jù)患者疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動9個維度，用Oswestry功能障礙指數(shù)(JOY)進(jìn)行量化評分[16]，評估疾病對患者生活的具體影響，得分越高表示障礙相對越嚴(yán)重。(3)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)對患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評分[17]，制作一張包含10個問題的問卷，累加得分越高表示睡眠障礙越嚴(yán)重。

1.7.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束后用《中華醫(yī)學(xué)會骨科分會脊柱外科組手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)》對患者治療效果進(jìn)行評定。[15]優(yōu)(疼痛感明顯消失，患者腰椎活動得到明顯恢復(fù))、良(患者疼痛感基本消失，腰椎活動部分恢復(fù)正常)、可(疼痛感部分緩解，腰椎活動可部分恢復(fù)，但不能堅(jiān)持原有工作，活動受限亦比較明顯)、差(治療措施完全無效，患者癥狀不減反或加重)。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0建立數(shù)據(jù)庫并分析，3組計(jì)數(shù)資料(基本情況構(gòu)成)的比較使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩兩之間的比較用卡方切割。計(jì)量資料(VAS、JOY、PSQI評分)用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)描述，3組比較用F檢驗(yàn)，而后SNK-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，組內(nèi)比較(治療前和治療后)用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后VAS評分和JOY評分的比較 3組組內(nèi)治療前后VAS、JOY評分比較，差異有顯著性(P<0.05)，3組患者隨著時間遷移，VAS評分和JOY評分顯著下降；治療后聯(lián)合組VAS評分和JOY評分顯著低于中藥組和松解組(P<0.05)，而中藥組VAS、JOY評分與松解組比較差異不大(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組患者治療前后VAS評分和JOY評分的比較 (分，n=56)

2.2 3組患者治療前后PSQI睡眠效果的比較 治療后3組患者睡眠質(zhì)量均較治療前有一定改善(P<0.05)。治療后聯(lián)合組患者睡眠質(zhì)量改善顯著優(yōu)于中藥組和松解組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表3。

表3 3組患者治療前后PSQI睡眠效果的比較 (分，n=56)

2.3 3組患者臨床療效的比較 3組患者治療后，聯(lián)合組臨床療效顯著優(yōu)于中藥組和松解組，中藥組與松解組比較差異無顯著性(P>0.05)。計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn)，不符合要求的計(jì)數(shù)資料使用Fisher確切概率法 。詳見表4。

表4 3組患者臨床療效的比較 [n=56，例(%)]

3 討論

脊神經(jīng)后支源性下腰痛又稱小關(guān)節(jié)源性下腰痛，主要是由腰椎小關(guān)節(jié)退行性改變引起。腰椎小關(guān)節(jié)疾病是臨床骨關(guān)節(jié)科常見疾病，小關(guān)節(jié)亦是典型的滑膜關(guān)節(jié)，主要由相鄰節(jié)段椎骨的上、下關(guān)節(jié)突及包繞在外的關(guān)節(jié)囊共同組成。臨床多表現(xiàn)為彌漫性牽涉痛、定位不準(zhǔn)確的腰痛。[16]脊神經(jīng)后支源性下腰痛占整個腰痛患者的15%～40%。有研究表明[12]：小關(guān)節(jié)引起下腰痛的原因是由于小關(guān)節(jié)滑膜面和關(guān)節(jié)囊內(nèi)有豐富的感覺和疼痛信息傳輸神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢主要來源于脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，因此受到刺激時能產(chǎn)生嚴(yán)重不適感。有臨床觀察發(fā)現(xiàn)，[17]使用藥物保守治療效果不明顯，疼痛的緩解只是暫時性的，長期疼痛帶來的不良感受不僅給患者精神上帶來很大的痛苦，而且對其肌體的正常運(yùn)動或正常生活造成了極大困擾。本研究采用補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛，效果明顯。

大量現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[18]均顯示，中藥中諸多藥材均有不同程度的擴(kuò)張血管、緩解炎癥、解除痙攣、降低免疫反應(yīng)等作用。本研究使用的補(bǔ)腎壯筋湯包含的有效組分較多，部分組分能使髓核出現(xiàn)明顯的脫水，因而具有較好的生理功能療效，主要體現(xiàn)在解除神經(jīng)根受壓、消除神經(jīng)根水腫、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)等方面，該藥效與西醫(yī)脫水類神經(jīng)藥物機(jī)理相似。[8]具體分析補(bǔ)腎壯筋湯藥效記載，首載于清朝錢秀昌所著的《傷科補(bǔ)要》，在骨傷內(nèi)治法上秉承溫補(bǔ)派代表薛己的用藥原則[19]，主張以治肝腎經(jīng)為主，用于補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨。補(bǔ)腎壯筋湯的君藥為熟地黃，補(bǔ)益肝腎、填精益髓的作用尤為明顯。同時，可以配合使用佐藥為補(bǔ)血活血的當(dāng)歸、強(qiáng)筋健骨的杜仲、柔肝止痛的白芍、化痰祛濕的茯苓、行氣疏肝的青皮；使藥為補(bǔ)肝強(qiáng)筋、活血通經(jīng)的牛膝。[4-6]此方有抗炎、促進(jìn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白2的表達(dá)、調(diào)節(jié)NO、SOD、MDA、BGP、CT、PTH、HOP含量的作用。[20]小關(guān)節(jié)松解是在完全無菌的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，松解過程對其相鄰的脊神經(jīng)后支有損毀作用，改善局部血液循環(huán)，有利于炎癥的吸收和消散。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者治療前后VAS評分和JOY評分的比較，3組患者治療后VAS評分、JOY評分差異顯著(P<0.05)，聯(lián)合組VAS評分及JOY評分顯著低于中藥組和松解組。不同時點(diǎn)比較，3組患者隨著時間遷移，2項(xiàng)評分顯著下降。3組患者治療前后睡眠質(zhì)量的比較，聯(lián)合組患者睡眠質(zhì)量改善顯著優(yōu)于中藥組和松解組。3組患者臨床療效的比較，聯(lián)合組患者臨床療效顯著優(yōu)于中藥組和松解組。說明，在用補(bǔ)腎壯筋湯治療該病的基礎(chǔ)上，加用小關(guān)節(jié)松解治療對患者的臨床療效確切，應(yīng)用價值較高。

研究還發(fā)現(xiàn)，3組患者治療前后睡眠質(zhì)量和臨床療效的比較，3組患者治療后睡眠質(zhì)量、臨床療效差異顯著，聯(lián)合組患者睡眠質(zhì)量顯著優(yōu)于中藥組和松解組，聯(lián)合組患者臨床療效顯著優(yōu)于中藥組和松解組。結(jié)果說明，在用補(bǔ)腎壯筋湯治療該病的基礎(chǔ)上，加用腰椎小關(guān)節(jié)松解治療對患者的睡眠質(zhì)量亦有顯著的改善作用，治療前患者的疼痛影響其睡眠，治療后大大減輕患者的疼痛，同時有助于睡眠質(zhì)量的提高。本研究采用補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛，補(bǔ)腎壯筋湯可補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，亦可祛風(fēng)濕，治療時標(biāo)本兼顧，療效顯著。[21]小關(guān)節(jié)松解術(shù)能夠松解椎間孔部分棘韌帶及肌肉組織，減輕相鄰神經(jīng)根及脊神經(jīng)后支受壓。二者的聯(lián)合治療緩解脊神經(jīng)質(zhì)源性下腰痛患者的疼痛癥狀，改善腰椎功能，促進(jìn)脊柱內(nèi)生物力學(xué)平衡的恢復(fù)。

綜上所述，對于脊神經(jīng)后支源性下腰痛患者，采用補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解是一種有效的治療方法，本研究初步闡述了補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛的療效優(yōu)勢，但尚不能得知該聯(lián)合療法的優(yōu)勢是疊加效應(yīng)還是協(xié)同效應(yīng)，仍需后續(xù)研究加以驗(yàn)證。