唐山市中醫(yī)醫(yī)院

楊玉青 安致穩(wěn) 楊秀榮 王巧玲 陰雅男(唐山 063000)

提要 目的：研究分析疏肝活血通絡(luò)開竅法配合針刺治療前部缺血性視神經(jīng)病變(ION)的臨床療效。方法：符合前部ION的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者72例(72眼)，按隨機(jī)法分為對(duì)照組和治療組，2組在原發(fā)基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用地塞米松注射液、阿托品注射液球后注射，派立明滴眼液點(diǎn)眼，復(fù)方樟柳堿注射液2 mL顳側(cè)淺動(dòng)脈旁皮下注射，口服煙酸、甲鈷胺片等西醫(yī)綜合治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用疏肝解郁通絡(luò)開竅中藥內(nèi)服配合針刺治療。中藥基本方:柴胡、白芍各10 g，當(dāng)歸9 g，茯苓、白術(shù)各10 g，薄荷6 g，佛手、郁金、桃仁、紅花、川芎各10 g，地龍12 g，石菖蒲10 g，甘草6 g；針刺患側(cè)精明、攢竹、球后、魚腰、太陽、陽白、百會(huì)、四神聰、神庭、合谷(雙)、太沖(雙)、三陰交(雙)、光明(雙)、足三里(雙)、陽陵泉(雙)。結(jié)果：治療組總有效率90.48%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異具有顯著性(P<0.05)；2組治療后視力均較治療前提升(P<0.05)，且治療組視力優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，2組60°視野缺損范圍縮小程度均較治療前提高(P<0.05)，且治療組視野缺損范圍縮小明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后視盤平均纖維層厚度(RNFLT)均較治療前變薄(P<0.05)，而治療組RNFLT變薄程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：疏肝活血通絡(luò)開竅藥針結(jié)合能明顯提高前部ION患者視力，促進(jìn)視盤水腫、出血的吸收，改善并擴(kuò)大視野，降低RNFLT，有效治療前部ION。

缺血性視神經(jīng)病變(ION)是指視神經(jīng)前端小血管的循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部缺血、缺氧，從而出現(xiàn)視力下降、視盤水腫和視野缺損的眼病。本病多發(fā)生于中年，起病較急，發(fā)展迅速，可在數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)雙眼先后發(fā)病，表現(xiàn)為一眼ION發(fā)作，視神經(jīng)乳頭水腫，而另一眼則表現(xiàn)為神經(jīng)視神經(jīng)萎縮，視乳頭蒼白。隨著社會(huì)人群的老齡化,近年來本病患病率有增高趨勢(shì)。本病臨床常分為動(dòng)脈炎性與非動(dòng)脈炎性，但動(dòng)脈炎性ION在我國(guó)極為少見，故筆者在此對(duì)動(dòng)脈炎性ION不做研究贅述。我科應(yīng)用舒肝活血通絡(luò)開竅方藥內(nèi)服聯(lián)合針刺治療前部ION，療效較好，現(xiàn)予報(bào)道。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 病例均來自河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院眼科及針灸科2019年1月至2020年3月期間門診治療的ION患者。納入符合前部ION診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共72例(72眼)。按隨機(jī)法分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組30眼、治療組42眼。對(duì)照組男16例，女14例；年齡平均(63.45±6.58)歲；發(fā)病時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)28 d，平均發(fā)病(9.54+4.27)d。治療組男22例，女20例；年齡平均(63.26±6.68)歲；發(fā)病時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)29 d，平均發(fā)病(9.66±4.37)d。2組一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)劉家琦主編的《實(shí)用眼科學(xué)》[1]及彭清華主編的《眼底病特色?？茖?shí)用手冊(cè)》[2]擬定前部ION診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴急性發(fā)病，為無痛性非進(jìn)行性視力減退。部分患者發(fā)病前可有一過性視物模糊或黑朦。⑵病患多表現(xiàn)為瞳孔對(duì)光反射存在，也可有瞳孔存在相對(duì)性瞳孔傳入障礙(RAPD)。⑶眼底檢查表現(xiàn)為視盤局限性灰白水腫，邊界不清，視盤周圍可有線形出血。⑷視野檢查出現(xiàn)與生理盲點(diǎn)相連的象限性視野缺損，但不以正中線或水平線為界。⑸熒光素眼底血管造影顯示為與視野缺損相應(yīng)部位的視盤深層毛細(xì)血管不顯影，視盤及附近毛細(xì)血管有熒光素滲漏。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合彭清華主編的《中醫(yī)眼科學(xué)》[3]中“目系暴盲”中的肝郁氣滯證，癥見：視力驟降，眼部檢查同西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有平素情志抑郁，喜嘆息，胸脅部疼痛，頭暈耳鳴，或見口苦口干，舌紅、苔薄，脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；眼部屈光介質(zhì)基本清晰，基本不妨礙眼底觀察及檢查者；嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，未自行中間停止治療者。本方案已經(jīng)簽署患者知情同意書，并已經(jīng)通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁，或伴隨青光眼、葡萄膜炎和其他比較嚴(yán)重的眼底疾病者；不按規(guī)定配合檢查及治療，或者有認(rèn)知障礙，不能配合檢查及治療的患者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病，不能堅(jiān)持臨床治療者，或研究者認(rèn)為不適合納入患者。

2 治療方法

2組均對(duì)患者原發(fā)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對(duì)癥治療。

2.1 對(duì)照組 視盤水腫嚴(yán)重者給予地塞米松注射液5 mg+阿托品注射液1 mL，球后注射，每日或隔日1次，連續(xù)注射3到5次；派立明滴眼液(布林佐胺滴眼液)點(diǎn)患眼，1次1滴，每日3次；復(fù)方樟柳堿注射液2 mL，顳側(cè)淺動(dòng)脈旁皮下注射，每日1次；煙酸1片，口服，1日3次；甲鈷胺片0.5 mg口服，1日3次。

2.2 治療組 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予疏肝活血通絡(luò)開竅法之中藥及針刺治療。⑴中藥基本方:柴胡、白芍各10 g，當(dāng)歸9 g，茯苓、白術(shù)各10 g，薄荷6 g，佛手、郁金、桃仁、紅花、川芎各10 g，地龍 12 g，石菖蒲10 g，甘草6 g。臨床根據(jù)病情變化適當(dāng)加減，每日1劑，水煎分2次口服。⑵針刺治療：取患側(cè)精明、攢竹、球后、魚腰、太陽、陽白、百會(huì)、四神聰、神庭、合谷(雙)、太沖(雙)、三陰交(雙)、光明(雙)、足三里(雙)，陽陵泉(雙)。手法：眼周穴位不提插，不捻轉(zhuǎn)，以防出現(xiàn)球后出血及毫針碰觸眼球等不良事件。其余穴位，行平補(bǔ)平瀉之法。每次留針30 min,1日1次。 14 d為1個(gè)療程。休息2 d，進(jìn)行下1個(gè)療程。2組共觀察2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 觀察指標(biāo) 對(duì)比2組臨床療效，觀察患者治療前后的視力，視盤水腫，視盤及其周邊網(wǎng)膜出血，60°視野(檢查儀器：重慶康華APS-600B)，視盤平均纖維層厚度(RNFLT)(使用儀器：德國(guó)海德堡OCT SPECTTALIS)。

4 結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制訂。治愈：治療后視力恢復(fù)到發(fā)病前的水平或恢復(fù)到0.8以上；視野缺損范圍明顯縮小(﹥70%)，中心黯點(diǎn)消失；視盤的水腫完全消退，色淡紅，盤周出血完全吸收。顯效：視力至少提高4行及以上，視野缺損范圍需縮小到40%～70%；眼底視盤的水腫可見大部分消退，顏色略淡，盤周出血見大部分被吸收。有效：視力提高到1至3行，視野缺損范圍縮小至15%～40%，可留有中心黯點(diǎn)或者向心性視野的縮小；視盤的水腫、出血一部分的吸收。無效：視力無提高，視野以及眼底無改善，或視野缺損范圍縮小小于15%。

4.2 臨床療效比較

4.2.1 2組臨床療效情況：治療組臨床總體療效90.48%明顯優(yōu)于對(duì)照組的73.33%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者臨床療效情況比較 (眼)

4.2.2 2組治療前后視力情況：治療后，2組視力均有所上升，差異有顯著性(P<0.05)，且治療組視力上升優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表2。

表2 2組患者治療前后視力情況比較

4.2.3 2組治療前后視野缺損范圍比較：治療后，2組視野缺損范圍均有所降低，差異均有顯著性(P<0.05)，而治療組視野缺損范圍明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者治療前后視野缺損范圍比較

4.2.4 2組治療前后RNFLT情況：治療前2組患者的RNFLT比較，P>0.05，無差異。治療后2組患者的RNFLT均較治療前變薄，且治療組變薄程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有顯著性(P<0.05)。詳見表4。

表42組治療前后RNFLT比較 (μm)

5 討論

ION其病因復(fù)雜，高血壓、糖尿病、高脂血癥等可引起血管壁病變、血液黏稠度增高，導(dǎo)致局部血流不暢；血壓過低，導(dǎo)致視盤局部供血不足，眼壓過高，視盤小血管與眼壓失去平衡等密切相關(guān)。[5]眼局部因素可能與小視盤、小視杯、眼灌注壓降低等因素密切相關(guān)。

ION屬于中醫(yī)“目系暴盲”或“視瞻昏渺”范圍。本病發(fā)病部位為目系，肝脈是十二經(jīng)中本經(jīng)直接與目相連的唯一的一條經(jīng)脈，這決定了它是目與肝臟發(fā)生關(guān)系的物質(zhì)和結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。肝臟開竅于目?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝?！蹦繛楦闻K與外界相通的竅道。肝藏之精、氣、血、津液上輸至眼，從而維持其視覺功能正常?！秳⒑娱g傷寒六書》中有“目得血?jiǎng)t能視,其正是足厥陰肝經(jīng)所生也”,而《審視瑤函》也指出:“真血也,即肝中升運(yùn)滋目經(jīng)絡(luò)之血也。”肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝之疏泄功能正常，才可使氣血津液暢達(dá)，上養(yǎng)于目。《靈樞·脈度篇》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！睆?qiáng)調(diào)只有肝氣沖和調(diào)達(dá),氣血和暢,精氣血津液才可源源不斷上輸至目,眼才能夠辨色視物。情志抑郁，肝氣郁結(jié)，肝臟疏泄功能失調(diào)，則臟腑精、氣、血、津液不能上榮于目，而見視物模糊；肝郁氣滯，不通則痛，可見肝經(jīng)循行部位胸脅脹痛；“木郁達(dá)之”，為使肝氣暫時(shí)得以舒展，故喜嘆息。肝郁則血行運(yùn)行遲緩，重者則見血瘀，脈絡(luò)氣血驟然受阻，目竅閉塞，則突然出現(xiàn)視物模糊，視乳頭色淡，肝郁氣滯血瘀，血溢脈外而見視盤周圍少量線狀出血， “血不利則為水”可致視乳頭水腫。《證治準(zhǔn)繩》曰：“(目)內(nèi)有大絡(luò)六，中絡(luò)八，外有旁支細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)，皆懸貫于腦下，達(dá)臟腑，通氣血?！?與目相關(guān)的絡(luò)脈纖細(xì)且分支較多，氣血運(yùn)行緩慢，邪易客于絡(luò)脈，一遇誘因，目中玄府絡(luò)脈就可發(fā)生閉塞，終致目竅脈絡(luò)不通。血瘀目竅絡(luò)脈，瘀血不去則新血不生而見缺血，最終產(chǎn)生視野特征性改變，即扇形視野缺損或象限性視野缺損，故治療上采用疏肝活血通絡(luò)開竅法治療本病。

治療上對(duì)照組應(yīng)用地塞米松注射液可減輕視神經(jīng)缺血引起的神經(jīng)水腫，從而緩解水腫對(duì)視神經(jīng)纖維的壓迫；阿托品注射液可擴(kuò)張眼局部血管，從而增加視神經(jīng)的血液灌注；派立明滴眼液可降低眼壓，從而改善視神經(jīng)供血，使眼球外血流更為容易的進(jìn)入視神經(jīng)及眼球內(nèi)；煙酸可擴(kuò)張血管，改善供血；復(fù)方樟柳堿注射液是擬膽堿類物質(zhì)，可緩解平滑肌的痙攣，通過顳淺動(dòng)脈旁部位調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，調(diào)整眼部血管活性物質(zhì)的水平及相互比值在正常范圍，從而調(diào)整眼部血管運(yùn)動(dòng)功能，緩解眼部血管痙攣，增加眼部血流量，從而改善眼組織供血；[6]甲鈷胺片可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。對(duì)照組治療ION有一定的療效，能在一定程度上能改善ION患者的視功能。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用疏肝活血、通絡(luò)開竅法，中藥柴胡為條達(dá)肝氣，疏肝解郁之要藥，佛手可助柴胡疏肝行氣，二者共用可使肝氣舒展得以恢復(fù)其條達(dá)之性；白芍養(yǎng)血柔肝以養(yǎng)肝體，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，兩者共用，可養(yǎng)肝體而和肝用，并使柴胡、佛手疏肝而不燥傷陰血；白術(shù)、茯苓、甘草健脾助運(yùn)化，“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”，柴胡、佛手與白術(shù)、茯苓、甘草相配，疏肝升陽而恢復(fù)脾之運(yùn)化，使脾健而不為木乘，且脾健可以使氣血生化有源；薄荷少量可以助柴胡、佛手疏肝理氣，并可透達(dá)肝經(jīng)郁熱；郁金辛開苦降，上可達(dá)頭之高巔，下可行于下焦，善于行氣解郁，而疏泄肝郁，又兼活血化瘀止痛之功，可宣暢目竅氣機(jī)，并可化目絡(luò)中的瘀血；桃仁活血祛瘀，紅花祛瘀通經(jīng)，桃、紅同用，可以活血祛瘀通調(diào)經(jīng)絡(luò)，川芎為“血分之氣藥”，可助桃仁、紅花活血化瘀；地龍可剔絡(luò)以化瘀，可以借蟲類的蠕動(dòng)及啖血之性，善于攻沖長(zhǎng)于走竄而起到通絡(luò)作用；[7]石菖蒲芳香疏達(dá)，善開目竅，可聰耳明目，目竅得開，氣血方能正常升降出入于目。諸藥合用，可使肝郁得解，氣機(jī)得暢，瘀血消除，絡(luò)通竅暢，目系得養(yǎng)。針刺選患側(cè)精明、攢竹、球后、魚腰、太陽、陽白，為眼周取穴，可條暢眼周氣血，促進(jìn)氣血流通；百會(huì)為“三陽五會(huì)”，足厥陰交匯之處，可醒腦開竅，條暢神機(jī)；四神聰為經(jīng)外奇穴，可清利頭目，鎮(zhèn)靜安神；神庭乃腦府前之庭堂，可醒腦清竅，退目翳，去目赤腫痛；合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，功為理氣止痛，清利頭目而開竅；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，功能疏肝理氣，平肝熄風(fēng)，去目赤腫痛，健脾和胃，取“面口合谷收”之意，合谷配太沖為“開四關(guān)”，開竅之效更為顯著；光明為足少陽膽經(jīng)穴位主治眩暈，目赤腫痛、視物昏朦等；三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會(huì)穴,既可補(bǔ)益肝腎又可疏肝解郁、健脾利濕、活血止血；足三里乃足陽明胃經(jīng)之合穴，可和胃降逆、健脾化痰、補(bǔ)益正氣、疏通經(jīng)絡(luò)；陽陵泉為足少陽膽經(jīng)下合穴，為筋會(huì)，可疏肝降火、和胃降逆，主治目疾。 諸穴合用,共同達(dá)到疏肝活血、通絡(luò)開竅之功效。

本研究結(jié)果表明，對(duì)照組及治療組在治療后視力、視盤水腫、視盤及周圍出血的吸收、60°視野缺損范圍及視神經(jīng)的平均纖維層厚度，與治療前對(duì)比均取得了一定的療效，但是治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，而且治療后的視力、60°視野缺損范圍及視神經(jīng)的平均纖維層厚度改善情況均明顯優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組。研究證明應(yīng)用疏肝活血通絡(luò)開竅方藥內(nèi)服配合針刺能較快促進(jìn)視神經(jīng)水腫、出血的吸收，明顯提升患者視力，改善和擴(kuò)大視野，可以更為有效的治療ION，并可減少患者應(yīng)用激素等西藥帶來的副作用，改善全身癥狀，且針?biāo)幗Y(jié)合可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相輔相成，相得益彰。