呂乾，趙澤雨，浦紹全，陳漢芬，齊欣，夏燊，徐永清

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院骨科，云南 昆明 650032)

隨著工業(yè)、交通的迅速發(fā)展，機械創(chuàng)傷、車禍傷導(dǎo)致四肢各部位軟組織缺損逐漸增加，但膝前皮膚軟組織缺損發(fā)生概率相比其他部位偏低，因此膝前軟組織缺損報道相對較少。臨床上處理起來也非常棘手、富有挑戰(zhàn)。小面積膝部皮膚缺損可選用無名血管螺旋槳皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、V-Y推進皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)[1]，但大面積缺損采用此方法較為困難。2017年11月至2019年6月，我科采用旋股外側(cè)動脈降支穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)膝前皮膚軟組織缺損11例，取得較理想的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11例，男8例，女3例；年齡23～56歲，平均(39.82±10.05)歲。摔傷3例，車禍傷3例，重物砸傷1例，熱燒傷4例。11例患者傷時膝前皮膚軟組織挫傷、熱燒傷較重，其中2例伴有髕骨骨折，3例伴有股骨髁部骨折，后期膝前皮膚軟組織壞死，壞死軟組織面積大小為6.0 cm×8.0 cm～9.0 cm×15.0 cm。

1.2 術(shù)前處理 其中5例骨折患者入院后3～4 d在全身麻醉下行髕骨、股骨髁部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后6～9 d膝前皮膚壞死，又在全身麻醉下進行徹底清創(chuàng)、VSD負壓吸引[2]術(shù)，術(shù)后5 d拆除VSD敷料，換藥2～3 d見創(chuàng)面肉芽組織新鮮再在全身麻醉下行旋股外側(cè)動脈降支穿支螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)。其余患者入院后1周左右發(fā)現(xiàn)膝前皮膚壞死，在全身麻醉下進行徹底清創(chuàng)、VSD負壓吸引術(shù)，術(shù)后5 d左右拆除VSD敷料，換藥2～3 d見創(chuàng)面肉芽組織新鮮，再在全身麻醉下行旋股外側(cè)動脈降支穿支螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)。

本組11例患者術(shù)前均進行CTA成像[3]與多普勒超聲聯(lián)合探出旋股外側(cè)動脈降支穿支點。術(shù)前設(shè)計股前外側(cè)皮瓣大小及圖形：以髂前上棘與髕骨外上緣連線為軸線，以旋股外側(cè)動脈降支穿支點為中心點設(shè)計皮瓣(穿支點在皮瓣的近、中段1/3交點處)大小，嚴格按照點、線、面、弧原則設(shè)計，設(shè)計皮瓣長度應(yīng)為屈膝后測量長度，否則術(shù)后屈膝時皮瓣長度不夠?qū)е孪リP(guān)節(jié)屈膝功能受限，皮瓣長寬應(yīng)比創(chuàng)面長寬多0.5～1.0 cm。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，取仰臥位，再次清創(chuàng)創(chuàng)面去除壞死、失活以及炎性肉芽組織，用過氧化氫溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，再用稀碘伏浸泡創(chuàng)面10 min后用生理鹽水沖洗干凈，生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面。在螺旋槳皮瓣設(shè)計線的前緣弧形切開皮膚、深筋膜層并暴露穿支血管，沿股直肌與股外側(cè)肌間隙或股外側(cè)肌肌內(nèi)分離血管蒂部直至旋股外側(cè)動脈降支主干，按術(shù)前設(shè)計皮瓣圖形切取完整皮瓣，皮瓣面積6.5 cm×11.0 cm～9.5 cm×20.0 cm，觀察皮瓣邊緣有新鮮出血點。旋轉(zhuǎn)180°皮瓣覆蓋創(chuàng)面，沖洗皮瓣供區(qū)切口，縫合皮瓣供區(qū)皮膚(不能直接縫合3例，植皮)及皮瓣覆蓋區(qū)(縫合膝前時應(yīng)屈膝位縫合)，留置2～3根引流條，疏松包扎縫合口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者絕對臥床1周，觀察皮瓣血供及縫合口是否被血痂、紗布壓迫，給予抗感染、抗凝、抗痙攣治療，并補充足夠平衡液，糾正電解質(zhì)紊亂及低血容量性低血壓，烤燈保溫。術(shù)后24 h后拔除引流條，術(shù)后14 d拆除皮瓣及皮瓣供區(qū)縫線。

2 結(jié) 果

本組11例旋股外側(cè)動脈降支穿支螺旋槳皮瓣完全存活，均未發(fā)現(xiàn)血管危象、皮膚青紫等情況，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，皮瓣色澤與周圍正常皮膚相近，質(zhì)地柔軟，外觀滿意。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較好。合并骨折患者臨床治愈，愈合時間6～10個月。

典型病例為一47歲女性患者，左膝前區(qū)熱燒傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療1周后皮膚壞死，轉(zhuǎn)入我院治療，診斷：左膝前皮膚壞死。我院Ⅰ期進行擴創(chuàng)、VSD負壓吸引術(shù)，術(shù)后5 d拆除VSD并換藥3 d，見創(chuàng)面肉芽組織新鮮，Ⅱ期進行旋股外側(cè)動脈降支穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)前旋股外側(cè)動脈降支穿支血管CTA檢查聯(lián)合術(shù)中多普勒超聲定位旋股外側(cè)動脈降支皮膚穿支，并在股直肌與股外側(cè)肌間隙的遠端找到主干，股外側(cè)肌肌內(nèi)分離穿支，切取旋股外側(cè)動脈降支穿支螺旋槳皮瓣8.0 cm×20.0 cm，血管蒂部長約3.0 cm，皮瓣旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)膝前創(chuàng)面，屈膝狀態(tài)下縫合皮膚。術(shù)后10個月復(fù)查，左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈、伸功能較為理想(見圖1～5)。

圖1 術(shù)前左膝前創(chuàng)面情況 圖2 術(shù)中暴露旋股外側(cè)動脈降支穿支血管 圖3 完整的旋股外側(cè)動脈降支穿支螺旋槳皮瓣

圖4 術(shù)中屈膝縫合皮瓣供區(qū)及膝前創(chuàng)面 圖5 術(shù)后10個月左膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲功能

3 討 論

關(guān)節(jié)處皮膚缺損的處理相對比較棘手，植皮能使創(chuàng)面治愈但是術(shù)后瘢痕攣縮嚴重影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)處皮膚延展性較好，在關(guān)節(jié)屈伸運動時皮膚伸、縮范圍較大，因此創(chuàng)面進行帶蒂皮瓣修復(fù)時因長度增長，使皮瓣遠端壞死概率增高[4]，導(dǎo)致手術(shù)失敗。游離皮瓣長、寬可隨意變化，局部壞死概率非常低，安全系數(shù)較高，但在血管供區(qū)的選擇及血管吻合時顯微技術(shù)要求較高，手術(shù)時間較長，因此是皮瓣手術(shù)中的備案。而帶有較長血管蒂穿支螺旋槳皮瓣，因其血管蒂部較長，皮瓣可上下移動范圍大幅增加，這樣既可保證皮瓣血供又能解決皮瓣面積大小問題。綜合考慮，帶有相對較長血管蒂穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)關(guān)節(jié)處的皮膚缺損較為理想。

1991年Hyakusoku[5]等日本學(xué)者最早提出“螺旋槳皮瓣”的概念，其特點是以皮下筋膜為蒂，兩端各有一皮瓣，旋轉(zhuǎn)90°覆蓋創(chuàng)面，因其形似螺旋槳，所以得名“螺旋槳皮瓣”。2001年柴益民等[6]報道了腓動脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，是一種典型的穿支螺旋槳皮瓣。之后國內(nèi)外相繼出現(xiàn)了各種血管穿支螺旋槳皮瓣的報道。在2009年第一屆東京螺旋槳皮瓣會議上，形成了螺旋槳皮瓣“東京共識”[7]。“東京共識”報道后引起了國內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注，并開始對螺旋槳皮瓣進行了廣泛而深入的研究。

膝前皮膚缺損較小可采取膝降動脈穿支螺旋槳皮瓣[8]、膝上外側(cè)動脈穿支螺旋槳皮瓣[9]等修復(fù)，因膝降動脈及膝上外側(cè)動脈穿支點均在股骨內(nèi)外髁部發(fā)出，位置較低，如果采用這兩種皮瓣修復(fù)膝前大面積缺損時，創(chuàng)面長度是皮瓣寬度，因此膝降動脈穿支螺旋槳皮瓣、膝上外側(cè)動脈穿支螺旋槳皮瓣只適合修復(fù)小面積皮膚缺損。旋股外側(cè)動脈降支穿支相對穩(wěn)定，穿支數(shù)量多[10]，蒂部可延伸性強，皮瓣面積可大可小，因此在膝前部的皮膚缺損修復(fù)中較為實用。

采用旋股外側(cè)動脈降支穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)膝前創(chuàng)面時應(yīng)注意以下幾點：(1)術(shù)前病例的選擇至關(guān)重要，如篩選失利將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，其中老年(大于60歲)并伴有長期吸煙者、糖尿病、動脈血栓、血管粥樣硬化、下肢靜脈曲張、局部放療病史等均是危險因素[11]；(2)術(shù)前用CTA[12]技術(shù)及超聲多普勒[13]血流探查儀聯(lián)合探知旋股外側(cè)動脈降支走行、其穿支進入皮膚的位置，加以標記，做好充分準備；(3)穿支位置盡量設(shè)計在皮瓣的1/4～1/3處，這樣穿支螺旋槳皮瓣大槳、小槳部的皮膚均能得到有效血供供應(yīng)，皮瓣的長寬要比實際創(chuàng)面的長寬多0.5～1.0 cm左右，降低皮瓣厚度導(dǎo)致部分面積流失；(4)術(shù)中保護股外側(cè)皮神經(jīng)不受破壞，避免術(shù)后大腿遠端外側(cè)皮膚感覺消失[14]；(5)皮瓣切取時避免損傷股四頭肌運動支神經(jīng)，避免伸膝力量減弱[15]；(6)血管蒂部是否裸化？裸化的目的是去除穿支周圍的筋膜組織，延長穿支的扭轉(zhuǎn)距離，避免螺旋槳皮瓣旋轉(zhuǎn)時出現(xiàn)血管蒂的卡壓或局部扭轉(zhuǎn)。許多文獻報道均建議穿支動、靜脈伴行緊密部位需進行裸化[16]，我科室在進行穿支螺旋槳皮瓣手術(shù)中全部裸化，只要術(shù)中罌粟堿濕化血管蒂部，操作細致，均無需擔(dān)心血管損傷；(7)解剖穿支血管時應(yīng)最大限度分離蒂部長度，這樣穿支螺旋槳皮瓣旋轉(zhuǎn)后血管蒂部扭曲度及張力[17]將大大降低，保證皮瓣存活率。

旋股外側(cè)動脈降支穿支螺旋槳皮瓣的術(shù)后處理事項：(1)術(shù)后進行三抗(抗感染、抗痙攣、抗凝)、補充血容量等治療及烤燈保溫，穿支螺旋槳皮瓣術(shù)后是否抗凝存在較大分歧，國內(nèi)大部分文獻提倡術(shù)后常規(guī)抗凝，而國外只有少數(shù)學(xué)者建議抗凝[18]，我科一般抗凝3 d(術(shù)后3 d是血栓形成的高峰期)；(2)包扎術(shù)區(qū)時應(yīng)疏松，開窗觀察皮瓣血供情況；(3)穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)膝前創(chuàng)面術(shù)后膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持屈膝45°～90°之間，1周后膝關(guān)節(jié)可開始進行屈、伸功能鍛煉，一定循序漸進，防止縫線脫落或皮瓣張力過大；(4)術(shù)后2周可扶拐下床活動(除骨折患者)。