羅冬梅　馬立萍　高緒霞　申學(xué)謙　熊緒臣　馬玉潔　祁緣

摘要：目的 ?分析社區(qū)老年高脂血癥患者降脂藥物處方情況，促進(jìn)老年患者降脂藥物合理應(yīng)用。方法 ?收集北京安貞醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2019年12月1～12日門(mén)診就診的老年患者處方各300張，分析不同社區(qū)不同種類(lèi)降脂藥物應(yīng)用情況、降脂藥物使用情況、聯(lián)合用藥情況。結(jié)果 ?4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1200份處方中258份為包含降脂藥物的處方，其中大屯社區(qū)、金盞社區(qū)、潞城社區(qū)、甘棠社區(qū)中含降脂的藥物處方分別有112例、66例、27例、53例。4家社區(qū)中應(yīng)用最多的降脂藥物均為他汀類(lèi)，其次為膽固醇吸收抑制劑，其余種類(lèi)的降脂藥應(yīng)用較少。降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用處方共13例，兩種他汀藥物聯(lián)合應(yīng)用3例，聯(lián)合應(yīng)用種類(lèi)共有5種，其中他汀類(lèi)與膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）的聯(lián)合應(yīng)用最多。不合理的降脂藥物與非降脂藥物聯(lián)合用藥情況中有1例辛伐他汀與紅霉素聯(lián)合應(yīng)用，5例辛伐他汀與氨氯地平聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)論 ?4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年患者降脂藥物總體應(yīng)用合理，存在少數(shù)潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合用藥處方，臨床需注意監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)。

關(guān)鍵詞：老年患者;高脂血癥;合理用藥

中圖分類(lèi)號(hào)：R19 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.041

文章編號(hào)：1006-1959（2020）18-0127-03

Analysis of Rational Application of Lipid-lowering Drugs Prescribed by Elderly Patients

in Beijing Multi-community Health Service Centers

LUO Dong-mei1，MA Li-ping2，GAO Xu-xia2，SHEN Xue-qian1，XIONG Xu-chen1，MA Yu-jie1，QI Yuan1

（1.The Sixth School of Clinical Medicine，Capital Medical University，Beijing 100069，China;

2.Department of General Medicine，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China）

Abstract：Objective ?To analyze the prescription of lipid-lowering drugs in elderly patients with hyperlipidemia in the community， and promote the rational use of lipid-lowering drugs in elderly patients.Methods ?A collection of 300 prescriptions for elderly patients from the outpatient clinics of 4 community health service centers in Beijing Anzhen Hospital Medical Consortium from December 1 to 12， 2019 were collected， and the application of different types of lipid-lowering drugs in different communities was analyzedcombination medication situation.Results ?Of the 1，200 prescriptions from 4 community health service centers， 258 were prescriptions containing lipid-lowering drugs. Among them， there were 112 and 66 prescriptions for lipid-lowering drugs in Datun， Jinzhan， Lucheng， and Gantang communities， respectively， 27 cases， 53 cases. The most commonly used lipid-lowering drugs in the 4 communities are statins， followed by cholesterol absorption inhibitors， and the remaining types of lipid-lowering drugs are less used. There were 13 prescriptions for combined application of lipid-lowering drugs， 3 cases of combined application of two statins， and 5 types of combined applications. Among them， the combination of statins and cholesterol absorption inhibitors （ezetimibe） was used the most. In the unreasonable combination of lipid-lowering drugs and non-lipid-lowering drugs， there was 1 case of simvastatin combined with erythromycin， and 5 cases of simvastatin combined with amlodipine.Conclusion ?The overall application of lipid-lowering drugs for elderly patients in the 4 community health service centers was reasonable， and there were a few combination prescriptions for potential adverse reactions. Clinical monitoring and follow-up were necessary.

Key words：Elderly patients;Hyperlipidemia;Rational drug use

高脂血癥（hyperlipidemia）包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低血癥，過(guò)多的脂質(zhì)可沉積于皮膚局部出現(xiàn)黃色瘤，沉積于血管內(nèi)皮下可引起動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心腦血管與周?chē)懿∽?，增加冠心病、心肌梗死、腦卒中等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。目前，其治療主要以藥物為主，口服降脂藥物主要包括他汀類(lèi)藥物、腸道膽固醇（CH）吸收抑制劑、貝特類(lèi)、膽酸螯合劑、煙酸類(lèi)、高純度魚(yú)油制劑等，但某些降脂藥物之間的聯(lián)用、降脂藥物與非降脂藥物之間的合用都可能會(huì)增加藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。另外多數(shù)老年患者多種疾病共存，用藥種類(lèi)多，聯(lián)合用藥比例高，多重用藥安全性風(fēng)險(xiǎn)隨之增大[3-6]。本研究通過(guò)對(duì)北京4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的老年患者降脂藥物處方進(jìn)行分析，以發(fā)現(xiàn)存在潛在危害的降脂藥物之間及與其它藥物相互作用的不合理用藥情況，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降脂藥的合理應(yīng)用，降低老年患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?收集北京市安貞醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2019年12月1日～12日連續(xù)就診的60歲及以上老年患者處方1200份，包括朝陽(yáng)區(qū)的大屯社區(qū)，金盞第二社區(qū)、通州區(qū)的潞城社區(qū)和甘棠社區(qū)各300份處方。

1.2方法 ?收集處方信息資料，包括患者性別、年齡、診斷、就診社區(qū)、所用藥物名稱(chēng)，降脂藥的處方及降脂藥物種類(lèi)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?處方信息輸入電腦，利用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。

2結(jié)果

2.1一般情況 ?收集了≥60歲的老年慢性病患者處方共1200份，其中男611例，女589例，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)整理后，篩選出使用降脂藥的處方共有258例（21.50%），其中男133例（51.55%），女125例（48.45%）。

2.2不同種類(lèi)降脂藥物應(yīng)用比例情況 ?大屯社區(qū)、金盞社區(qū)、潞城社區(qū)、甘棠社區(qū)中含降脂的藥物處方分別有112例、66例、27例、53例，4家社區(qū)中各自應(yīng)用最多的降脂藥物均為他汀類(lèi)，其余種類(lèi)的降脂藥應(yīng)用較少，見(jiàn)表1。他汀類(lèi)藥物中以瑞舒伐他汀應(yīng)用最多，膽固醇吸收抑制劑中以依折麥布應(yīng)用最多，貝特類(lèi)中以非諾貝特應(yīng)用最多，煙酸類(lèi)中以普羅布考應(yīng)用最多，其他降脂藥種類(lèi)中以多烯酸乙酯軟膠囊為主，見(jiàn)表2。

2.3降脂藥相關(guān)的聯(lián)合用藥情況 ?本研究中降脂藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用處方共13例，分為兩種情況：一種他汀藥物聯(lián)合其它一種降脂藥物、兩種他汀藥物聯(lián)合應(yīng)用共有5種，他汀類(lèi)與膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）的聯(lián)合應(yīng)用最多;兩種不同他汀類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用共3例，見(jiàn)表3。不合理的降脂藥物與非降脂藥物聯(lián)合用藥共6例，見(jiàn)表4。

3討論

高脂血癥是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一[7]，老年患者多發(fā)。本研究通過(guò)對(duì)北京安貞醫(yī)院的4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方進(jìn)行分析，結(jié)果顯示1200張?zhí)幏街懈咧Y處方共258份，占21.50%，4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都是他汀類(lèi)降脂藥使用率最高，總體聯(lián)合用藥13例，多數(shù)配伍合理，少數(shù)存在不同他汀類(lèi)藥物聯(lián)合使用情況。降脂藥物與非降脂藥物聯(lián)合用藥情況中，6例處方存在相互作用潛在危害。

降脂藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用多由一種他汀類(lèi)與另一種機(jī)制不同的調(diào)脂藥物組成，以適應(yīng)不同血脂異常分型的患者，盡可能使患者甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的水平達(dá)到靶目標(biāo)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）占聯(lián)合用藥比例最高。高膽固醇血癥的患者在使用他汀類(lèi)藥物時(shí)若出現(xiàn)血脂難以控制的情況，可以聯(lián)合應(yīng)用依折麥布，依折麥布口服后迅速被吸收，經(jīng)葡萄糖醛酸化代謝途徑后作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，起到抑制膽固醇與植物固醇吸收的作用，其與他汀類(lèi)抑制膽固醇合成的作用形成了降脂機(jī)制上的互補(bǔ)，且對(duì)于他汀的轉(zhuǎn)氨酶增高、肌酸激酶升高等不良反應(yīng)沒(méi)有促進(jìn)作用，是一個(gè)較好的聯(lián)合應(yīng)用方案[8，9]。他汀類(lèi)與貝特類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用可以有效降低LDL-C與TG水平，同時(shí)升高HDL-C，適用于混合型高脂血癥的患者，但是由于除非諾貝特外的貝特類(lèi)藥物與大多數(shù)的他汀類(lèi)藥物一樣均是經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P-450同工酶進(jìn)行代謝，加上貝特類(lèi)藥物可以抑制他汀類(lèi)藥物另一個(gè)代謝途徑--葡萄糖醛酸化作用，導(dǎo)致血藥濃度受到影響以及增加肝臟的負(fù)擔(dān)，因此少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)聯(lián)用時(shí)不良反應(yīng)概率增加的情況，需要密切監(jiān)測(cè)肌酶與肝酶[10]，而本研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其聯(lián)合應(yīng)用的情況。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種不同他汀類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用共3例，占比23.08%。常規(guī)劑量的一種他汀類(lèi)藥物應(yīng)用安全性較高，如果一種他汀降脂效果不滿(mǎn)意，可以更換高級(jí)別降脂效能的另一種他汀類(lèi)藥物，如果仍不達(dá)標(biāo)，可以加倍劑量或者聯(lián)合應(yīng)用其它種類(lèi)的降脂藥物如膽固醇吸收抑制劑;而同時(shí)使用兩種不同他汀藥物會(huì)增加肝功能損害、橫紋肌溶解等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且不易尋找原因，應(yīng)予以避免[11]。降脂藥物與非降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用分析中，根據(jù)《老年人多重用藥安全管理專(zhuān)家共識(shí)》中列舉的4種存在潛在合用風(fēng)險(xiǎn)的情況，發(fā)現(xiàn)1例辛伐他汀與紅霉素聯(lián)用的處方，辛伐他汀與阿托伐他汀在體內(nèi)主要通過(guò)CYP3A4代謝，紅霉素、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素等為CYP3A4強(qiáng)抑制劑，與他汀合用會(huì)導(dǎo)致他汀代謝減慢，從而可能發(fā)生蓄積，導(dǎo)致橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)該注意避免或者謹(jǐn)慎使用[12，13]。此外，還發(fā)現(xiàn)5例辛伐他汀與氨氯地平合用的處方，氨氯地平為CYP3A4的中等抑制劑，辛伐他汀與氨氯地平合用會(huì)增加肌病與橫紋肌溶解癥的風(fēng)險(xiǎn)，而氨氯地平是臨床常用的降壓藥物，因此需要在監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥、密切監(jiān)測(cè)不同個(gè)體的用藥變化[14-16]。當(dāng)應(yīng)用氨氯地平時(shí)，最好考慮與其它他汀類(lèi)藥物聯(lián)用。

本次調(diào)查分析的北京4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的258例處方有一定的代表性，反映了社區(qū)老年患者降脂藥的用藥情況，調(diào)查結(jié)果說(shuō)明總體上社區(qū)老年患者降脂藥物應(yīng)用較為合理，但是仍然存在少數(shù)不合理應(yīng)用的情況，主要包括兩種他汀類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用的情況、辛伐他汀與CYP3A4抑制劑合用的情況，需要社區(qū)醫(yī)務(wù)人員平時(shí)多加注意并及時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正。針對(duì)不合理用藥的更多層面，如降脂藥使用劑量、用法、診斷是否正確或符合等方面，本研究未進(jìn)行收集，未來(lái)需要結(jié)合現(xiàn)況調(diào)查和隨訪(fǎng)進(jìn)一步深入研究。

致謝：

感謝北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)療科蔡瑾、鄧?yán)?、余英老師、北京大屯衛(wèi)生服務(wù)中心姜愛(ài)鳳老師在資料收集過(guò)程中提供的幫助。

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收稿日期：2020-05-20;修回日期：2020-05-29

編輯/劉歡