2型糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

李琳 高海波 蘇曉清

[摘要] 該文闡述了正念覺知的概念演變、研究工具、作用機(jī)制以及影響因素目前在老年糖尿病領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀。正念覺知又名心智水平、心智覺知、正念水平，是指能夠?qū)⒆⒁饬性诋?dāng)下正在體驗(yàn)事物上，充分覺知此時(shí)此刻的感受，并且不作任何評(píng)價(jià)、有目的的、不批判的一種注意方式。20世紀(jì)70～80年代美國學(xué)者將其定義，之后許多國外學(xué)者相繼對(duì)正念覺知進(jìn)行定義與研究，國內(nèi)起步相對(duì)較晚，范圍也多數(shù)局限于對(duì)心理方面的研究，而目前國內(nèi)關(guān)于老年糖尿病患者的正念水平及其相關(guān)因素研究較少，作為臨床一線工作人員，能否正確應(yīng)用正念水平，對(duì)患者實(shí)施正確的正念干預(yù)，關(guān)系著糖尿?。―M）患者心理健康，也影響著患者的疾病控制情況。

[關(guān)鍵詞] 正念水平;心智覺知;正念覺知;老年糖尿病

[中圖分類號(hào)] R395.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2020）08（b）-0196-03

[Abstract] The concept of mindfulness awareness， research tools， mechanism of action， and influencing factors in elder diabetes are currently applied. Mindfulness awareness， also known as mental level， mental awareness， and mindfulness level， refers to being able to focus on the things you are experiencing at the moment， fully aware of the feelings at the moment， without any evaluation， purposeful， and non-critical attention method. It was defined by American scholars in the 1970s and 1980s. Since then， many foreign scholars have successively defined and studied mindfulness awareness. It started relatively late in China， and most of the scope is limited to psychological research. The research on the level of mindfulness and its related factors are few. As a clinical frontline staff， whether the level of mindfulness can be applied correctly and the correct mindfulness intervention can be applied to patients is related to the mental health of patients with diabetes （DM） and the disease control of patients.

[Key words] Level of mindfulness; Mental awareness; Mindful awareness; Diabetes in the elderly

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝病，是一組以高血糖為主要臨床表現(xiàn)的慢性病。2型糖尿?。═2DM）是一種全球性的流行病，給人類健康和經(jīng)濟(jì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)。在過去的20年里，全球2型糖尿病患者的數(shù)量翻了一番。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會(huì)的數(shù)據(jù)，2015年有4.15億2型糖尿病患者，到2040年，這個(gè)數(shù)字將接近約6.42億[1]。糖尿病的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，患者要經(jīng)歷來自于社會(huì)與心理等多因素壓力，心理壓力已成為促進(jìn)糖尿病患者病情惡化的重要因素之一，糖尿病患者的治療不單純是傳統(tǒng)臨床意義上的治療，它已經(jīng)升級(jí)為系統(tǒng)治療。老年患者正念水平研究、正念療法干預(yù)目前已被作為治療糖尿病的輔助工具，正念干預(yù)在未來很有可能在糖尿病患者情緒調(diào)節(jié)、血糖控制、提高生活質(zhì)量、治療依從性等多個(gè)方面提供幫助。

1? 概念界定

“正念”一詞最早源于佛教，它是一種嚴(yán)密、牢固、不動(dòng)搖的覺知，它是一種覺知力，一種注意方式，一種特殊心理特質(zhì)。起源于四念處修行，即身、受、心、法4個(gè)方面，其核心是想將患者從不正確的健康行為中解放出來。之后被巴利語學(xué)者翻譯為mindfulness，在臨床心理學(xué)上，美國喬恩.卡巴金當(dāng)屬第一人，其給出了正念水平的操作性定義，即為對(duì)當(dāng)下此刻有目的且不帶任何批評(píng)的注意。2003年由Baer提出，他認(rèn)為正念知覺是對(duì)當(dāng)下所感受的包括內(nèi)在和外在刺激的感受與察覺，且對(duì)這種感知不加評(píng)判。2006年國外學(xué)者Astin和Freedman將正念覺知?dú)w納為三要素：①意圖：了解自己練習(xí)的目的;②注意：對(duì)當(dāng)下內(nèi)外刺激保持不間斷的覺知;③態(tài)度：采用不反抗、好奇、接受的態(tài)度參與訓(xùn)練。Shapiro和Carlson提出，正念知覺分為靜態(tài)結(jié)果（正念覺知）和動(dòng)態(tài)過程（正念練習(xí)）[2]。也有學(xué)者認(rèn)為心智覺知又叫正念，把個(gè)人的注意力完全集中在個(gè)體內(nèi)部和外部刺激的體驗(yàn)上，是一種特殊的集中注意力的方法，即有意識(shí)地、此時(shí)此刻地、不批判地集中注意力的方式。2011年外國學(xué)者Brensilver觀點(diǎn)是正念包括3個(gè)層面：即意識(shí)、注意和記憶等?！耙庾R(shí)”代表個(gè)人能覺察到發(fā)生在自身內(nèi)外的事物;“注意”是對(duì)自身意識(shí)有強(qiáng)有力的關(guān)注和志向，獲得自身內(nèi)外部體驗(yàn)的一種比較全面而綜合性的理解;“記憶”是指維持自身意識(shí)和注意自己活動(dòng)的記憶。

關(guān)于正念覺知的概念國內(nèi)外研究眾多，但歸其根本都有共同之處：不批判、不反應(yīng)，關(guān)注此時(shí)此刻的體驗(yàn)、有意識(shí)的覺知，是一種對(duì)現(xiàn)在經(jīng)歷的反芻思維，它想把人們的思想從注重目的轉(zhuǎn)移到關(guān)注事件的過程。

2? 研究工具

2.1? 正念注意覺知量表（MAAS）

該量表由Brown和Ryan編制于2003年，該量表由加拿大和中國學(xué)生將量表漢化，再由另一名雙語臨床心理學(xué)家回譯為英文，將兩份問卷進(jìn)行比對(duì)與修改，最終確定問卷。該量表是單一維度，包含15個(gè)條目，包含認(rèn)知、情緒、勝利等維度，采用6級(jí)評(píng)分制，從“幾乎總是”到“幾乎從不“，得分越高，正念水平越高，該量表主要測(cè)試被試者注意當(dāng)下的覺知程度和走神的頻率，不適用于對(duì)不批判、不評(píng)論態(tài)度的測(cè)試。

2.2? 五因素正念量表（FMMQ）

由Bear2006年編制，是在對(duì)正念覺知注意量表、肯塔基州覺知量表、弗萊堡覺知量表、多倫多心智覺知量表各個(gè)因素進(jìn)行綜合驗(yàn)證之后編制而成。包括5個(gè)維度，分別為觀察、描述、有覺知的行為、不判斷、不反應(yīng)，其中包含39個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，得分越高，說明正念水平越高。2009年中國學(xué)者鄧玉琴將此量表漢化，對(duì)其在中國大學(xué)生的調(diào)查研究中進(jìn)行效度檢測(cè)，其Cronban系數(shù)為0.75～0.91。

2.3? 肯塔基州覺知量表（KIMS）

由國外學(xué)者Baer 等人2004年編制，包含4個(gè)因素，分別為觀察、描述、有覺知的行動(dòng)、以不判斷的態(tài)度去接納。其中共含39個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分制（從不或很少是真的到幾乎總是真的），此量表是基于辨證行為療法（DBT）中覺知技術(shù)進(jìn)行編制的，其測(cè)量的主要是覺知的總傾向，不要求有冥想經(jīng)驗(yàn)。

2.4? 弗萊堡覺知量表（FMI）

由Buchheld等人2001年編制，其主要是用來測(cè)量對(duì)當(dāng)下感受的保持程度，以及不批評(píng)和接納的態(tài)度來應(yīng)對(duì)負(fù)面情緒的程度。該量表共包含39個(gè)條目，采用四級(jí)評(píng)分制，得分越高，其正念水平越高。該量表適用于經(jīng)過一定覺知訓(xùn)練的人，能夠更好理解條目?jī)?nèi)容，之后精簡(jiǎn)出四因子量表，但因各條目之間有很高的內(nèi)在一致性，研究者更建議使用全部因子來測(cè)量。

2.5? 多倫多心智覺知量表（TMS）

該量表由Bishop和Lau等人2004年共同編制，其中包括兩個(gè)維度，去中心和好奇心，其內(nèi)部一致性為0.93、0.91，條目由原來10個(gè)增加到13個(gè)，該量表僅適用于被試者剛剛進(jìn)行正念練習(xí)之后的主觀感受評(píng)估，也就是說被試者需要進(jìn)行練習(xí)一段時(shí)間，再填寫問卷。

2.6? 正念認(rèn)知與情緒量表（CAMS）

由Feldman等人2004年編制，其中包含12個(gè)條目，分別對(duì)被試者集中注意力、此時(shí)此刻的覺知以及不批判與接納，此量表并沒有設(shè)置單獨(dú)測(cè)量這4個(gè)因素，所以最后采用總分值來統(tǒng)計(jì)被試者的正念水平。

2.7? 心智覺知問卷（MQ）

由Chakwick 等人于2005年編制，包含16個(gè)條目，包含4個(gè)方面：察覺、順其自然、不反對(duì)、不批判，采用李克特7級(jí)評(píng)分法從完全認(rèn)同到完全不認(rèn)同。主要用于評(píng)估人們處理郁悶時(shí)的心智覺知方法。但綜合研究表明，單因素結(jié)構(gòu)最匹配，所以不建議用表分別計(jì)分，量表內(nèi)部一致性為0.89。

3? 老年DM患者正念覺知研究現(xiàn)狀

3.1? 正念覺知現(xiàn)狀

正念水平在國外最早由美國學(xué)者提出，其最初主要是針對(duì)于減輕患者的疼痛感及壓力，之后通過多個(gè)學(xué)者的共同努力正念逐漸系統(tǒng)化，正念干預(yù)在各個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，包括最初的心理學(xué)，之后滲透到醫(yī)學(xué)、教育、管理等學(xué)科。國內(nèi)對(duì)于正念的研究起步較國外晚，研究也較局限，主要針對(duì)學(xué)生和醫(yī)護(hù)人群，在疾病治愈方面目前應(yīng)用于癌癥、慢性病有研究報(bào)道，其結(jié)果顯示正念水平多處于中下水平。糖尿病正念水平的研究甚少，周陽、李亞南等人[3-4]研究表明慢阻肺患者正念水平處于中下水平。李亞南等人[4]研究得出慢性病患者正念水平處于較低水平，目前對(duì)于正念得研究主要包括兩個(gè)方面：正念療效和正念機(jī)制。國內(nèi)外研究表明：正念水平越高，其自我憐惜、宜人、開放，責(zé)任感越高，神經(jīng)質(zhì)越低。正念水平越高，其悲觀情緒越少，個(gè)人的愉悅感、幸福感、對(duì)事物的滿意度也會(huì)提升。

3.2? 影響因素

單純對(duì)于糖尿病患者正念水平影響因素的研究尚少，查閱到周陽[3]研究得出慢性病正念水平影響因素包括：文化程度、照顧者健康狀況、所患疾病嚴(yán)重程度、家庭關(guān)系以及自我感受負(fù)擔(dān)。其他疾病例如乳腺癌化療期陪護(hù)人、常住地、臨床分期、文化程度等;淋巴瘤患者化療療程、居住地、學(xué)歷、陪住人員、疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、伴隨癥狀;胃癌術(shù)后化療家庭關(guān)系、自我感受負(fù)擔(dān)等。

3.3? 正念干預(yù)在糖尿病領(lǐng)域的應(yīng)用

3.3.1? 干預(yù)方式? 正念干預(yù)療法是一種心理訓(xùn)練模式，用以減少習(xí)慣性思維模式開創(chuàng)自主思考的注意方式。正念減壓療法、辨辯證行為療法、正念覺知認(rèn)知療法、接受與承諾治療、正念運(yùn)動(dòng)等，針對(duì)于糖尿病患者還有正念飲食療法，后續(xù)被越來越多的應(yīng)用于心理干預(yù)上，經(jīng)常被用來應(yīng)對(duì)壓力、苦悶、抑郁等情緒的治療上。

3.3.2? 干預(yù)結(jié)局? ①生理與心理結(jié)局。國外學(xué)者研究表明正念覺知訓(xùn)練可以降低DM患者糖化血紅蛋白（HbA1c）的水平，但因其干擾因素較多，例如訓(xùn)練的方案，不同文化背景人群都會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，也可能是作為一種中介作用對(duì)血糖產(chǎn)生間接影響，所以仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。Miller[5]對(duì)經(jīng)過DM飲食訓(xùn)練的患者進(jìn)行測(cè)評(píng)與回訪表明：經(jīng)過MB-EAT訓(xùn)練后可以改善DM 患者的飲食行為，改善體重，提高其對(duì)飲食管理的自我管理效能。Gainey 等[6]表明MBI 對(duì) DM 患者的體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)無明顯改善，所以MBI能否降低體重量還需進(jìn)一步考證。國外學(xué)者Berghmans等人研究表明，MBSR能減少患者的壓力感，對(duì)其有積極地影響。②其他方面結(jié)局。關(guān)于生活質(zhì)量的影響，國內(nèi)外學(xué)者研究表明其的主要是在患者的心理健康上產(chǎn)生影響，對(duì)于身體健康等其他方面的影響效果不顯著。Miller研究結(jié)果表明，給予正念覺知訓(xùn)練MBSR的DM患者比普通DM患者正念水平高，這種效果可以持續(xù)3個(gè)月左右，并且為患者提供正能量，正念干預(yù)不僅可有效提高老年糖尿病患者治療依從性，還能改善睡眠質(zhì)量[8]，降低痛閾。正念干預(yù)在糖尿病患者的研究上不論是深度還是其廣度都不夠，其影響在心理治愈上顯著，但在身體治愈效果上仍需更多數(shù)據(jù)驗(yàn)證，日后還可對(duì)老年糖尿病患者正念覺知進(jìn)行進(jìn)一步深入研究，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

4? 小結(jié)與展望

該文回顧了正念覺知的概念演變，研究工具以及其干預(yù)方式的發(fā)展過程， 關(guān)于正念的研究，近年來在國內(nèi)外掀起一股浪潮，國外研究相對(duì)國內(nèi)比較完善，國內(nèi)的研究相對(duì)局限，設(shè)計(jì)領(lǐng)域大多在臨床心理學(xué)上，很多都在研究心理護(hù)理方面，對(duì)于老年糖尿病患者護(hù)理領(lǐng)域的研究匱乏，對(duì)于正念干預(yù)在糖尿病領(lǐng)域的應(yīng)用結(jié)果大多仍處于探索階段，哪種干預(yù)方式更適合糖尿病人，缺乏一套完善的理論依據(jù)，日后研究者們可以對(duì)老年糖尿病患者正念水平、干預(yù)方式以及其相關(guān)因素進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)相關(guān)性研究，為日后臨床護(hù)理提供數(shù)據(jù)依據(jù)和干預(yù)指導(dǎo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Tellier H， Colson S， Gentile S.Improving the management of children with type 1 diabetes and their families： What role for the advanced practice nurse， coordinator of complex care pathways A qualitative， exploratory study using semi-directed interviews[J]. Rech Soins Infirm， 2019（136）：80-89.

[2]? 彭彥琴，居敏珠. 正念機(jī)制的核心：注意還是態(tài)度[J]. 心理科學(xué)，2013，36（4）：1009-1013.

[3]? 周陽，周萌，朱秀麗，等. 慢性阻塞性肺疾病患者正念水平的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2018，25（4）：10-14.

[4]? 李亞南，杜曉冰. 老年慢性病患者的自我感受負(fù)擔(dān)正念水平與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2018， 21（22）： 2540-2546.

[5]? Miller C K，Kristeller JL，Headings A，et al.Compari-son of a mindful eating intervention to a diabetes self-management intvention among adults with type 2 diabetes： a randomized controlled trial[J].Heath Educ Behav，2014，41（2）：145-154.

[6]? Gainey A，Himathongkam T，Tanaka H，et al.Effects? of? Buddhist? walking? meditation? on glycemic control and vascular function in patients with type 2 diabetes. Complementary Therapies In Medicine， 2016（26）：92-97.

[7]? 宋金玲. 正念認(rèn)知干預(yù)對(duì)糖尿病初診患者治療依從性及血糖控制的影響[J]. 中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)， 2017， 12（1）： 106-108.

[8]? ?丁華素，黃私偉.正念干預(yù)對(duì)住院老年糖尿病病人治療依從性及睡眠質(zhì)量的影響[J].全科護(hù)理，2018，16（2）： 177-179.

（收稿日期：2020-05-24）