井穴診療法的研究

周丹　郭義　周國平　周智梁　岳穎　金軍　高旸　張賽　涂悅　程世翔　丁晶　陳澤林　郭永明　潘興芳　王秀云　馬巖璠　任秀君　姚凱　徐放明　徐湯蘋　徐枝芳　余楠楠　高靚　盧軒　趙雪　蔣麗元　張潔　張靜莎　屈超超　陳宇岑　姜小秋　趙燁　劉寶虎　李博　楊家玥

摘要 井穴是位于人體四肢末節(jié)的腧穴。觀察或檢測井穴的相關(guān)變化可協(xié)助診斷疾病。刺灸井穴可治療多種疾病，尤其是井穴刺絡(luò)放血，是我國傳統(tǒng)醫(yī)學中常用的急救措施之一;現(xiàn)代臨床也將該療法用于急救內(nèi)科疾病、中毒和外傷導致的昏迷，并從多角度闡釋了其相關(guān)作用機制。井穴的臨床運用還進一步擴展至其他領(lǐng)域，如預防保健等。本文以天津中醫(yī)藥大學實驗針灸學團隊多年來在井穴診療方面的研究成果為主，綜合國內(nèi)外有關(guān)井穴的研究，系統(tǒng)介紹了井穴在診斷和治療方面的成果，并提出“井穴刺絡(luò)，通調(diào)腦絡(luò)”“刺激井穴，健腦啟智”“十二井穴是調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的重要部位”等觀點。

關(guān)鍵詞 井穴;診斷和治療;昏迷;啟智;預防

Abstract Jing-well points are located at the end of limbs.Observing or detecting changes of jing-well points may assist in the diagnosis of disease.Acupuncture and moxibustion at Jing-well points can treat a variety of diseases，especially bloodletting at Jing-well points，which is one of the commonly used first aid measures in traditional Chinese medicine.Modern clinics also use this therapy for emergency treatment of coma caused by internal medical diseases，poisoning and trauma，and explained its related mechanism of action from multiple angles.The clinical application of Jing-well points is also extended to other fields，such as prevention and health care.This article introduces research achievements on diagnosis and treatment using Jing-well points，which come from Research Center of Experimental Acupuncture Science and other research institutions at home and abroad.The research achievements on diagnosis and treatment using Jing-well points were concluded，the theory of stimulating Jing-well points can regulate blood circulation of brain，improve intelligence，and regulate the function of vegetative nerves were proposed.

Keywords Jing-well points; Diagnosis and treatment; Coma; Improve intelligence; Disease prevention

中圖分類號：R245.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.11.025

井穴是位于人體四肢末節(jié)的腧穴，是經(jīng)脈之氣的起始部位，也是十二經(jīng)脈循環(huán)流注中互為表里的陰陽經(jīng)交會的部位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有許多關(guān)于井穴的論述，其后經(jīng)歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用并有諸多發(fā)揮。日本、韓國等國家應(yīng)用也較多，特別是日本，很早就成立了井穴刺絡(luò)研究會，廣泛用于內(nèi)外婦兒上百種疾病的治療，稱井穴刺絡(luò)學為“二十一世紀的醫(yī)學”。天津中醫(yī)藥大學實驗針灸學研究中心團隊自上世紀八十年代就開始了井穴的研究，傳承精華，守正創(chuàng)新，從文獻、臨床、實驗等角度開展了工作，評價了其急救（中風、煤氣中毒、顱腦創(chuàng)傷）效應(yīng)，明確了其應(yīng)用規(guī)律，詮釋了其科學機制，升華了其理論內(nèi)涵，推動了其廣泛應(yīng)用。有關(guān)研究成果作為國家中醫(yī)藥管理局評定的基層中醫(yī)適宜技術(shù)向全國推廣[1]，并將手十二井穴廣泛用于疾病的診斷和治療，形成了手十二井穴的診療體系。提出了“井穴刺絡(luò)，通調(diào)腦絡(luò)”“井穴刺激、啟智健腦”“十二井穴是調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的重要部位”等觀點，研究課題獲得多項基金的資助，有關(guān)研究成果獲得中華中醫(yī)藥學會科技進步一等獎、三等獎，武警科技進步一等獎，教育部高等學?？萍歼M步二等獎，中國針灸學會科學技術(shù)獎二等獎，天津市科技進步三等獎，天津市衛(wèi)生局科技進步三等獎等。現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外研究綜合介紹井穴在診斷和治療方面的應(yīng)用。

1 診斷疾病

1.1 古代文獻對井穴診斷的論述 古代利用井穴診斷疾病主要為觀察井穴和爪甲局部感官、形態(tài)與色澤等的變化。早在《靈樞·邪氣臟腑病形》篇中記載膀胱病可于井穴至陰處出現(xiàn)熱感，“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得，肩上熱，若脈陷，及足小指外廉及脛踝后皆熱，若脈陷，取委中央”。《靈樞·本臟》篇里提到望爪甲辨膽腑功能的異?！白裆S者膽厚，爪薄色紅者膽薄。爪堅色青者膽急，爪濡色赤者膽緩。爪直色白無約者膽直，爪惡色黑多紋者膽結(jié)也”。提示井穴和爪甲部位的變化可反應(yīng)相應(yīng)臟腑的功能變化。后世諸多醫(yī)家也都論及望爪甲診病，如晉代王叔和《脈經(jīng)·診五臟六腑氣絕證候第三》篇中所載“病患筋絕，九日死。何以知之？手足爪甲青，呼罵不休”。以及清代汪宏《望診遵經(jīng)·爪甲望法提綱》篇載“爪者肝之華，故以爪候膽也。然候膽者言其常，而診病者論其變也”。

1.2 井穴診斷的現(xiàn)代研究 現(xiàn)代研究多觀察手指尖端所呈現(xiàn)出來的生物物理學特征的變化。早在上世紀50年代，日本醫(yī)家赤羽幸兵衛(wèi)[2]利用點燃的線香在井穴上進行熱感測定，依據(jù)患者對熱感度的敏捷或遲鈍反應(yīng)，來判斷患者左右兩側(cè)井穴的反應(yīng)是否一致。正常人左右側(cè)的知熱感度是平衡的，疾病狀態(tài)下出現(xiàn)失衡的現(xiàn)象，依據(jù)失衡的具體表現(xiàn)進行經(jīng)絡(luò)辨證診斷，而治愈后這種失衡現(xiàn)象消失[2-3]，這種診斷方法被稱為“知熱感度測定法”，又稱為“赤羽氏測定”，該法在20世紀50年代初曾風靡日本，并影響到歐美諸國，后經(jīng)著名針灸學家承淡安先生介紹進入中國，在國內(nèi)也掀起了研究的熱潮，是早期經(jīng)絡(luò)現(xiàn)代研究的主要方向之一。利用該方法，研究者們進行了健康人群、體質(zhì)偏頗人群和疾病人群井穴知熱感度的測定，獲取了健康人群每個井穴知熱感度的正常值[4];發(fā)現(xiàn)體質(zhì)偏頗人群井穴的知熱感度出現(xiàn)失衡，如氣虛質(zhì)人的敏感度明顯低于平和質(zhì)人[5];明確了肺心病、胃痛、肺癌、支氣管哮喘、腎切除術(shù)后等[6-9]疾病狀態(tài)下井穴知熱感度失衡的特征和規(guī)律，其失衡現(xiàn)象主要表現(xiàn)在與疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的經(jīng)脈上。

在知熱感度測定的基礎(chǔ)上，又進行了井穴電阻、溫度、血流灌注量等的測定，明確了其在健康人群中的特征[10，14]，也發(fā)現(xiàn)在疾病狀態(tài)下會出現(xiàn)左右側(cè)失衡的現(xiàn)象。例如腦瘤患者[11]，井穴電阻的失衡出現(xiàn)在小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)，這些都是與頭部密切相關(guān)的經(jīng)脈和腦瘤發(fā)病病機所涉及臟腑對應(yīng)的經(jīng)脈;病毒性肝炎患者[12]，肝經(jīng)井穴雙側(cè)大敦的導電量明顯失衡;冠心病患者[13]，十二經(jīng)井穴的溫度都出現(xiàn)明顯的失衡。本團隊[14]也開展了井穴電阻、溫度和血流的測定。發(fā)現(xiàn)健康人十二經(jīng)脈各經(jīng)井穴的電阻比值呈現(xiàn)同步變化的趨勢，測量值范圍為1.15～0.77，而更年期患者胃、小腸、肝膽4條經(jīng)脈的測量值上限均比正常高出0.4以上，胃、腎、肝、膽四條經(jīng)脈的測量值下限均比正常小于0.4以上。還發(fā)現(xiàn)不同體質(zhì)人群[15]井穴的溫度和血流灌注量存在差異;平和質(zhì)人群左、右手體表溫度無差異，陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)人群左、右手體表溫度失衡，右手體表溫度高于左手;陰虛質(zhì)人群手部體表溫度高于陽虛質(zhì)人群，陽虛質(zhì)人群手部皮膚血流灌注量強于陰虛質(zhì)人群。這些研究都提示根據(jù)相應(yīng)經(jīng)脈左右兩側(cè)井穴溫度、血流和電阻等特征的失衡改變，可以判定相應(yīng)臟腑功能的狀態(tài)，從而協(xié)助診斷疾病。

1.3 井穴診斷的發(fā)展趨勢和應(yīng)用前景 由于體質(zhì)偏頗和疾病狀態(tài)下井穴處呈現(xiàn)明顯的失衡現(xiàn)象，現(xiàn)代臨床可利用井穴這一特性進行輔助診斷。但傳統(tǒng)的測量井穴局部知熱感度、溫度、電阻和血流來輔助診斷的過程較為繁雜，不適合現(xiàn)代臨床對診斷要求簡便、迅速和高效的需求。因此，井穴診斷研究將來的發(fā)展趨勢和應(yīng)用需要緊密與高科技和信息技術(shù)相結(jié)合，將智能化、多模態(tài)、穿戴式的概念引入其中。利用人工智能深度學習對人體不同體質(zhì)和疾病狀態(tài)下井穴的各種生物物理學特征進行深度特征提取，建立預測模型，開發(fā)便捷的井穴診斷應(yīng)用系統(tǒng)[16]。然后將電阻、溫度和血流等多模態(tài)特征的測定模塊集成到一起，研制出微型化高精度的測定探頭和數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng);并將此套系統(tǒng)嵌入手套和襪子式的穿戴設(shè)備中[17-18]。將來，受試者只需穿戴專用的手套和襪子，連接手機運用程序，打開測試按鈕，就可看到自己每個井穴的每個模態(tài)的測量值，以及根據(jù)測量值運算出來的健康狀態(tài)評估建議[19]。

2 治療疾病

2.1 井穴刺絡(luò)，通調(diào)腦絡(luò)

2.1.1 井穴刺絡(luò)，通調(diào)腦絡(luò)的理論基礎(chǔ) 通過系統(tǒng)的梳理古代文獻，我們發(fā)現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期十二井穴即開始用于急救昏迷，其刺激方式是刺絡(luò)放血。如《素問·繆刺論》中所載：“邪客于手足少陰太陰足陽明之絡(luò)，……其狀若尸，或曰尸厥。刺其足大指內(nèi)側(cè)爪甲上，去端如韭葉，后刺足心，后刺足中指爪甲上各一痏，后刺手大指內(nèi)側(cè)，去端如韭葉，后刺手心主，少陰銳骨之端，各一痏，立已”。到了魏晉南北朝至隋唐五代，該療法已大量運用于臨床，如《針灸甲乙經(jīng)》中記載“尸厥，死不知人，脈動如故，隱白及大敦主之”。《備急千金要方》記載針刺厲兌、大敦治療尸厥昏迷[20]。到了明清時期，井穴刺絡(luò)放血運用更加廣泛，且逐步簡化為手十二井穴刺絡(luò)放血，急救的范圍也擴大為一切急性昏迷，如《針灸大成》中明確指出“凡初中風跌倒，卒暴昏沉，痰涎壅滯，不省人事，……急以三棱針，刺手十指十二井穴，當去惡血。又治一切暴死惡候，不省人事，……乃起死回生妙訣”?，F(xiàn)代解剖學研究發(fā)現(xiàn)手十二井穴所在的手指末端是動靜脈吻合交匯處，有著豐富的血管和密集的神經(jīng)感受裝置，感覺十分靈敏。根據(jù)潘菲爾德與拉斯穆森繪制的大腦皮質(zhì)初級運動區(qū)和感覺區(qū)的功能定位圖可見手在大腦皮質(zhì)體感區(qū)占有很大的面積，手與大腦皮質(zhì)的聯(lián)系非常緊密，刺激手部，尤其是指尖部（手十二井穴），對大腦皮質(zhì)功能的影響相對于刺激其他部位的影響更大[21]。

2.1.2 井穴刺絡(luò)在急救領(lǐng)域中的應(yīng)用

2.1.2.1 急救內(nèi)科疾病所致昏迷——中風昏迷 中風是臨床最常見的導致昏迷的內(nèi)科疾病。本團隊歷經(jīng)十余年，先后進行了3次臨床隨機對照研究[22-25]，分別納入中風昏迷患者52例、175例和362例，發(fā)現(xiàn)手十二井穴刺絡(luò)放血聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對發(fā)病3 d以內(nèi)、損傷面積小、具有中度意識障礙的患者促醒效果好，優(yōu)于單純使用西醫(yī)療法，對部分患者其促醒效應(yīng)隨著時間的延長表現(xiàn)更為突出，具有一定的后效應(yīng)。這個研究結(jié)果得到了后續(xù)其他研究單位的證實，如沈彤等[26]用十二井穴刺絡(luò)放血聯(lián)合高壓氧療法治療中風重度昏迷3 d以內(nèi)的患者，持續(xù)治療30 d以后，觀察組格拉斯哥昏迷（GCS）評分顯著高于西醫(yī)常規(guī)對照組。廖培松等[27]治療發(fā)病3天以內(nèi)的急性缺血性中風昏迷患者，運用十二井穴刺絡(luò)放血聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合觀察組對GCS評分等癥狀改善效果更好，井穴刺絡(luò)放血是對缺血性腦卒中有促醒作用的安全有效的療法。

在手十二井穴急救中風昏迷有效的基礎(chǔ)上，本團隊進一步研究了該療法的各個影響因素，明確了其急救中風昏迷的作用規(guī)律。比較放血與不放血、刺激手十二井穴與其他腧穴、感受疼痛刺激與不感受疼痛刺激，發(fā)現(xiàn)放血、手十二井穴和疼痛刺激是發(fā)揮急救中風昏迷的必要條件，三者任何一個缺失，均可影響療效[28-30]。此外，還發(fā)現(xiàn)上肢軀體神經(jīng)、血管壁交感神經(jīng)是手十二井穴刺絡(luò)放血改善中風后腦血流的重要傳入途徑，切斷上述神經(jīng)后，手十二井穴刺絡(luò)放血改善腦血流效果下降;其效應(yīng)主要受膽堿能神經(jīng)和腎上腺素能神經(jīng)的調(diào)控，其中α受體和M受體發(fā)揮了重要作用[31]。在臨床實際運用時，手十二井穴可以簡化為手六井穴放血，即單側(cè)和雙側(cè)井穴放血療效相似，均可對缺血后的腦血流供應(yīng)表現(xiàn)出良好的改善作用，且以缺血側(cè)的井穴放血效果為優(yōu)[30]。另外，單側(cè)手六井穴刺絡(luò)放血還可進一步簡化為手三陽經(jīng)井穴放血，但手三陰經(jīng)井穴放血基本無效，對REG波幅僅有短時微弱升高效應(yīng)，這從一個側(cè)面證明了中醫(yī)“陽經(jīng)上頭，陰經(jīng)不上頭”理論的正確性[31]。

對于手十二井穴刺絡(luò)放血急救中風昏迷的機制，我們也開展了大量的研究。發(fā)現(xiàn)該療法可以雙向調(diào)節(jié)中風患者、腦血腫和高血壓模型家兔大腦前動脈（ACA）、中動脈（MCA）、后動脈（PCA）、雙側(cè)椎動脈（VA）及基底動脈（BA）的血管舒縮和血流量[32-34]。并且可以保護血腦屏障的緊密連接，改善腦缺血大鼠血腦屏障的通透性，減輕腦水腫，降低腦含水量、腦系數(shù)值，其作用在48和72 h內(nèi)最為明顯[35-39]。還可以良性調(diào)節(jié)實驗性腦缺血大鼠缺血組織中的K+、Na+濃度變化[40]，阻止胞外Ca2+向胞內(nèi)遷移，阻止胞內(nèi)Ca2+的聚集，降低腦缺血引起的鈣調(diào)素活性含量升高，從而保護腦細胞[41-43];并可迅速降低缺血區(qū)胞外谷氨酸（Glu）和天冬氨酸（Asp）的含量，從而調(diào)節(jié)胞外EAA濃度，對缺血誘導的興奮性氨基酸毒性作用有一定的抑制功效[44];還能降低腦缺血區(qū)組織的NO2-濃度，從而減輕NO神經(jīng)毒性[45];可抑制缺血區(qū)PaO2的降低，延緩腦組織低氧狀態(tài)的發(fā)展[46]。此外，手十二井穴刺絡(luò)放血還可以促進腦缺血模型大鼠缺血區(qū)c-fos蛋白和HSP70蛋白的表達，從而增強缺血區(qū)腦組織的抗應(yīng)激能力[47-48];以及5-溴尿嘧啶脫氧核苷（BrdU）、巢素蛋白（nestin）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的表達，從而保護神經(jīng)元，促進中樞神經(jīng)的再生修復[49]。

2.1.2.2 急救中毒所致昏迷——一氧化碳中毒昏迷 急性一氧化碳（CO）中毒是我國北方冬季的常見病，該疾病容易導致患者迅速出現(xiàn)昏迷，死亡率高。該疾病的病因病機是吸入的CO與血液中的血紅蛋白迅速結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（COHb），導致血紅蛋白不能與氧氣結(jié)合，從而造成大腦和全身其他臟器組織的缺氧?，F(xiàn)代醫(yī)學對于該疾病的有效治療方案為高壓氧吸入，但缺少急救的措施。在前期動物實驗中，我們發(fā)現(xiàn)手十二井穴刺絡(luò)放血具有耐缺氧的作用，可以顯著延長小鼠在缺氧環(huán)境中的生存時間[50]。因此，將該療法用于CO中毒昏迷的急救，觀察了40例CO中毒昏迷的患者，發(fā)現(xiàn)手十二井穴刺絡(luò)放血聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在治療后即刻、30 min、50 min至1 h和3.5～4 h 4個時間點的格拉斯哥昏迷（GCS）評分均高于治療前，聯(lián)合觀察組在治療后即刻的GCS評分差值也明顯高于單純西醫(yī)治療對照組[51]。在CO中毒模型小鼠和大鼠上，手十二井穴刺絡(luò)放血也可以顯著縮短昏迷時間，提示手十二井穴刺絡(luò)放血對CO中毒昏迷有良好的促醒作用[52-53]。

進一步研究該療法對CO中毒昏迷的作用機制，發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)放血治療的大鼠在中毒后1 h和4 h靜脈血中的碳氧血紅蛋白（COHb）濃度明顯低于模型組，說明手十二井穴刺絡(luò)放血可以促進COHb的解離，從而改善組織缺氧的情況;而腦組織中的谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性明顯高于模型組，說明增強了大腦對氧自由基的清除能力，減少腦組織中過氧化物代謝產(chǎn)物的形成，從而起到腦保護作用[52]。手十二井穴刺絡(luò)放血還可以降低CO中毒小鼠血液中去甲腎上腺素含量，減少缺氧小鼠的能量消耗，提高腦組織中細胞色素氧化酶活性，提升腦組織對氧的利用率，減輕細胞呼吸障礙[54]。此外，針刺手三陽經(jīng)的井穴，可以提高缺氧小鼠大腦皮質(zhì)和心肌的Na+-K+ATP酶、乳酸脫氫酶（LDH）活性，從而減輕大腦缺氧時大腦與心肌的能量代謝障礙[55-57]。

2.1.2.3 急救外傷所致昏迷——重型顱腦創(chuàng)傷昏迷 顱腦創(chuàng)傷（TBI）是臨床常見的外傷，其突出的表現(xiàn)就是創(chuàng)傷后昏迷和腦水腫，以及繼發(fā)加重的腦水腫和顱內(nèi)壓增高。尤其是重型顱腦創(chuàng)傷（sTBI），在現(xiàn)代醫(yī)學各種先進治療手段的干預下，仍然有較高的死亡率，目前也缺乏第一時間簡便可用的急救措施。本團隊將手十二井穴刺絡(luò)放血用于sTBI昏迷患者的急救，第一階段納入了56例患者[58]，發(fā)現(xiàn)該療法聯(lián)合西醫(yī)亞低溫常規(guī)治療在創(chuàng)傷后7 d內(nèi)有改善患者意識狀態(tài)的作用趨勢，后續(xù)階段的研究目前仍在繼續(xù)。而在sTBI模型大鼠上，發(fā)現(xiàn)手十二井穴刺絡(luò)放血可以明顯縮短昏迷時間，具有促醒的作用[59-60]。

在動物模型上探索其作用機制，發(fā)現(xiàn)手十二井穴刺絡(luò)放血聯(lián)合亞低溫可以減輕創(chuàng)傷后腦水腫，降低血腦屏障通透性，促進腦水腫及血腫的吸收，以傷后48 h作用最顯著[60-62];還可改善創(chuàng)傷性后腦微循環(huán)障礙，提高微循環(huán)灌注量，減輕繼發(fā)性腦水腫，促進神經(jīng)功能恢復[63]。進一步研究該療法減輕創(chuàng)傷后腦水腫的機制，發(fā)現(xiàn)，井穴刺絡(luò)放血可以調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）/Smad相關(guān)通路，減少腦組織水腫[64]，還可以調(diào)節(jié)絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路從而減少腦組織中水通道蛋白4（AQP4）和基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP9）的表達，減輕血管源性和細胞毒性腦水腫[65]。此外，手十二井穴刺絡(luò)放血可以促進顱腦創(chuàng)傷后腦組織促進過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子1α（PGC-1α）、線粒體轉(zhuǎn)錄因子A（TFAM）等線粒體生物合成相關(guān)基因的表達，以及線粒體DNA（mtDNA）拷貝數(shù)的增加，促進端粒生物合成相關(guān)基因的表達（TERT、TRF1）以及端粒DNA（TEL）拷貝數(shù)的增加，從而減輕因線粒體功能障礙而通過端粒-線粒體途徑造成的細胞凋亡[66-67]。

2.1.3 井穴刺絡(luò)在急救領(lǐng)域中的意義和前景 急救即緊急救治，是指當有任何意外或疾病發(fā)生時，施救者或醫(yī)護人員按醫(yī)學護理的原則，利用現(xiàn)場適用物質(zhì)臨時及適當?shù)貫閭≌哌M行初步的救援和護理。我國的急救醫(yī)學體系經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已取得了長足的進步，尤其是在救護車急救和院內(nèi)急救方面已顯示出較高的水平;但院前急救卻仍處于發(fā)展階段，還存在許多的不足[68]。而院前急救作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)中院內(nèi)急救治療的前站，并且通常是危、急、重癥醫(yī)療活動開始的首要環(huán)節(jié)，對于維護人們的生命安全和身體健康發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[69]。在一項院前急救的時間與質(zhì)量對急性腦卒中患者預后影響的研究中，發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)院前急救患者致殘率顯著低于普通院前急救患者，提示縮短院前急救時間、提高院前急救質(zhì)量可有效降低急性腦卒中患者預后死亡率和致殘率[70]。

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們對于院前急救的服務(wù)需求也日益加大。但目前我國在院前急救方面，卻還沒有一套完整、明確、統(tǒng)一的操作規(guī)范[71]。而且從全國范圍來看，各地院前急救事業(yè)發(fā)展不平衡，在急救車的硬件設(shè)備、人員急救能力和水平等方面，地區(qū)差別明顯[72]。因此，如何解決這些問題，提高院前急救醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量和水平，是目前亟待解決的難題。結(jié)合我國的國情，院前急救事業(yè)的發(fā)展必須中西醫(yī)結(jié)合，走具有中國特色的急救道路。一方面，在現(xiàn)有急救手段的基礎(chǔ)上，大力挖掘中醫(yī)學中的急救措施。另一方面，提高公眾對院前急救的認識，充分調(diào)動人們?nèi)罕姷姆e極性，大力配合院前急救工作。

據(jù)統(tǒng)計，我國院前急救的疾病類型主要包括車禍、外傷、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)、中毒和發(fā)熱等，其中約56%患者以昏迷為呼救的主要原因[73]。井穴刺絡(luò)放血療法作為中醫(yī)學中急救昏迷最常用的方法，緊急情況下，可不拘泥于特定針具，只要是尖銳可刺破皮膚的物體均可用來刺絡(luò)，滿足“急”所強調(diào)的速度和時間;該療法作用范圍廣泛，可救治一切原因所致的昏迷，符合“救”所強調(diào)的有效的醫(yī)療干預;且該療法操作簡便，只需對急救從業(yè)人員和普通民眾進行簡單的培訓既可完全掌握。因此，井穴刺絡(luò)放血療法在院前急救領(lǐng)域?qū)⒋笥锌蔀椋c現(xiàn)代醫(yī)學院前急救相結(jié)合，能開辟出一條中西合璧的院前急救發(fā)展道路，彌補我國院前急救水平的不足。

2.2 井穴刺絡(luò)，清熱解毒

2.2.1 古代文獻對井穴刺絡(luò)，清熱解毒的記載

刺絡(luò)放血可瀉除熱毒之邪，是傳統(tǒng)醫(yī)學中治療熱毒郁結(jié)諸證的常用外治法。井穴是各經(jīng)脈經(jīng)氣起始之處，臨床常在井穴處刺絡(luò)放血，治療相應(yīng)經(jīng)脈循行經(jīng)過之處和所聯(lián)系的臟腑組織器官之熱證。如《靈樞·熱病》篇載“心疝暴痛，取足太陰厥陰，盡刺去其血絡(luò)。喉痹舌卷，口中干，煩心心痛，臂內(nèi)廉痛，不可及頭，取小指次指爪甲下，去端如韭葉”。《類經(jīng)》中載“熱病七八日，邪必深至陰分，故脈口之脈當動疾如喘而弦，宜急刺手太陰肺經(jīng)，則汗自出而邪可散矣。然刺此者宜淺。手大指間，即少商穴也”。以及《針灸大成·刺熱論》篇載“熱病先眩冒而熱，胸脅滿，刺足少陰、少陽（亦井滎也）”。

井穴刺絡(luò)放血瀉熱后可立刻見效，如《景岳全書》中載治喉痹案例“火證喉痹……又古法用三棱針刺少商穴出血，云治喉痹立愈”。《素問玄機原病式》中載治乳蛾案例“穴在手大指內(nèi)側(cè)（少商），去爪甲后如韭葉，男左女右取之，刺入三份許，以手自臂勒至刺處出血，即愈”?！兜づ_玉案》中載治纏喉風案例“纏喉風水不能通，一刺即愈刺少商穴”。在針灸臨床經(jīng)驗總結(jié)的一些歌訣中，也常見到對井穴刺絡(luò)放血治療熱證的記錄，如《十四經(jīng)穴主治歌》云“少商惟針雙娥痹，血出吼開功最奇”?！吨夂蟾琛吩啤盁嵫魅胄姆胃?，須要金針刺少商”。《百證賦》云“頷腫口噤并治少商、曲澤”。

2.2.2 井穴刺絡(luò)干預熱毒郁結(jié)的現(xiàn)代臨床運用

在現(xiàn)代臨床，對于咽喉腫痛、急性乳蛾、流行性腮腺炎、急性扁桃體炎、痤瘡、牙齦腫痛、麥粒腫、外感發(fā)熱和高熱驚厥等熱性病癥，井穴刺絡(luò)放血仍是主要的干預措施，往往起效迅速，立竿見影，療效好。我們查閱到大量的相關(guān)臨床文獻，如孫桂平[74]獨取少商穴刺絡(luò)放血治療兒童流行性腮腺炎，放血1次/d，46例患者均3 d內(nèi)臨床癥狀完全消失，其中34例患者僅放血1次就治愈。趙艷香[75]采用少商點刺放血治療肺熱鼻衄，僅刺血2次后，患者鼻衄已止，隨訪半年未復發(fā)。牛舜寶[76]在厲兌穴刺血治療急性扁桃體炎，41例患者中大多數(shù)1次即愈，少數(shù)患者連刺2次痊愈。孫永生[77]在中沖穴刺血，治療160例麥粒腫患者，所有患者也均在1～3次治療后痊愈。

在使用井穴刺絡(luò)治療急性熱病的基礎(chǔ)上，研究者們還探討了井穴刺絡(luò)的效應(yīng)影響因素，以及井穴刺絡(luò)與西醫(yī)療法之間的差異。涂敏[78]在運用少商放血治療急性咽喉腫痛的過程中，觀察了針刺不同刺激量放血對鎮(zhèn)痛療效的差異，發(fā)現(xiàn)直徑較粗的6號針頭放血鎮(zhèn)痛的效果要顯著優(yōu)于較細的3號針頭，提示刺激量越大對急性咽喉腫痛的治療效果越好。曹樹琦[79]采用少商、商陽放血治療小兒外感發(fā)熱，觀察了出血量與療效的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)出血量多的組別退熱見效更快，療效更好，這與中醫(yī)所論述的“熱隨血泄”相符合。鐘志鸞[80]比較了少澤穴為主刺絡(luò)放血結(jié)合局部按摩與單純按摩治療急性乳腺炎的差異，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合觀察組患者的癥狀體征評分、血常規(guī)指標和血清學IL-6、TNF-α及IFN-γ等細胞因子指標均明顯優(yōu)于單純局部按摩組。王輝[81]比較單純少商穴刺絡(luò)放血與西醫(yī)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥治療成人喉痹的效果差異，2組均治療5 d，結(jié)果少商刺絡(luò)放血效果顯著優(yōu)于西醫(yī)觀察組。王云娜[82]采用中沖點刺放血結(jié)合西藥治療小兒皰疹性咽峽炎，發(fā)現(xiàn)在縮短退熱時間、皰疹、咽痛消退時間和改善咽痛、煩躁等癥狀方面，聯(lián)合治療的效果顯著優(yōu)于單純西藥。

此外，井穴刺絡(luò)治療熱性病癥的運用還延伸到特殊人群，如妊娠婦女。妊娠合并上呼吸道感染是婦產(chǎn)科臨床常見的病癥，此時期抗生素和藥物的使用非常謹慎，由于細菌培養(yǎng)加藥敏試驗檢測需時較長，臨床多為醫(yī)師經(jīng)驗性用藥，而該病治療不及時容易對胎兒不利，甚至有流產(chǎn)和早產(chǎn)的風險。梁淑東[83]采用少商穴刺絡(luò)放血配合藥物治療該病，發(fā)現(xiàn)觀察組控制咳嗽、多痰、咽痛、鼻塞、發(fā)熱等臨床癥狀較單純藥物組明顯要快，血象改善和C-反應(yīng)蛋白改善顯著，聯(lián)合觀察組的用藥時間縮短，且無不良反應(yīng)，說明井穴刺絡(luò)放血對妊娠婦女這類特殊人群也適用，值得臨床推廣。

2.3 井穴刺激、啟智健腦

2.3.1 刺激井穴可改善智能障礙 大腦在遭受缺血缺氧損傷后，可進一步引起獲得性智能損害，表現(xiàn)為認知、記憶、語言、視覺功能障礙、情感或人格等方面的改變[84]，中醫(yī)稱之為癡呆。這種血管性的智能障礙常見于成人的血管性癡呆（VD）和小兒的智力遲鈍（MR）。研究資料顯示這種智能障礙具有可逆性，是可防治的[85]。刺激井穴可廣泛調(diào)節(jié)大腦功能，在治療智能障礙方面也發(fā)揮著積極的作用。如李申林等[86]采用辨經(jīng)刺井配合顳三針治療血管性癡呆，采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）、日常生活活動能力評分（ADL）、改良的神經(jīng)功能缺損評分和患者生活能力狀態(tài)（病殘程度）的巴氏指數(shù)（BI）評分評價治療效果，結(jié)果顯示聯(lián)合觀察組的各種評分改善程度都顯著優(yōu)于對照組。周婷[87]采用電針刺激井穴涌泉和中沖治療血管性認知功能障礙，并與尼莫地平進行比較，發(fā)現(xiàn)二者均能明顯改善血管性認知功能障礙患者綜合認知水平，但電針井穴治療療效更優(yōu)。史洪潤[88]采用點刺井穴放血聯(lián)合西藥治療輕、中度血管性癡呆患者，結(jié)果顯示在MMSE和ADL評分方面，觀察組顯著優(yōu)于單純西藥對照組。羅冠君[89]采用井穴針刺配合教育訓練治療重度智力低下（MR）兒童，也取得了良好的效果，觀察組患者的社會適應(yīng)能力、精細動作、語言能力和個人社交能力與治療前和對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義。

2.3.2 刺激井穴改善大腦智能的機制研究 刺激井穴可改善腦血流和影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。癡呆大鼠的頂葉和海馬局部腦組織灌流量明顯低下，電針中沖和涌泉可顯著改善VD大鼠的局部腦血流，恢復缺血腦組織的灌流水平[90]。一氧化氮（NO）是一種血管、神經(jīng)活性物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)腦血流、促進或抑制遞質(zhì)釋放等作用，參與神經(jīng)元興奮毒性及炎性反應(yīng)性損害，與學習記憶密切相關(guān)。腦缺血缺氧損傷后，腦組織中NO含量顯著增高，電針井穴可以降低VD大鼠腦組織及血清中NO的含量，減輕相關(guān)神經(jīng)毒性，從而改善VD大鼠的記憶障礙[91]。乙酰膽堿是中樞膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)，主要由乙酰膽堿酯酶合成，也與學習和記憶密切相關(guān)。高康等[92]采用電針涌泉和中沖穴干預VD大鼠，發(fā)現(xiàn)電針井穴可通過降低大鼠腦組織中乙酰膽堿酯酶活性來提高學習記憶能力。

刺激井穴可促進自由基的清除，并影響海馬區(qū)的超微結(jié)構(gòu)和減少細胞凋亡。研究發(fā)現(xiàn)[91]VD大鼠腦組織和血清內(nèi)SOD活性水平明顯降低，并導致自由基參與的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)代謝產(chǎn)物MDA的含量升高，電針井穴少商、少沖、中沖、涌泉后，可顯著提高VD大鼠腦組織和血清中SOD活性，降低MDA含量，增強機體清除自由基的能力，減輕氧化應(yīng)激損傷，有效改善了VD大鼠的學習記憶能力。何峰等[93]的研究也證實電針井穴可使VD大鼠腦組織中SOD活性升高、MDA含量下降，從而防止機體內(nèi)過氧化反應(yīng)，減輕損傷。柳剛等[94]觀察了癡呆模型大鼠海馬CA1區(qū)的細胞形態(tài)，發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)明顯減少，線粒體腫脹，嵴突破壞，溶媒體增多，高爾基體、核糖體消失，電針井穴能有效改善細胞狀態(tài)，保持細胞器結(jié)構(gòu)完整，改善模型大鼠海馬CA1區(qū)的超微結(jié)構(gòu)。柳氏[95]還發(fā)現(xiàn)癡呆模型大鼠海馬CA1區(qū)Bax陽性細胞分布密集，數(shù)量增加，觀察組Bax陽性細胞明顯減少，井穴治療通過調(diào)節(jié)Bax基因表達，有效地保護了神經(jīng)元，減輕了細胞凋亡，改善了大鼠的學習記憶成績。

2.3.3 按摩手十二井穴保健大腦，預防智能障礙 智能障礙是一個慢性的疾病過程。臨床對于該病癥的應(yīng)對思路是預防大于治療。如何將刺激井穴干預智能障礙的治療措施轉(zhuǎn)化成預防措施，適用于普通百姓，這給研究者提出了新的挑戰(zhàn)。在前期手十二井穴急救昏迷研究的基礎(chǔ)上，本團隊[96]開展了該療法的轉(zhuǎn)化延伸研究，將井穴電針或刺絡(luò)的重刺激變換成局部按摩的輕刺激，使其適合于普通百姓使用。按摩的具體操作術(shù)式經(jīng)過多次的改進，并在全國多個養(yǎng)老院試用，最后形成一套包含拍指腹、搓甲根、彈指甲、按井穴和大鵬展翅5個動作的手十二井穴保健操;使其從治療手段轉(zhuǎn)變成預防措施，實現(xiàn)了“從醫(yī)院到家庭，從治療到預防”的拓展。

2.4 井穴刺激、調(diào)節(jié)平衡

《難經(jīng)·六十八難》中論述五輸穴主治特點時提出“井主心下滿”?！靶南聺M”是指胸脘痞悶、脅痛腹脹、郁郁不樂、多疑善慮、急躁易怒、頭痛頭脹、呃逆、噯氣、結(jié)聚、月經(jīng)不調(diào)等一系列證候[97]?！峨y經(jīng)集注》里對其產(chǎn)生原因做了進一步解釋“井法木以應(yīng)肝，脾位在心下，今邪在肝，肝乘脾，故心下滿，今治之于井，不令木乘土也，治于陽經(jīng)井者不令金刑木”。陰經(jīng)井穴五行屬木，內(nèi)應(yīng)于肝，肝主疏泄，調(diào)理氣機，故刺激井穴擅調(diào)由于精神抑郁、情志不舒而致的肝失疏泄，肝氣橫逆結(jié)于胸腹的“心下滿”之證。

在現(xiàn)代醫(yī)學里，植物神經(jīng)功能失調(diào)時常見頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退，以及心腦血管胃腸道神經(jīng)功能失調(diào)的一些癥狀，這些癥狀和中醫(yī)學里“心下滿”的表現(xiàn)極為相似。日本醫(yī)家淺見鐵男[98-100]曾經(jīng)提出井穴刺絡(luò)能調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能。早在20世紀70年代，他就發(fā)現(xiàn)井穴刺絡(luò)放血會產(chǎn)生以下反應(yīng)：1）緩和因運動神經(jīng)過度興奮導致的骨骼肌收縮;2）通過抑制脊髓中樞和大腦中樞來抑制交感神經(jīng)的過度興奮;3）通過抑制大腦中樞來抑制副交感神經(jīng)的過度興奮（不抑制脊髓中樞）。由此，他認為井穴刺絡(luò)治療蕁麻疹、慢性變異性鼻炎、胃痙攣、腳氣病、骨骼肌痛等病癥，從神經(jīng)系統(tǒng)來看，可能與抑制運動神經(jīng)和植物神經(jīng)的作用有關(guān)，刺激井穴可影響經(jīng)脈所對應(yīng)的組織器官和神經(jīng)系統(tǒng)。于是，他提出井穴刺絡(luò)治病的本質(zhì)是井穴刺絡(luò)抑制交感神經(jīng)沖動，產(chǎn)生新的沖動，通過脊髓背角傳入脊髓中樞，或者傳向下丘腦中樞，通過運動神經(jīng)、植物神經(jīng)等的突觸向末梢的各器官發(fā)送抑制性刺激來治療疾病，改善癥狀。

我們在對井穴的現(xiàn)代臨床運用進行總結(jié)梳理時，發(fā)現(xiàn)井穴除了常用于神志病和熱病，還可用于一些雜病，如抑郁癥、失眠、產(chǎn)后乳汁缺乏、經(jīng)期頭痛、偏頭痛、癔病性癱瘓、神經(jīng)性耳聾、肢端麻木、蕁麻疹、胃痙攣等。梁慧[101]將手十二井穴放血與西藥結(jié)合治療腦卒中后抑郁，其對癥狀的改善明顯優(yōu)于對照組，即使單純使用井穴放血，也有較好的效果。段禮寧[102]針刺少商和隱白二穴為主治療不寐，并與教科書中的傳統(tǒng)針刺方法做比較，觀察組在睡眠質(zhì)量評分方面顯著優(yōu)于對照組，段氏認為少商與隱白為十三鬼穴之一，自古就用于調(diào)精神神經(jīng)異常的疾病，且此二穴位于肢體末端，神經(jīng)末梢分布豐富，針刺后可以最大限度的刺激大腦皮質(zhì)，使中樞神經(jīng)興奮或抑制，從而調(diào)節(jié)人體的精神神經(jīng)功能。蘇文武[103]采用電針少澤穴治療產(chǎn)后缺乳，發(fā)現(xiàn)這種療法不僅能增加患者的乳汁分泌量，還能促進乳汁中營養(yǎng)成分的生成，并能提高乳汁能量及密度;他認為其可能的機制是電針少澤能對下丘腦-垂體軸產(chǎn)生良性的調(diào)節(jié)作用。倪慧采[104]用麥粒灸井穴的方式結(jié)合普通針刺治療神經(jīng)性耳聾，也取得了很好的療效，由于聽覺系統(tǒng)主要由植物神經(jīng)和交感神經(jīng)支配，研究者分析其機制時認為對井穴的刺激可能反射性地提高與其相聯(lián)系的神經(jīng)元活性，從而提高腦皮層聽覺中樞的興奮性，增強聽覺的感受能力。

分析井穴所治的上述雜病，發(fā)現(xiàn)在病因上都與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，刺激井穴能改善這些疾病，說明其作用途徑可能與調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的平衡相關(guān)。中醫(yī)理解功能紊亂性疾病多從臟腑氣血陰陽不平衡的角度來看。井穴位于四肢末端，四末乃臟腑陰陽之氣交通會合、絡(luò)脈布散之處，《靈樞·動輸》曰：“夫四末陰陽之會者，此氣之大絡(luò)也”，刺激井穴，可交通陰陽，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，促使其恢復正常運行[105]。因此，井穴可以作為體表刺激點來調(diào)節(jié)人體的植物神經(jīng)功能，用于治療種類更為豐富多樣的病癥。

3 總結(jié)

經(jīng)過幾十年的研究和臨床運用，以井穴為核心的診療體系已初見規(guī)模。因其特殊的位置和對人體臟腑氣血陰陽的調(diào)節(jié)作用，井穴診療未來的發(fā)展前景廣闊。研究者們當立足于中醫(yī)經(jīng)典著作對井穴的論述，在深入研習經(jīng)典的基礎(chǔ)之上，結(jié)合現(xiàn)代臨床進行創(chuàng)新發(fā)揮，拓展井穴的應(yīng)用領(lǐng)域，將井穴診療體系進一步完善并發(fā)揚光大，使其真正成為指尖上的醫(yī)學，為人類健康保健保駕護航。

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（2020-03-10收稿 責任編輯：王明）