何莎莎,劉真真,張先紅,申玉潔,范 娟

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 新生兒診治中心 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶,400014)

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見的臨床病癥，藍(lán)光治療是主要的治療方式之一[1]，且大部分新生兒采用住院藍(lán)光治療的方式。日間病房模式多見于腫瘤科[2]、眼科[3]、口腔科[4]等診療工作，綜合性兒童醫(yī)院實(shí)施日間病房管理的模式并不多見。本研究擬結(jié)合本院新生兒?？崎T診及新生兒病房的診療特點(diǎn)和優(yōu)勢，探索新生兒日間藍(lán)光的診療模式。同時(shí)，也為進(jìn)一步貫徹《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃(2018—2020年)》[5]，滿足不斷增長的日間服務(wù)需求，提高醫(yī)療資源的有效利用。本院新生兒門診嘗試建立新生兒日間藍(lán)光診療模式，便于為診斷僅為高膽紅素血癥且無住院指征的新生兒提供藍(lán)光治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2019年12月在新生兒門診就診的診斷僅為高膽紅素血癥且無其他合并癥的39名新生兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≥35周的近足月兒或足月兒且日齡>72 h，體質(zhì)量>2 500 g；診斷為高膽紅素血癥，無其他合并癥，生命體征平穩(wěn)，不需要進(jìn)行靜脈或口服藥物治療，膽紅素水平處于光療標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)[6]；患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：以未結(jié)合膽紅素升高為主的重度高膽紅素血癥患兒(總膽紅素≥342μmol/L)，或以結(jié)合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥患兒；家屬要求住院治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：在門診光療期間發(fā)生病情變化需轉(zhuǎn)入新生兒病房治療的患兒。39名新生兒中男25名，女14名，胎齡35+4～41+1周。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)護(hù)一體化模式管理：采用醫(yī)護(hù)一體化模式管理[7]，配置新生兒科醫(yī)生 1～2 名，新生兒?？谱o(hù)士2～3名。新生兒科醫(yī)生：主治醫(yī)師及以上職稱，新生兒相關(guān)臨床工作≥5年；新生兒?？谱o(hù)士：具有護(hù)師及以上職稱，新生兒相關(guān)工作≥5年，取得新生兒?？谱o(hù)士資格。醫(yī)護(hù)均掌握新生兒?？瞥Ｓ玫脑\療護(hù)理技術(shù)和急救技能。日間光療模式參照新生兒病房管理規(guī)范，嚴(yán)格按照三級查房制度要求進(jìn)行醫(yī)療活動，病歷書寫規(guī)范同住院病歷。實(shí)行整體責(zé)任制護(hù)理，保證工作的連續(xù)性和有效性。醫(yī)護(hù)一體化管理模式在日間診療模式中是一種很好的嘗試，在崗的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)按照制度、流程執(zhí)行，保證了工作的有序化進(jìn)行[8]。

1.2.2 日間診療設(shè)施設(shè)備配置：參照兒科門急診留查模式[9]，在新生兒門診設(shè)立單獨(dú)區(qū)域，患兒在光療期間允許1名家屬陪護(hù)。配置中心供氧設(shè)備、負(fù)壓吸引器、藍(lán)光箱、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、經(jīng)皮膽紅素測定儀、微量血膽紅素測定儀、體重秤、急救藥品及用品、體溫計(jì)等光療新生兒常用的儀器設(shè)備?？紤]到新生兒喂養(yǎng)的特殊性，開設(shè)母乳喂養(yǎng)間方便患兒家屬擠奶、喂養(yǎng)、護(hù)理。

1.2.3 日間光療流程：日間藍(lán)光診療標(biāo)準(zhǔn)流程圖和住院光療流程分別見圖1、圖2。

圖1 日間光療流程圖

圖2 住院光療流程圖

1.2.4 日間光療實(shí)施：光療前，醫(yī)生告知家屬光療的目的、效果、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，家屬簽署知情同意書；為患兒進(jìn)行體格檢查、采集微量血膽紅素；治療前建議患兒母親先喂養(yǎng)1次，并為患兒更換尿不濕，減少中斷藍(lán)光治療的次數(shù)。護(hù)士提前預(yù)熱藍(lán)光治療設(shè)備，放置防撞式鳥巢，減少不必要的損傷，滿足患兒對邊界包裹安全感的需求，促進(jìn)光療效果[10]。為患兒戴眼罩和遮擋生殖器，用紗布包裹腳踝做好關(guān)節(jié)處皮膚的保護(hù)以防磨傷，然后將患兒放于藍(lán)光設(shè)備內(nèi)，安置心電監(jiān)護(hù)并調(diào)節(jié)報(bào)警參數(shù)。日間光療持續(xù)時(shí)間一般為4～7 h，家屬可全程陪同，喂奶、換尿不濕等操作集中進(jìn)行，參照一級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[11]巡視患兒情況，記錄患兒生命體征、出入量等。光療結(jié)束后，再次為患兒復(fù)查微量血膽紅素，醫(yī)生根據(jù)結(jié)果評價(jià)光療效果，并判斷是否需要進(jìn)一步治療。光療期間，告知家屬黃疸患兒照護(hù)的注意事項(xiàng)，比如觀察患兒皮膚顏色、加強(qiáng)喂養(yǎng)、觀察大小便情況、隨訪監(jiān)測膽紅素及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、加強(qiáng)早期干預(yù)訓(xùn)練等。

1.2.5 日間光療質(zhì)量控制：光療時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，治療前取患兒末梢血監(jiān)測微量膽紅素，光療結(jié)束離院前再次采取末梢血監(jiān)測微量膽紅素，若次日還需繼續(xù)光療則開具相關(guān)手續(xù)。若光療失敗或日間光療時(shí)患兒發(fā)生病情變化，則直接住院治療。日間光療時(shí)，由門診醫(yī)護(hù)宣教黃疸知識。結(jié)束日間光療時(shí)再次評估家屬的掌握情況。日間光療結(jié)束后，門診醫(yī)護(hù)電話隨訪日間光療患兒家屬?？浦魅渭白o(hù)士長定期抽查日間光療情況，設(shè)備管理人員定期對藍(lán)光設(shè)備檢修及監(jiān)測，保證光療效果，維護(hù)設(shè)施設(shè)備，排除安全隱患等。

1.2.6 光療后隨訪：日間光療后，患兒膽紅素降至正常水平，建議治療后每1～2天監(jiān)測膽紅素。若患兒膽紅素下降但未將至正常水平，則預(yù)約次日繼續(xù)日間光療；若患兒病情變化或患兒膽紅素下降效果不明顯，經(jīng)醫(yī)生評估及家屬知情同意后轉(zhuǎn)為住院藍(lán)光治療。黃疸患兒建議治療后每月門診隨訪，檢查神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及生長發(fā)育情況。

1.3 日間光療評價(jià)指標(biāo)

①每小時(shí)日間光療日均費(fèi)用：匯總并計(jì)算2018 年11月—2019 年12月日間光療費(fèi)用情況，計(jì)算每小時(shí)日均診療費(fèi)用，計(jì)算方式如下：每小時(shí)日均診療費(fèi)用=收治患兒的總費(fèi)用/收治患兒人數(shù)/治療小時(shí)數(shù)。②家屬焦慮程度：采用焦慮自測量表[12]對家屬進(jìn)行測量，其中正向評分15 題，反向評分5題，共20條目，采取 1～4 分的4級評分法，分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，總分 80 分，分值越高焦慮程度越高。③健康教育效果評價(jià)：采用自制健康教育效果評價(jià)試卷測量家屬的掌握情況，共5個(gè)測試題目，答案為“正確”或者“錯(cuò)誤”，每個(gè)條目計(jì)2分。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

39名患兒采用間斷光療，光療時(shí)間2.5～11 h。39名患兒中出現(xiàn)輕度腹瀉1例、光療皮疹3例。其中2例要求住院光療，其余37例光療結(jié)束后返院進(jìn)行神經(jīng)行為評分。

2.2 光療時(shí)間及費(fèi)用

日間光療每小時(shí)日均費(fèi)用平均為29.52元人民幣，每位患兒的日間光療的總費(fèi)用平均為252.85元人民幣。

2.3 家屬焦慮程度

共發(fā)放39份，回收39份，有效問卷率100%，分值36～47分，平均(42.00±2.90)分。日間光療患兒的陪同家屬未見焦慮情緒。

2.4 健康教育效果

護(hù)士在患兒光療期間向陪同家屬宣教，結(jié)束光療時(shí)提問患兒陪同家屬，39名家長的回答均為滿分。

表1 39名患兒家長的健康教育回答情況

3 討論

3.1 日間光療診療可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

日間光療診療模式中，在治療前后取微量足跟血進(jìn)行膽紅素測定，每日持續(xù)光療時(shí)間不超過7 h，治療中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。而住院光療患兒需行特級護(hù)理且無陪伴，24 h均由醫(yī)生護(hù)士巡視觀察，家長需額外支出照護(hù)費(fèi)用。同期診斷僅為高膽紅素血癥而僅采用藍(lán)光治療的住院患兒，其住院光療平均每小時(shí)每患兒的治療費(fèi)用為92.88元人民幣，每位患兒的平均住院光療的總費(fèi)用為5 122.38元人民幣，其費(fèi)用遠(yuǎn)高于日間光療。

3.2 整合醫(yī)療資源

目前大型公立醫(yī)院的床位數(shù)難以滿足日益增加的患者需求，“看病難、住院貴”是困擾醫(yī)患雙方的一大難題[13]。日間藍(lán)光治療患兒無需競爭住院病房資源，這一定程度上也縮短了其他病種患者的住院等待時(shí)間，有效緩解了住院壓力，滿足了醫(yī)患雙方的醫(yī)療需求。日間藍(lán)光診療模式精簡優(yōu)化診療流程，手續(xù)簡單，床位周轉(zhuǎn)快，提高了醫(yī)院的運(yùn)行效率。日間藍(lán)光治療模式合理利用門診資源，縮短了治療時(shí)間，降低了醫(yī)療成本，節(jié)約了治療費(fèi)用，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 減少親子分離

住院治療采用無陪伴封閉式管理模式[14]，大部分溝通都是采用電話的方式，家屬不能直接陪護(hù)患兒，因此母嬰分離焦慮問題一直是大部分家屬心理困擾的來源，甚至還有部分家屬因不愿與患兒分離而拒絕接受治療，導(dǎo)致疾病加重、預(yù)后不良等情況。日間藍(lán)光診療模式采用急診留觀的方式，允許1～2名家屬陪伴，減輕了親子分離產(chǎn)生的焦慮情緒。

3.4 加強(qiáng)健康教育

日間光療，允許1～2名患兒家屬陪同，患兒家屬可在光療期間給予患兒護(hù)理及喂養(yǎng)。護(hù)士在患兒光療期間即可對家屬進(jìn)行新生兒高膽紅素血癥相關(guān)知識、觀察護(hù)理等床旁指導(dǎo)，幫助患兒家屬進(jìn)行更直觀的學(xué)習(xí)，也便于護(hù)士及時(shí)評估學(xué)習(xí)效果。日間光療后通過電話隨訪告知家屬患兒的黃疸情況，并告知其神經(jīng)行為評估的檢查方法、預(yù)約方式、對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況評估的重要性，增強(qiáng)了家屬隨訪的依從性。

3.5 局限性

本研究為單中心臨床研究，且入組的日間光療患兒樣本量較少，部分患兒家屬對日間光療模式缺少認(rèn)知，更傾向于選擇傳統(tǒng)的住院光療。日間光療期間，由于醫(yī)護(hù)人力資源較住院病房而言相對薄弱，設(shè)施設(shè)備也相對條件有限，在風(fēng)險(xiǎn)管理上還需要加強(qiáng)，應(yīng)加強(qiáng)制度建設(shè)、醫(yī)護(hù)人力合理配置以及優(yōu)化流程設(shè)計(jì)，從醫(yī)院、科室、患兒家屬三方面考慮，逐步完善日間光療模式。

3.6 小結(jié)

綜上所述，新生兒高膽紅素血癥在無合并癥的情況下可以采用日間光療模式進(jìn)行治療。日間光療模式不僅可以優(yōu)化整合醫(yī)療資源，加強(qiáng)新生兒門診服務(wù)的內(nèi)涵，還能一定程度上減少患兒家庭在治療上的支出，減輕家庭負(fù)擔(dān)。日間藍(lán)光允許家屬陪同，有效緩解了家屬的焦慮情緒，光療的同時(shí)護(hù)士輔以黃疸健康教育知識宣教，家屬的知識掌握、隨訪意識、觀察護(hù)理能力都得到了一定的提升。在日間光療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)運(yùn)用綜合護(hù)理干預(yù)模式[15]，如撫觸護(hù)理、藍(lán)光光源調(diào)節(jié)、藥物支持、監(jiān)測病情、心理護(hù)理等，增加日間護(hù)理的內(nèi)涵，進(jìn)一步提升新生兒高膽紅素治療效果及優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度。日間藍(lán)光診療模式值得各級醫(yī)院借鑒學(xué)習(xí)，因地制宜開展。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。