樊曉艷，楊麗，朱小莉

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州225300）

自發(fā)達國家將吸入一氧化氮（iNO）氣體這一呼吸治療技術應用于新生兒危重呼吸性疾病并顯著改善了疾病預后以來，iNO治療新生兒嚴重呼吸系統(tǒng)疾病成為我們兒科醫(yī)師研究的熱點。iNO的作用主要是有選擇性地舒張肺部小血管，從而起到降低肺血管阻力的作用。該項技術主要適用于肺血管痙攣導致的嚴重低氧性呼吸衰竭及持續(xù)性的肺動脈高壓[1]。新生兒發(fā)生持續(xù)性低氧性呼吸衰竭時，肺血管因為缺氧而發(fā)生持續(xù)痙攣收縮，導致通氣-血流失調，一般的機械通氣和擴張肺血管的藥物治療不能有效改善病情，且高參數易引起肺部氣壓傷。高頻振蕩通氣聯合吸入一氧化氮具有快速改善低氧性呼吸衰竭的作用。對于足月和近足月新生兒研究的文獻中，已明確吸入一氧化氮可以迅速提高血氧，改善低氧性呼吸衰竭，顯著減少對體外膜肺（EC?MO）的依賴，并能有效降低死亡率[2]?；仡櫺苑治霰驹?5例重癥新生兒肺炎并發(fā)難治性低氧性呼吸衰竭的患兒應用高頻振蕩通氣聯合一氧化氮吸入治療的結果，治療效果滿意，操作相對簡單，未發(fā)現明顯不良反應?，F報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1月至2019年12月在我院新生兒科住院的足月新生兒重癥肺炎并發(fā)難治性低氧性呼吸衰竭的患兒25例，排除了復雜性先天性心臟病、休克及早產患兒。患者使用高頻振蕩通氣和/或肺泡表面活性物質（珂立蘇）治療2小時后仍存在低氧性呼吸衰竭的臨床癥狀，同時血氣分析支持低氧性呼吸衰竭，即吸入FiO2>60%，PaO2仍<50mmHg，SpO2<80%[3]。與家長詳細介紹治療方法、目的及副作用、相關費用后，經家長同意簽屬知情同意書后對患兒在原治療基礎上聯合一氧化氮吸入治療。本技術項目通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法患兒在高頻振蕩通氣治療中排除先天性心臟病、休克等情況下結合臨床表現、血氣分析，仍存在低氧性呼吸衰竭，高頻振蕩通氣中胸部X線片提示肺下界位于第8～9后肋水平，保障肺泡得到有效擴張，予呼吸機連結一氧化氮氣體吸入。治療中連續(xù)一氧化氮濃度監(jiān)測儀以確定使用濃度，開始治療濃度從10ppm開始，觀察患兒病情30～60分鐘，結合經皮血氧飽和度、經皮氧分壓、動脈血氣分析結果進行評估，經皮氧飽和度上升至90%以上、氧分壓上升大于50mmHg提示吸入一氧化氮有效果，否則效果不明顯或無效果，則可上調吸入濃度5～10ppm，最高濃度為20ppm。治療有效者漸漸下調呼吸機的支持參數，至中等通氣參數時逐漸降低吸入一氧化氮（NO）的濃度到1～2ppm。如病情無反復可撤離。本案一氧化氮的使用時間均小于3天。治療期間對比治療前、治療后的1h、12h、24h監(jiān)測動脈血氣分析數據、記錄呼吸機參數，病情穩(wěn)定8小時監(jiān)測一次經皮氧分壓、二氧化碳分壓。同時計算氧合指數了解患兒氧合改善情況，監(jiān)測各項生命體征、適時留取血標本進行凝血功能、高鐵血紅蛋白、血常規(guī)的檢測，監(jiān)測患兒有無出血表現。采用自身對照的方法比較治療前及治療后1h、12h、24h的動脈血氣分析（表1）、PaO2/FiO2（表2）、呼吸參數（表3）:采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以均數+標準差（x±s），兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1動脈血氣分析指標表較

表2治療前后PaO2/FiO2比值比較

表3呼吸機參數治療前后比較

2 結果

2.1 共有25例患兒符合納入標準，所有病例iNO治療均有效，治療1h后氧合較治療前增加，經皮血氧飽和度、動脈血氧分壓上升，同時吸入的氧氣濃度下降、氧合指數增高。iNO治療1h、12h、24h后各參數與iNO治療前相比差異具有顯著性（P<0.05）。

2.2 iNO治療的安全性iNO治療過程中監(jiān)測患兒生命體征平穩(wěn)、血小板計數及凝血功能均正常，患兒未出現出血癥狀。操作相對簡單。

3 討論

低氧性呼吸衰竭是新生兒常見的臨床癥狀之一，嚴重難治性低氧性呼吸衰竭需行機械通氣治療。其常見原因主要為氣道梗阻、肺部病變、肺的擴張受限、嚴重紫紺型心臟病、神經系統(tǒng)病變及肌肉疾病等。新生兒臨床上除了表現為原發(fā)疾病和肺部功能異常外，低氧性呼吸衰竭可導致全身重要臟器的功能異常而出現相關癥狀。其病理生理學表現為肺內的炎癥反應，肺表面活性物質失活以及肺血管攣縮等。目前常用的治療主要有氧療、機械通氣、以及體外膜氧合（ECMD）。有些重癥患兒在較高的呼吸機參數及肺泡表面活性物質使用的情況下低氧性呼吸衰竭仍然不能緩解，可以使用體外膜氧合技術支持治療。但該治療所需要的設備復雜、耗材價格高、技術難度大，需投入大量醫(yī)療資源。臨床使用受到很大的限制。iNO治療技術的應用，使以前依賴體外膜肺方能存活的患者顯著減少，降低了死亡率。本研究分析證實高頻振蕩通氣聯合一氧化氮吸入治療新生兒難治性低氧性呼吸衰竭可迅速提高氧合，降低呼吸機參數，同時治療過程中未出現高鐵血紅蛋白血癥、出血等不良反應。高頻振蕩通氣是治療新生兒呼吸衰竭的重要手段之一。經過臨床多中心研究論證表明，應用高頻振蕩通氣治療可減少氣漏的發(fā)生率以及降低呼吸機導致的肺損傷發(fā)生率。其潮氣量小，但可使更多的肺泡得到有效擴張，在保障通氣的情況下可以最大限度地保護患兒的肺，避免氣壓傷和容量傷的發(fā)生[4]。iNO治療技術具有以下的藥理作用，可選擇性作用于肺血管使其擴張，降低肺動脈壓[5]，提高肺血流，改善通氣血流比例的失調，增加氧合，同時不會降低體循環(huán)的壓力，并可以抑制肺部血小板凝聚能力，抑制肺部炎癥細胞趨化因子[6]。美國食品和藥品管理局和歐洲藥品管理局分別于1999年和2001年批準iNo作為體重大于2500g的近足月和足月兒低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療。高頻通氣與iNO兩者聯合治療，可產生協(xié)同作用。其機制是高頻振蕩通氣利于肺泡擴張，改善通氣，加快NO的遞送，使肺通氣達最佳狀態(tài)，便于NO的進入和起效，同時有效降低肺損傷。NO到達有通氣的肺泡可使相應的肺血管擴張，化解肺動脈高壓，改善疾病引起的通氣灌流比的異常。兩者的聯合治療可提高氧合迅速緩解病情。研究報導發(fā)現使用iNO技術，可引起高鐵血紅蛋白血癥，故應用中需檢查高鐵血紅蛋白濃度，必要時可下調吸入NO的濃度，并使用還原劑如維生素C、美蘭等治療[7]。

4 結論

（1）本研究結果顯示高頻振蕩通氣和/或肺泡表面活性物質治療2小時后仍存在低氧性呼吸衰竭的患兒應用iNO治療后可迅速改善氧合，糾正低氧性呼吸衰竭，縮短高濃度氧氣吸入時間，提高了搶救成功率，減少肺損傷。（2）足月患兒在治療期間未發(fā)現明顯不良反應。