許震娟，周南香

（泰州市人民醫(yī)院呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇泰州225300）

吸入劑是呼吸內(nèi)科常用的一類藥物，是指將藥物經(jīng)特殊的給藥裝置進(jìn)入肺部進(jìn)而發(fā)揮局部或全身作用的給藥方式。吸入治療已被多國(guó)推薦作為防治哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等呼吸道疾病的首選給藥方法[1]。具有起效快、用量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[2]。但在使用過程中存在吸入技術(shù)不正確、藥物依從性差等問題，嚴(yán)重影響治療效果。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)針對(duì)干粉吸入劑研究顯示：進(jìn)行吸入治療的患者干預(yù)前沒有一位能夠完全正確使用吸入劑，但經(jīng)過一次指導(dǎo)后正確率上升至50%，再次補(bǔ)充指導(dǎo)后正確率上升至87.2%，三次指導(dǎo)后正確率上升至91.3%[3]。根據(jù)調(diào)查，我科吸入劑使用正確率僅為38.64%，為了提高患者吸入劑的正確使用率，我科利用PDCA對(duì)吸入劑正確率進(jìn)行改進(jìn)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 PDCA實(shí)施方法

1.1.1 成立質(zhì)量控制（QCC）小組2018年1月科室成立QCC小組，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，成員由科室另外5名N2以上的護(hù)士擔(dān)任，并明確了各位組員的職責(zé)。護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)病區(qū)QCC小組成員，共同收集資料，查找原因，組織全科護(hù)士討論，提出問題，制定改進(jìn)措施。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)該項(xiàng)目設(shè)計(jì)、措施制定檢查和總結(jié)，小組成員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促護(hù)士實(shí)施改進(jìn)措施和問題反饋，做好效果評(píng)價(jià)。

1.1.2 確定主題本次活動(dòng)的主題是“提高呼吸科住院患者吸入劑使用的正確率”。選題理由，對(duì)醫(yī)生而言，提高了患者整體療效，更容易獲得患者認(rèn)可；對(duì)患者而言，有效控制病情的發(fā)展，減少住院次數(shù)，縮短住院日，健康與經(jīng)濟(jì)雙向收益；對(duì)護(hù)理人員而言，完善了護(hù)理理念，提升整體護(hù)理品質(zhì)，提升患者滿意度，學(xué)會(huì)運(yùn)用質(zhì)量管理工具解決護(hù)理問題，時(shí)間為2018年1月～11月，活動(dòng)計(jì)劃按周制定，將開展PDCA的活動(dòng)步驟以甘特圖呈現(xiàn)。

1.1.3 現(xiàn)狀把握科室設(shè)計(jì)“使用吸入劑患者現(xiàn)狀調(diào)查表”，對(duì)我科2018年1月1日～4月30日入院的慢阻肺、支氣管哮喘中使用吸入劑的患者進(jìn)行調(diào)查，分別從使用吸入劑的種類、年限、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、對(duì)吸入劑相關(guān)知識(shí)的了解、掌握吸入劑使用的途徑、醫(yī)護(hù)人員宣教的頻次以及不能正確使用的原因等方面進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)進(jìn)行吸入療法質(zhì)量檢查評(píng)分，共檢查88例，男性患者56例，女性患者32例，年齡58歲～78歲，平均年齡（65.8±4.2）歲，慢性阻塞性肺疾病患者67例，支氣管哮喘患者21例，使用干粉吸入劑70例，定量吸入劑18例，其中合格數(shù)34例，不合格數(shù)54例。所有患者均表示住院期間接受過一次簡(jiǎn)單的吸入劑指導(dǎo)，但接受過兩次以上指導(dǎo)的僅占8%，且所有患者均迫切希望能夠得到醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范指導(dǎo)。

1.1.4 目標(biāo)設(shè)定根據(jù)以上情況，組織QCC小組成員分析得出患者對(duì)吸入劑的相關(guān)知識(shí)了解程度差，但學(xué)習(xí)欲望強(qiáng)。醫(yī)護(hù)人員雖然對(duì)患者進(jìn)行了吸入劑如何使用方面的指導(dǎo)，但宣教簡(jiǎn)單，頻次低，未能評(píng)價(jià)患者的掌握情況，吸入劑使用的正確率低。通過討論，QCC小組成員擬定活動(dòng)目標(biāo)。第一階段：5月～7月，吸入劑使用正確率設(shè)定為≥85.00%，第二階段：8月～10月，吸入劑使用正確率設(shè)定為≥90%，這樣既能滿足患者的需求，也能提高護(hù)理人員的宣教力度和重視程度。

1.1.5 指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定干粉（信必可、舒利迭、天晴速樂）和定量（沙丁安醇）吸入劑使用操作評(píng)分表，操作前后及操作分為12個(gè)步驟，每一個(gè)步驟為1分，滿分為12分，得分為滿分者定義為能夠正確使用吸入劑的患者。

1.1.6 要因分析全體QCC小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，分別從人員、管理、方法等環(huán)節(jié)對(duì)54例患者不能夠正確使用吸入劑的原因進(jìn)行深入分析比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有以下3種主要原因：（1）醫(yī)護(hù)宣教力度不夠，頻次低，未能做到反復(fù)宣教；（2）病人不能認(rèn)識(shí)其重要性、依從性差；（3）吸入劑流程制定不夠詳細(xì)、規(guī)范。

1.1.7 對(duì)策擬定（1）針對(duì)醫(yī)生護(hù)士宣教力度不夠，開展由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行初步宣教，責(zé)任組長(zhǎng)強(qiáng)化指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)跟蹤檢查的方式，確?；颊吣軌蛘_掌握吸入劑的使用。同時(shí)，科室顯要位置放置吸入劑宣教操作流程圖展板和紙質(zhì)版吸入劑的使用流程圖片，吧臺(tái)醒目位置放置科室所用吸入劑宣教視頻的二維碼，通過科室公眾號(hào)定期推送。運(yùn)用口頭、文字、圖片、視頻、多媒體演示、定期召開患友會(huì)等多種宣教途徑對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，主動(dòng)邀請(qǐng)患者家屬參與其中，使患者家屬掌握吸入劑的正確使用方法，方便及時(shí)為患者提供操作指導(dǎo)。

（2）針對(duì)病人不能認(rèn)識(shí)其重要性、依從性差的原因幫助患者正確認(rèn)識(shí)使用吸入劑的臨床意義及重要性，指導(dǎo)主動(dòng)堅(jiān)持用藥，提高患者用藥的重視程度。由管床醫(yī)生與患者進(jìn)行溝通，告知患者病情進(jìn)展與吸入劑使用的意義；由臨床藥師進(jìn)行藥物指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士堅(jiān)持每日宣教，提高對(duì)吸入劑治療方法的認(rèn)知，提高患者及家屬的依從性。

（3）針對(duì)吸入劑流程制定不夠詳細(xì)、規(guī)范，QCC小組討論制訂了各種吸入劑使用的流程，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行吸入劑理論知識(shí)及流程方面的培訓(xùn)及操作示范，確保人人過關(guān)。

（4）持續(xù)監(jiān)測(cè)：責(zé)任組長(zhǎng)每天對(duì)本組患者使用吸入劑的情況自查1～2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)每周不定期對(duì)科室使用吸入劑患者進(jìn)行抽檢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并整改。將檢查結(jié)果在月底安全分析會(huì)上進(jìn)行公示，根據(jù)檢查結(jié)果給予表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)與年終考核掛鉤，使各項(xiàng)監(jiān)管制度在科室形成常規(guī)化。

1.1.8 對(duì)策實(shí)施與檢討（1）QCC小組成員通過評(píng)估患者出院時(shí)吸入劑的掌握率得出5月～7月吸入劑使用合格率平均為77.20%，未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

（2）QCC小組成員討論分析5月～7月不達(dá)標(biāo)原因：患者吸入劑宣教指導(dǎo)內(nèi)容不夠詳細(xì)規(guī)范；對(duì)于吸入劑使用不合格患者，未有效跟蹤指導(dǎo)。

（3）QCC小組成員通過討論制定下一步改進(jìn)措施為細(xì)化統(tǒng)一吸入劑宣教，指導(dǎo)內(nèi)容包括：1）吸入劑名稱、劑量、宣教的頻率、簡(jiǎn)要的藥理作用、操作注意事項(xiàng)；2）宣教途徑為口頭指導(dǎo)、吸入劑宣教圖片、視頻及實(shí)物指導(dǎo)；3）指導(dǎo)次數(shù)≥3次；4）年齡≥65歲的患者需同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行指導(dǎo)。

（4）具體宣教流程：1）醫(yī)生開具吸入劑醫(yī)囑，主班護(hù)士填寫治療卡，寫明床號(hào)、姓名、吸入劑的名稱、每次使用的劑量、每天吸入的次數(shù)等，由責(zé)任護(hù)士核對(duì)后執(zhí)行；2）責(zé)任護(hù)士攜科室吸入裝置模型、宣教圖片至床邊對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)（第一次）；3）吸入劑到達(dá)病房后再次對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)（第二次）；4）患者第二天使用時(shí)再次評(píng)估指導(dǎo)（第三次），一般在第二日16:00前完成三次指導(dǎo)，并根據(jù)其掌握程度進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)患者掌握程度再次指導(dǎo)，直至患者完全掌握，未能達(dá)標(biāo)需持續(xù)指導(dǎo)的患者填寫跟蹤記錄表，并在護(hù)士站記事欄上注明，做好交接班；責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)抽查指導(dǎo)效果；5）責(zé)任護(hù)士每日根據(jù)醫(yī)囑做好吸入劑治療患者信息的登記，并在患者出院前再次評(píng)價(jià)患者掌握情況；6）每月指定專人進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，組織小組成員進(jìn)行原因分析，制定改進(jìn)措施，以便于進(jìn)一步的落實(shí)改進(jìn)。QCC小組成員通過評(píng)估患者出院時(shí)吸入劑的掌握率得出8月～10月吸入劑使用合格率92.16%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

1.2評(píng)價(jià)方法（1）評(píng)價(jià)2018年開展前（2018年1月～4月）及開展后（2018年5月～7月、8月～10月）住院患者吸入劑使用的正確率。（2）評(píng)價(jià)全體成員能力的改善情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12.O軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 PDCA開展前后患者吸入劑使用正確率，見表1

表1 PDCA開展前后患者吸入劑使用正確率比較

2.2 無形成果質(zhì)量改進(jìn)專項(xiàng)小組成員通過這次活動(dòng)，工作的責(zé)任心、積極性、自信心、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力等方面都得到了提升。

3 討論

既往研究指出，一些患者對(duì)吸入劑使用方法掌握程度欠佳，使藥物不能充分發(fā)揮作用，影響療效，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[4]通過對(duì)患者吸入劑使用開展PDCA活動(dòng)，圍繞吸入劑使用存在的問題，運(yùn)用科研思維，持續(xù)改進(jìn)，制定吸入劑詳細(xì)使用流程，并將流程標(biāo)準(zhǔn)化，使護(hù)理人員對(duì)于吸入劑的指導(dǎo)更加具體規(guī)范。通過培訓(xùn)、考核、參與流程改進(jìn)等方式，護(hù)士觀念發(fā)生改變，主動(dòng)宣教意識(shí)增強(qiáng)。對(duì)患者通過多元化健康宣教及反復(fù)評(píng)估宣教，提高了患者對(duì)吸入劑使用的認(rèn)知度和配合度，從而提高吸入劑使用正確率[5]。科室通過PDCA活動(dòng)進(jìn)行集體討論、學(xué)習(xí)來解決問題，使科室成員上下互為一體，提升了科室管理水平和服務(wù)能力，為患者提供了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量全面提升，值得推廣應(yīng)用。