國內(nèi)外慢性心力衰竭管理方案及臨床實施效果概述

呂婭寧 李應東

【摘要】 隨著老齡化及普遍壽命的延長，心力衰竭的患病人數(shù)將不斷增長，心血管病的負擔將日漸加重，而研究表明40%的住院治療可以通過有效的管理避免。因此本文通過查閱文獻，主要介紹了目前國內(nèi)外慢性心力衰竭患者管理模式和主要管理內(nèi)容，綜述了各種管理模式和管理內(nèi)容對慢性心力衰竭患者臨床癥狀、生活質(zhì)量、再住院率、住院天數(shù)、負性情緒等的影響，以期為我國慢性心力衰竭的有效管理提供參考。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭 疾病管理模式 管理內(nèi)容 管理效果

[Abstract] As people age and live longer， the number of heart failure cases will increase， the burden of cardiovascular disease will increase， and studies showed that 40% of hospitalizations can be avoided with effective management. Therefore this article through the literature， mainly introduced the patients with chronic heart failure management mode at home and abroad and the main management contents and reviews the various management mode and management content clinical symptoms， quality of life in patients with chronic heart failure and hospitalization rates， hospitalization days and the influence of negative emotions， such as， in order to provide a reference for the effective management of chronic heart failure in China.

[Key words] Chronic heart failure Disease management model Management content Management effect

First-authors address： Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.044

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種原因?qū)е碌男氖沂湛s和/或舒張功能障礙，而引起的一組復雜的臨床綜合征，其發(fā)病率高、死亡率高，已成為國際性的公共衛(wèi)生問題[1-2]。根據(jù)2018年我國心血管病報告[3]，我國目前心血管疾病患病人數(shù)約2.9億，其中心力衰竭患者450多萬。隨著老齡化及普遍壽命的延長，心力衰竭的患病人數(shù)將不斷增長，心血管病的負擔將日漸加重，而研究表明40%的住院治療可通過有效的管理避免[4]。疾病管理是心力衰竭防治體系的關(guān)鍵，也是醫(yī)療模式改變的需要，更是社會、家屬和患者的迫切需求，現(xiàn)對國內(nèi)外慢性心衰的管理方案及臨床實施效果概述如下。

1 管理模式

1.1 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式 慢性心力衰竭患者的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動管理模式是指心力衰竭患者在病情嚴重時住院治療，病情穩(wěn)定后返回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生進行家庭隨訪、病情評估等。研究表明醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合實施心衰的專病管理，可顯著提高患者的服藥依從性及復診率，從而提高藥物治療效果、改善患者的精神/心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，同時改善遠期預后[5-6]。醫(yī)院指導下的社區(qū)管理模式和常規(guī)社區(qū)管理模式比較，對慢性心衰患者的治療和康復均有積極作用，并且可降低遠期死亡率、急診率、再住院率等[7-8]。慢性心力衰竭的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式對患者而言方便、快捷，可為患者雙向轉(zhuǎn)診提供有利條件，同時可以降低醫(yī)療支出，減輕醫(yī)院就診壓力，但易受社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的影響，今后仍需要對社區(qū)醫(yī)生加強培訓，提高其診療水平。

1.2 醫(yī)院-家庭聯(lián)動模式 醫(yī)院-家庭聯(lián)動模式是指醫(yī)務工作者開展以家庭為中心的有關(guān)疾病的健康宣教，并鼓勵家庭主要照顧者積極參與到患者的管理中，以加強患者教育、激勵和提供護理，從而更好地抑制疾病發(fā)展。據(jù)報道實施以家庭為中心的干預，包括對血壓、體重、藥物和一般健康狀況的家庭評估，可減少再住院率、二次事件和死亡率，并且這種方式與傳統(tǒng)心臟康復對心血管病患者的生活質(zhì)量和醫(yī)療成本有相似的影響[9]。以患者和家庭為中心的護理，可提高患者對自身健康的認識、自我護理技能和生活滿意度、減少再入院率和住院時間，且能降低家庭照顧者的壓力、焦慮等情緒，而且這種干預措施也可提高醫(yī)務工作者的工作滿意度和信心[10]。醫(yī)院-家庭聯(lián)動、以患者和家庭為中心的管理可能是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵途徑。

1.3 遠程監(jiān)測模式 狹義的遠程監(jiān)測指使用植入式現(xiàn)代化設備對患者血壓、心率、血流動力學等進行動態(tài)監(jiān)測，廣義的遠程監(jiān)測包括電話隨訪、手機APP醫(yī)師客戶端、微信平臺等。歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會和心臟協(xié)會（ACC/AHA）一致強調(diào)對心力衰竭患者的院外管理，其中包括遠程監(jiān)測[11-12]。澳大利亞心房顫動診斷和管理指南指出，在出院后接受面對面的心衰管理計劃有限的地區(qū)，患者應接受遠程監(jiān)護或電話隨訪[13]。一項系統(tǒng)回顧與薈萃分析顯示：對慢性心衰患者進行遠程監(jiān)測，在降低全因死亡率、心衰相關(guān)死亡率和住院率方面，可能比常規(guī)護理更為有益，通過監(jiān)測可以最大限度地降低死亡風險[14]?；谑謾CAPP醫(yī)師客戶端、微信平臺等的延續(xù)性管理通過向患者定期指導、互動交流，可有效降低患者對醫(yī)師和藥物的依賴性、增強自我護理意識及管理能力，從而減少再住院。

1.4 強化?？崎T診管理模式 ?？崎T診管理模式是指通過建立專病門診，優(yōu)化患者門診診療程序，提供給患者專病專治和系統(tǒng)化的服務，避免因經(jīng)常更換醫(yī)生造成藥物使用混亂、調(diào)整不及時，甚至頻繁更換藥物，導致患者服藥依從性差等問題[15]。袁躍龍等[16]通過建立心衰專科門診，每周固定接診隨訪患者、電話督促患者進行規(guī)范化的門診隨訪以及相關(guān)知識講座，結(jié)果顯示強化門診管理可以更大程度地減輕CHF患者焦慮、抑郁狀態(tài)，改善其生存質(zhì)量。多項研究證明以醫(yī)院為基礎的心衰門診，確保對穩(wěn)定期心衰患者進行優(yōu)化的管理，能提高慢性心力衰竭患者藥物治療效果，降低再入院率，改善生活質(zhì)量，從而產(chǎn)生長期的有益效果[17-19]。

1.5 自我管理模式 疾病的自我管理是指一個人為保持健康而進行的自我行為約束和日常活動，其目的是通過一定的自我干預，提高患者處理疾病、保持最佳生活質(zhì)量的能力，主要包括遵守醫(yī)囑和診療程序、調(diào)整社會角色、積極改變生活方式等[20]。德國一項系統(tǒng)評價顯示，提高患者自我管理能力和改善至少一項依存性，可以使長期的絕對死亡率降低2%，1年內(nèi)住院率降低10%[21]。我國一項Meta分析顯示充分發(fā)揮自我管理能力不僅能降低患者的再入院率，也能減輕患者內(nèi)疚、挫敗感等自我感受負擔[22]。自我管理干預可以改善慢性病患者6、12個月的生活質(zhì)量，且這種管理方式對低學歷和低收入患者更有益[23-24]。自我管理需要在醫(yī)務人員的幫助下讓患者學會自我管理所需的疾病知識和技能，以及與醫(yī)生溝通的技巧，幫助他們確立信心。

1.6 中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合管理模式 中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“治未病”理論，對慢性病進行早期預防，可提高慢性病患者生存質(zhì)量，延緩病程進展，降低病死率。CHF中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識強調(diào)，以西醫(yī)干預為基礎，聯(lián)合中醫(yī)藥辨證論治，優(yōu)勢互補，形成個體化的診療方案，能更好地實現(xiàn)慢性心衰從防到治的綜合治理[25]。中國心力衰竭診斷和治療指南2014、2018先后分別將心脈隆注射液、芪藶強心膠囊納入指南，肯定了中醫(yī)藥在心力衰竭治療和康復中的作用[26-27]。大量研究證實在慢性心衰的雙心管理及心臟康復過程中注重中醫(yī)藥干預和中醫(yī)養(yǎng)生相關(guān)教育，可顯著降低NT-proBNP水平、減輕癥狀、提高心肺儲備、增強運動耐量、改善抑郁焦慮情緒、提升生存品質(zhì)，甚至可改善患者的遠期預后[28-30]。

2 管理內(nèi)容

2.1 危險因素管理 心率過快或過慢、血壓不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、合并癥未合理控制、不良生活習慣（如吸煙、喝酒）等均是心衰患者疾病加重的危險因素。心率增快是心衰患者預后不良的獨立危險因素，心率每分鐘提高5次，心血管事件的風險將增加6%，而降低心率對心衰患者是有益的[31]。對高血壓患者降低血壓可將新發(fā)心力衰竭的風險降低40%[32]，而心衰患者在初次就診時按收縮壓（SBP）分類，當SBP<85 mm Hg、85～110 mm Hg、110～140 mm Hg、SBP>140 mm Hg患者的1年死亡率分別為34.8%、29.0%、21.2%、17.4%[33]。另一項研究發(fā)現(xiàn)心衰患者入院時血壓較高的患者住院死亡率明顯較低[34]。另外心衰患者戒煙、戒酒、每年接種流感疫苗和定期接種肺炎鏈球菌疫苗可減少住院率[35]。

2.2 藥物管理 慢性心衰的藥物治療目前仍然是臨床治療的主要手段，而藥物服用不當或自行停藥是疾病加重和住院率增加的重要原因[36]，研究發(fā)現(xiàn)通過對老年慢性心衰患者進行藥物管理，患者的紐約心功能分級在6個月后顯著改善，在24個月后保持穩(wěn)定;與入院相比，糾正心衰藥物的使用率顯著增加，24個月時患者的再入院率下降了42%[37]。目前對藥物的管理主要是通過健康教育，向患者解釋藥品的治療目的和可能出現(xiàn)的不良反應，以及按時服藥的重要性，提高患者的重視從而形成良好的治療依從性。但不能過度擔憂藥物的不良事件，因為這可能剝奪患者的生存效益[32]。

2.3 情緒管理 在雙心醫(yī)學模式下，人們越來越注重精神或心理因素在疾病進展中的作用。據(jù)相關(guān)報道心衰患者抑郁的患病率在24%～42%，是普通人群的2～3倍，抑郁癥也是HF患者再入院的危險因素中最重要的因素之一，也被認為是心衰患者獨立不良預后因素，而給予患者積極的心理干預，可改善患者的生活質(zhì)量及生活滿意度[2，38-40]。薈萃分析顯示：在對CHF患者進行心理社會干預對患者的生活質(zhì)量的改善有更大的益處[41]。臨床醫(yī)師在為CHF患者制定管理計劃時，需要綜合考慮患者的生理和心理方面，給予必要的心理干預，以改善其生活質(zhì)量。

2.4 體重/容量管理 慢性心力衰竭在疾病發(fā)展過程中，會出現(xiàn)容量超負荷的臨床表現(xiàn)（如水腫等體液潴留），容量管理是治療心力衰竭的關(guān)鍵步驟，而體重變化通常是體液潴留的最敏感指標，也是調(diào)整利尿劑的重要指標。研究表明體重增加與高死亡率顯著相關(guān)，部分患者體重的增加與預后的惡化獨立相關(guān)[42-43]。歐洲心臟病學會（ESC）、加拿大心血管學會均建議，對于不易用利尿劑控制的有液體潴留或充血的心衰患者，應監(jiān)測每日晨起體重，并且減少液體攝入量<2 L/d[44-45]。體重/容量管理在改善心衰患者的心功能水平及生存質(zhì)量方面效果較好，并且簡單易操作，盡早、長期、有效地對心衰患者進行體重容量管理干預，可使心衰患者充分認識并重視疾病從而進行積極治療，有效延緩病情進展、改善預后、降低醫(yī)療支出。

2.5 營養(yǎng)管理 心力衰竭患者的飲食指導傳統(tǒng)上側(cè)重于限制鈉和液體的攝入，薈萃分析發(fā)現(xiàn)過度限制鈉鹽會增加心臟病人群的總死亡率[46]，并且鈉攝入過低（<2 g/d）與心臟重塑和臨床預后差相關(guān)[44]。一項多中心、隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，在住院慢性心衰患者中，營養(yǎng)不良與更長的住院日期、更大的再入院風險和更高的死亡率均有關(guān)[47]。美國心衰學會認為在一個幾乎沒有新的藥理學療法的領域，營養(yǎng)干預有可能在未來十年內(nèi)顯著改善心衰患者的臨床結(jié)果[48]，多項研究也證明及時給予營養(yǎng)支持、優(yōu)化的營養(yǎng)配方飲食管理，可改善心力衰竭的病理過程，從而降低疾病惡化的風險和遠期病死率[49-51]。

2.6 運動管理 以往專家認為慢性心衰患者應嚴格限制體力活動，但長期過度限制活動會造成肌肉萎縮、運動耐量下降等，甚至增加血栓形成的風險。隨著心臟康復的發(fā)展和成熟，據(jù)相關(guān)研究及系統(tǒng)評價報告，實施運動康復（如太極、瑜伽、普拉提等）進行心身干預，是緩解CHF患者臨床癥狀的安全有效的輔助手段[52]。ESC、澳大利亞、加拿大心力衰竭相關(guān)指南指出，對于穩(wěn)定的CHF患者，實施以運動為基礎的心臟康復計劃，以改善身體功能和生活質(zhì)量，降低因心衰住院的風險[11，53-54];中國心力衰竭診斷和治療指南2018強烈推薦NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅲ級穩(wěn)定期心衰患者應進行適當有規(guī)律的有氧運動[27]，以改善癥狀、提高活動耐量。研究也發(fā)現(xiàn)運動能顯著改善生活質(zhì)量和身體機能，但個體運動參數(shù)（如頻率、強度、類型等）與生活質(zhì)量或身體機能的變化無明顯關(guān)系[55]。因此讓慢性心衰患者參與鍛煉本身更為重要，而不是關(guān)注鍛煉的方式。

綜上，對CHF這種高發(fā)的疾病，雖然國內(nèi)外提出了許多管理策略，對延緩慢性心衰的發(fā)展發(fā)揮了積極的作用，然而目前沒有統(tǒng)一、實際操作性強的管理方案，并且心衰患者的死亡率也存在明顯的地域差異，單一的一家醫(yī)院無法提供全方位的診療服務，探索適合自己區(qū)域或群體的慢性病管理方案至關(guān)重要。這是一項長期而艱巨的任務，盡管各種管理策略存在應用和實踐上的差距，但是對心衰治療的探索一直沒有停止，不斷優(yōu)化疾病管理策略。

參考文獻

[1] Bozorgnia B，Mather P J.Current Management of Heart Failure：When to Refer to Heart Failure Specialist and When Hospice is the Best Option[J].Medical Clinics of North America，2015，99（4）：863-876.

[2] Ghosh R K，Ball S，Prasad V，et al.Depression in Heart failure：Intricate relationship， pathophysiology and most updated evidence of interventions from recent clinical studies[J].International Journal of Cardiology，2016，224：170-177.

[3]胡盛壽，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2018》概要[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（3）：6-17.

[4] Yu D S F，Li P W C，Yue S C S，et al.The effects and cost-effectiveness of an empowerment-based self-care programme in patients with chronic heart failure：A study protocol[J].Journal of Advanced Nursing，2019，75（12）：3740-3748.

[5]黃桂瓊，洪曉華，周俏棋，等.醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進行慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合專病管理模式的探索[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（35）：156-158.

[6]王欣玲，許嘉鴻.慢性心力衰竭患者的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合雙向管理模式研究[J].國際心血管病雜志，2017，44（3）：189-191.

[7]盛國安，許崢貴，汪一波，等.醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合干預對慢性心力衰竭患者生存質(zhì)量的影響[J].心腦血管病防治，2013，13（6）：481-484.

[8]李巨元，周有華，謝華健.中心醫(yī)院指導下的慢性心力衰竭患者社區(qū)管理模式效果探討[J].臨床薈萃，2015，30（7）：762-764.

[9] Thomas R J，Beatty A L，Beckie T M，et al.Home-based cardiac rehabilitation：a scientific statement from the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，the American Heart Association，and the American College of Cardiology[J].Journal of the American College of Cardiology，2019，74（1）：133-153.

[10] Park M，Lee M，Jeong H，et al.Patient-and family-centered care interventions for improving the quality of health care：a review of systematic reviews[J].International Journal of Nursing Studies，2018，87：69-83.

[11] Seferovic P M，Ponikowski P，Anker S D，et al.Clinical practice update on heart failure 2019：pharmacotherapy，procedures，devices and patient management.An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J].European Journal of Heart Failure，2019，21（10）：1169-1186.

[12] Yancy C W，Jessup M，Bozkurt B，et al.2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America[J].Journal of the American College of Cardiology，2017，70（6）：776-803.

[13] Atherton J J，Sindone A，De Pasquale C G，et al.National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand：guidelines for the prevention， detection， and management of heart failure in Australia 2018[J].Heart，Lung and Circulation，2018，27（10）：1123-1208.

[14] Yun J E，Park J E，Park H Y，et al.Comparative effectiveness of telemonitoring versus usual care for heart failure：a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Cardiac Failure，2018，24（1）：19-28.

[15] Behnam B，Mather P J.Current Management of Heart Failure：When to Refer to Heart Failure Specialist and When Hospice is the Best Option[J].The Medical Clinics of North America，2015，99（4）：863-876.

[16]袁躍龍，劉靜，謝輝，等.強化門診管理對慢性心力衰竭患者臨床預后的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2019，16（6）：18-22.

[17] Belfiore A，Palmieri V O，Di Gennaro C，et al.Long-term management of chronic heart failure patients in internal medicine[J].Internal and Emergency Medicine，2020，15（1）：49-58.

[18]程思遠，張祖峰，余娟，等.慢性心力衰竭患者實施專病管理的效果研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（17）：1946-1948.

[19] Bouabdallaoui N，Ducharme A.Setting Up a Heart Failure Program in 2018：Moving Towards New Paradigm（s）[J].Current Heart Failure Reports，2018，15（6）：357-367.

[20] Swerissen H，Belfrage J，Weeks A，et al.A randomised control trial of a self-management program for people with a chronic illness from Vietnamese，Chinese，Italian and Greek backgrounds[J].Patient Education and Counseling，2006，64（1-3）：360-368.

[21] Unverzagt S，Meyer G，Mittmann S，et al.Improving treatment adherence in heart failure： a systematic review and meta-analysis of pharmacological and lifestyle interventions[J].Deutsches ?rzteblatt International，2016，113（25）：423-430.

[22]仇靜波，汪小華，李偉，等.自我管理干預對慢性心力衰竭患者預后影響的meta分析[J].中華護理雜志，2012，47（10）：916-919.

[23] Jonkman N H，Schuurmans M J，Groenwold R H H，et al.

Identifying components of self-management interventions that improve health-related quality of life in chronically ill patients：Systematic review and meta-regression analysis[J].Patient Education and Counseling，2016，99（7）：1087-1098.

[24] Jonkman N H.Self-management interventions for patients with a chronic disease：what works and in whom？[D].Utrecht：Utrecht University，2016

[25]陳可冀，吳宗貴，朱明軍，等.慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識[J].心腦血管病防治，2016，16（5）：340-347.

[26]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：3-10.

[27]中華醫(yī)學會心血管病學分會心力衰竭學組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[28]張聰，吳宗貴，薛金貴，等.養(yǎng)心氏片在中西醫(yī)結(jié)合心臟康復中應用的中國專家共識[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（9）：1281-1285.

[29]余碧怡.中醫(yī)養(yǎng)生教育護理對慢性心力衰竭心臟功能及生活質(zhì)量的影響探討[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2017，36（14）：167-168.

[30]田盈，朱林平，劉巖，等.心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合院外管理實踐現(xiàn)狀與問題分析[J].中國中醫(yī)急癥，2018，27（2）：358-360，367.

[31]吳金春，常榮.慢性心力衰竭患者的心率管理策略[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2017，9（10）：1153-1155.

[32] Rossignol P，Hernandez A F，Solomon S D，et al.Heart failure drug treatment[J].The Lancet，2019，393（10175）：1034-1044.

[33] Chioncel O，Mebazaa A，Harjola V P，et al.Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure：the ESC Heart Failure Long-Term Registry：Outcome of patients hospitalized for acute heart failure[J].European Journal of Heart Failure，2017，19（10）：1247-1254.

[34] Matsushita K，Harada K，Miyazaki T，et al.Effect of heart failure secondary to ischemic cardiomyopathy on body weight and blood pressure[J].The American Journal of Cardiology，2017，120（9）：1589-1594.

[35] National Institute for Health and Care Excellence.Chronic heart failure in adults：diagnosis and management[J].NICE Guideline（NG106），2018.

[36]楊杰孚.心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J/OL].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2019，11（7）：1-78.

[37] Belfiore A，Palmieri V O，Di Gennaro C，et al.Long-term management of chronic heart failure patients in internal medicine[J].Internal and Emergency Medicine，2020，15（1）：49-58.

[38] Lum H D，Carey E P，F(xiàn)airclough D，et al.Burdensome physical and depressive symptoms predict heart failure-specific health status over one year[J].Journal of Pain and Symptom Management，2016，51（6）：963-970.

[39]左靜，鄭婷婷.積極心理干預輔助認知行為干預在伴有抑郁的老年慢性心力衰竭患者中的應用[J].中國健康心理學雜志，2019，27（11）：1726-1729.

[40]楊春悅，葛毅萍，張彬，等.慢性心力衰竭合并焦慮抑郁障礙“雙心”診治最新進展研究[J].心理月刊，2019，14（16）：239.

[41] Samartzis L，Dimopoulos S，Tziongourou M，et al.Effect of psychosocial interventions on quality of life in patients with chronic heart failure：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Journal of Cardiac Failure，2013，19（2）：125-134.

[42] Komaki T，Miura S I，Arimura T，et al.The Change in Body Weight During Hospitalization Predicts Mortality in Patients With Acute Decompensated Heart Failure[J].Journal of Clinical Medicine Research，2017，9（3）：200-206.

[43] Ambrosy A P，Cerbin L P，Armstrong P W，et al.Body Weight Change During and After Hospitalization for Acute Heart Failure：Patient Characteristics，Markers of Congestion，and Outcomes：Findings From the ASCEND-HF Trial[J].Jacc Heart Failure，2017，5（1）：1-13.

[44] Mullens W，Damman K，Harjola V P，et al.The use of diuretics in heart failure with congestion-a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J].European Journal of Heart Failure，2019，21（2）：137-155.

[45] Ezekowitz J A，OMeara E，Mc Donald M A，et al.2017 Comprehensive update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of heart failure[J].Canadian Journal of Cardiology，2017，33（11）：1342-1433.

[46] Graudal N，Jurgens G，Baslund B，et al.Compared With Usual Sodium Intake，Low- and Excessive-Sodium Diets Are Associated With Increased Mortality：A Meta-Analysis[J].American Journal of Hypertension，2014，27（9）：1129-1137.

[47] Gámez-López A L，Bonilla-Palomas J L，Anguita-Sánchez M，et al.Rationale and design of PICNIC study：nutritional intervention program in hospitalized patients with heart failure who are malnourished[J].Revista Espa?ola de Cardiología（English Edition），2014，67（4）：277-282.

[48] Vest A R，Chan M，Deswal A，et al.Nutrition，obesity，and cachexia in patients with heart failure：a consensus statement from the Heart Failure Society of America Scientific Statements Committee[J].Journal of Cardiac Failure，2019，25（5）：380-400.

[49] Kuehneman T，Gregory M，de Waal D，et al.Academy of Nutrition and Dietetics Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Heart Failure in Adults[J].Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics，2018，118（12）：2331-2345.

[50] Al-Najjar Y，Clark A L.Predicting outcome in patients with left ventricular systolic chronic heart failure using a nutritional risk index[J].The American Journal of Cardiology，2012，109（9）：1315-1320.

[51]黃淑玲，王嘉莉，董嘉欣，等.優(yōu)化營養(yǎng)配方飲食對降低慢性心力衰竭患者的誘因管理[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2016，8（7）：853-855.

[52] Metin Z G，Ejem D，Dionne-Odom J N，et al.Mind-body interventions for individuals with heart failure：a systematic review of randomized trials[J].Journal of Cardiac Failure，2018，24（3）：186-201.

[53] Atherton J J，Sindone A，De Pasquale C G，et al.National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand：guidelines for the prevention，detection，and management of heart failure in Australia 2018[J].Heart，Lung and Circulation，2018，27（10）：1123-1208.

[54] Ezekowitz J A，OMeara E，McDonald M A，et al.2017 Comprehensive update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of heart failure[J].Canadian Journal of Cardiology，2017，33（11）：1342-1433.

[55] Palmer K，Bowles K A，Paton M，et al.Chronic heart failure and exercise rehabilitation： a systematic review and meta-analysis[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2018，99（12）：2570-2582.

（收稿日期：2020-03-17） （本文編輯：程旭然）