周龍 唐滟 劉耿淳

[摘要] 目的 通過比較宮頸癌調強放療俯臥位+有孔定位裝置（Belly board）與仰臥位照射中腸袋、膀胱、直腸、股骨頭劑量-體積關系及急性放射性腸炎的發(fā)生情況，探討宮頸癌理想的放療體位。 方法 隨機選取2017年6月—2019年3月在湖南省湘潭市中心醫(yī)院行調強放療宮頸癌患者40例，先后俯臥位Belly board與仰臥位CT掃描，在相同條件下勾畫靶區(qū)及危及器官并進行治療計劃優(yōu)化，比較兩種體位下靶區(qū)和危及器官的劑量-體積關系。再將患者根據年齡和分期進行分層抽樣和隨機數字法分為俯臥位組（20例）和仰臥位組（20例）實施治療，觀察兩組急性放射性腸炎發(fā)生情況。 結果 與仰臥位組比較，俯臥位組危及器官腸袋體積明顯減少（P < 0.05），膀胱和直腸平均體積、靶區(qū)平均體積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），靶區(qū)適形度指數和均勻性指數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。俯臥位組腸袋接受25～45 Gy劑量的體積較仰臥位組明顯減少（P < 0.01），其他危及器官劑量-體積關系比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。俯臥位組較仰臥位組急性放射性腸炎的發(fā)生率明顯降低，嚴重程度減輕，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 宮頸癌調強放療，采用俯臥位Belly board能明顯降低腸袋劑量，減輕腸道副反應的發(fā)生。

[關鍵詞] 宮頸癌;有孔定位裝置;調強放療;體位

[中圖分類號] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）09（b）-0086-05

[Abstract] Objective To explore the optimal position in radiotherapy for cervical cancer， by comparing the dose-volume relationship of the mid-intestinal pouch， bladder， rectum， femoral head and the occurrence of acute radiation enteritis in the prone position + Belly board and the supine position. Methods A total of 40 patients with cervical cancer who underwent intensity modulation radiotherapy in Xiangtan Central Hospital， Hu′nan Province from June 2017 to March 2019 were randomly selected. CT scans were performed in Belly board and Belly position respectively. The target area and organs at risk were mapped under the same conditions and the treatment plan was optimized to compare the dose-volume relationship between the target area and organs at risk in two positions. Then the patients were divided into prone position group （20 cases） and supine position group （20 cases） for treatment by stratified sampling and random number table method according to age and stage， and the occurrence of acute radiation enteritis was observed in the two groups. Results Compared with the supine position group， the volume of intestinal pouch of organs at risk in the prone position group was significantly reduced （P < 0.05）， the average volume of bladder and rectum and the average volume of target area showed no statistical significance （P > 0.05）， and the comparison of target area fitness index and uniformity index showed no statistical significance （P > 0.05）. Compared with the supine group， the volume of intestinal pouch receiving 25-45 Gy dose was significantly reduced in the prone position group （P < 0.01）， while the dose-volume relationship of other organs at risk was not statistically significant （P > 0.05）. The incidence of acute radiation enteritis in prone position group was significantly lower than that in supine position group， and the severity was reduced， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion For intensity-modulated radiotherapy of cervical cancer， the Belly board in prone position can significantly reduce the dose of intestinal pouch and reduce the occurrence of intestinal side effects.

[Key words] Cervical cancer; Belly board; Intensity-modulated radiation therapy; Position

調強放療已經成為各期宮頸癌的主要治療方式，特別是ⅡB期以上中晚期宮頸癌，同步放化療為標準治療模式，宮頸癌的調強放療目前已經對臨床靶區(qū)和危及器官勾畫達成了共識[1-2]，但放療的體位沒有形成共識，常用的體位包括仰臥位和俯臥位，哪種體位在保證靶區(qū)劑量的同時能最大限度降低危及器官的劑量，減輕放療副反應，仍值得研究。本研究隨機選取湖南省湘潭市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）40例調強放療的宮頸癌患者，先后在相同條件下采用俯臥位+有孔定位裝置（Belly board）與仰臥位進行CT掃描，在相同條件下勾畫靶區(qū)及危及器官并進行治療計劃優(yōu)化，比較兩種體位下靶區(qū)及腸袋、膀胱、直腸、股骨頭、骨髓劑量-體積關系及急性放射性腸炎的發(fā)生情況，探討宮頸癌理想的放療體位。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情且簽署同意書。隨機選取2017年6月—2019年3月在我院放療科行調強放療的宮頸癌患者 40例，每例患者先后采用俯臥位Belly board和仰臥位定位固定，定位前喝水充盈膀胱。俯臥位組使用科萊瑞迪公司俯臥位盆腔專用固定裝置，該裝置為碳纖維底座上置高密度泡沫，泡沫上有邊長29 cm的有孔定位裝置Belly board，每例患者以相同的方式俯臥于Belly board固定架，使下腹部俯于Belly board腹孔上，仰臥位組使用科萊瑞迪公司碳纖維平板固定架。兩種體位都使用熱塑體膜固定。每例患者先后進行俯臥位和仰臥位CT增強掃描，兩次掃描間隔時間不超過5 min。

1.2 靶區(qū)勾畫、治療計劃優(yōu)化與劑量-體積關系比較

由同一個醫(yī)生對同一個患者兩種體位下的靶區(qū)及危及器官進行勾畫，臨床靶區(qū)（CTV）勾畫按Lim等[3]推薦的宮頸癌CTV勾畫共識，危及器官（OAR）勾畫按Gay等[4]推薦的OAR勾畫共識，腸袋包括全部的小腸、大腸，除去直腸和肛門，范圍包括PTV（計劃靶區(qū)）上下各1 cm。由同一個物理師對同一個患者兩種體位分別行靜態(tài)調強優(yōu)化，全部采用Pinnacle 39.6治療計劃系統(tǒng)，7個照射野，靶區(qū)處方劑量：PGTV（腫瘤靶區(qū)）50 Gy/25次，PTV45 Gy/25次，治療計劃要求PGTV、PTV≥95%處方劑量，危及器官劑量統(tǒng)一限制。統(tǒng)計俯臥位組與仰臥位組的靶區(qū)及危及器官的劑量-體積關系。

1.3 治療分組與副反應觀察

將40例患者根據年齡和腫瘤分期進行分層隨機化分組，采用分層抽樣和隨機數字表法分為俯臥位組和仰臥位組，每組20例。兩組年齡、腫瘤分期、病理類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。40例患者均接受同期放化療，放療按上述治療計劃實施，同步化療方案為單藥順鉑（80 mg/m2，化療療程21 d），外照射結束再后裝治療，用Ir-192高劑量率后裝治療機，采用宮腔、陰道3管施源器，A點劑量為600 cGy/次，共5次，每周2～3次。俯臥位組所有患者按計劃完成全部治療，仰臥位組有2例因為腹瀉副反應取消了第2次同步化療。統(tǒng)計兩組急性放射性腸炎的發(fā)生情況，急性放射性腸炎診斷與分級依據RTOG急性放射損傷分級標準進行[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗;計數資料以例數或百分率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組體位下危及器官體積、靶區(qū)體積及靶區(qū)適形度指數、靶區(qū)均勻性指數比較

俯臥位組腸袋體積明顯低于仰臥位組（P = 0.006）;兩組直腸平均體積、膀胱平均體積、靶區(qū)平均體積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;兩組PTV適形度指數和均勻性指數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組危及器官劑量-體積關系

俯臥位組與仰臥位組比較，腸袋接受5～50 Gy劑量的體積均有減少，其中接受25～45 Gy劑量的體積減少差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），其他危及器官劑量-體積關系兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3～6。

2.3 急性放射性腸炎的發(fā)生率與嚴重程度比較

俯臥位組發(fā)生急性放射性腸炎10例（50%），仰臥位組發(fā)生16例（80%），兩組急性放射性腸炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 3.956，P = 0.047）;俯臥位組發(fā)生急性放射性腸炎1級5例，2級5例，仰臥位組發(fā)生1級3例，2級11例，3級2例，兩組急性放射性腸炎嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（t = 16.602，P = 0.001）。

3 討論

宮頸癌各期放射治療的5年生存率國內外報道都在54%以上，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院報道為68.7%，如何降低危及器官照射劑量、減輕治療副反應，顯得越來越重要，放射性腸道損傷是宮頸癌放射治療最常見的副反應，目前國內外已開展一些減少放射性腸道損傷的研究，包括膀胱充盈技術、排空直腸技術、圖像引導放療技術、俯臥位技術等[6-12]。通過特殊的治療體位來降低腸道照射劑量和體積是預防放射性腸道損傷較好的方法。

應用俯臥位Belly board裝置已經證明可以減少直腸癌患者放射性腸道損傷，已被多個共識指南推薦于直腸癌放療[13-17]。宮頸癌放療患者應用俯臥位Belly board裝置的研究一直在進行。Pinkawa等[18]研究顯示俯臥位能減少宮頸癌調強放療腸道副作用。Adli等[19]研究顯示宮頸癌患者俯臥位比仰臥位在靶區(qū)劑量25～50 Gy時小腸的受照體積從19%下降到12.5%（P = 0.005）。Joseph 等[20]報道了32例婦科腫瘤患者的研究結果，應用俯臥位放療能減少小腸≥100%，95%，90%和85%的處方劑量體積，俯臥位下發(fā)生放射性腸炎副反應的程度低于仰臥位。Kris等[21]觀察21例宮頸癌放療患者，發(fā)現俯臥位可以減少后位方向小腸的體積。Anjanappa等[22]研究顯示，俯臥位在減少腸道副反應的同時，可能增加系統(tǒng)誤差和隨機誤差。上述研究的結論基本是一致的，宮頸癌俯臥位放療可能減少放射性腸道損傷，也可能存在體位重復性差，增加擺位誤差的問題，這些研究也存在如下問題：研究報道較少，多是些小樣本報道;對比研究中多沒有對兩種體位靶區(qū)的勾畫及治療計劃的一致性進行比較，不能排除靶區(qū)勾畫及治療計劃的差異對腸道劑量學產生影響;部分研究只是單純的俯臥位，沒有采用有孔定位裝置Belly board;所以，目前對宮頸癌的放療體位沒有共識推薦。

本研究總病例數達到40例，設計上保證了兩種體位下靶區(qū)及危及器官勾畫和治療計劃的一致性，結果可見兩種體位勾畫的GTV、CTV、直腸、膀胱平均體積沒有差異（P > 0.05），靶區(qū)PTV適形度指數和均勻性指數均沒有差異（P > 0.05），使俯臥位Belly board得到靶區(qū)劑量分布最優(yōu)化的前提下，腸袋體積從2039.64 cm3減少到1490.26 cm3，減少36.6%（P = 0.006），腸袋接受5～50 Gy劑量的體積均有減少，其中接受25～45 Gy劑量的體積減少有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），這是由于俯臥位時腸袋（主要是小腸）因重力作用下垂于Belly board腹孔，從而遠離靶區(qū)，這個現象可以從定位CT上清楚看到。Victor 等[23]比較10例盆腔調強放療患者，俯臥位比仰臥位總體小腸體積平均減少28%，小腸在接受≥20Gy劑量的體積顯著減少。本研究腸袋在接受≥25 Gy劑量的體積顯著減少，在接受35 Gy劑量的腸袋體積下降幅度最大達34.9%，在接受40 Gy劑量的腸袋體積下降幅度達20%，與國外研究基本一致，而腸袋體積減少更明顯，可能與有孔定位裝置Belly board結構、國人皮下脂肪厚度、病例數量等因素不同有關。

由于俯臥位Belly board裝置能明顯減少腸袋照射體積和劑量，所以急性放射性腸炎的發(fā)生率要比仰臥位組明顯降低，嚴重程度減輕，本研究結果得到證實，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），與國外報道一致[18]。

本研究顯示膀胱俯臥位較仰臥位受照體積減少，但差異無統(tǒng)計學意義，是否因為充盈的膀胱在俯臥位下垂而遠離靶區(qū)，需要其他方法或通過更大樣本量去分析。直腸、骨髓、股骨頭因其解剖位置較為固定，兩種體位下劑量-體積無明顯區(qū)別。

俯臥位可能存在體位重復性差，增加擺位誤差[22]的問題，我們分析其原因是俯臥位患者的舒適度較差，患者用手或部分肢體支撐身體所致，國內余建云等[24]和國外Koelbl等[25]研究提示盆腔惡性腫瘤患者俯臥于Belly board裝置的位置不同，受照射的小腸體積和劑量明顯不同。本研究使用的Belly board裝置，其碳纖維底座表面覆蓋高密度泡沫，在保證患者俯臥舒適性的同時，要求患者雙腿、骨盆、腹部、胸部、頭部分別置于泡沫上，下腹部俯于Belly board腹孔上，雙手上舉，身體放松，不能靠手或部分肢體支撐身體，再通過激光燈標記身體及Belly board裝置，保證每次俯臥的位置相同，最后使用熱塑體膜固定，我們進行了擺位誤差對比，認真操作的情況下俯臥位與仰臥位沒有區(qū)別。

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（收稿日期：2019-11-13）