農(nóng)禮榮 鄧賀文 黃慶萍

[摘要]目的 探討集束化護(hù)理干預(yù)方案在ICU醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（MDRPI）中的應(yīng)用效果，為臨床預(yù)防并減少M(fèi)DRPI的發(fā)生提供科學(xué)指導(dǎo)。方法 選取2018年12月～2019年6月我院ICU住院治療的120例危重癥患者作為對照組，2019年7～12月住院治療的120例危重癥患者為實(shí)驗(yàn)組，對照組采用常規(guī)護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上采用集束化方案護(hù)理干預(yù)，觀察比較兩組的醫(yī)療器械使用時間、ICU-MDRPI總發(fā)生率及MDRPl分期情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)療器械使用時間短于對照組，且ICU-MDRPI總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)方案能縮短ICU患者的醫(yī)療器械使用時間并有效降低ICU-MDRPI發(fā)生率，減輕壓力性損傷的嚴(yán)重程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]集束化護(hù)理;醫(yī)療器械;壓力性損傷

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）9（c）-0188-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of cluster nursing intervention in ICU medical device related stress injury （MDRPI）， and to provide scientific guidance for clinical prevention and reduction of MDRPI. Methods A total of 120 cases of critically ill patients in the ICU of our hospital from December 2018 to June 2019 were selected as control group and a total of 120 cases of critically ill patients from July to December 2019 were selected as experimental group. For the control group， conventional nursing measures was adopted. For the experimental group， based on the measures of the control group， the severe sepsis bundle scheme was adopted as nursing intervention. Then the using time of medical devices， the total incidence of ICU-MDRPI and the staging condition of MDRPI of patients of the two groups were compared. Results The using time of medical devices by the experimental group was shorter than that of the control group， and the total incidence of ICU-MDRPI was lower than those of the control group， the differences were of statistical significance （P<0.05）. Conclusion The severe sepsis bundle nursing intervention scheme can reduce the using time of medical devices of ICU patients， effectively reduce the incidence of ICU-MDRPI and alleviate the severity of stress injury， which is worthy of clinical application.

[Key words] Cluster-based care; Medical apparatus and instruments; Pressure injury

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）指由于使用于診斷、治療或護(hù)理的醫(yī)療器械而產(chǎn)生的壓力性損傷（pressure injury，PI）[1]。隨著ICU救治技術(shù)的進(jìn)步，在現(xiàn)代危重癥患者治療、護(hù)理中需要各種醫(yī)療器械的介入，醫(yī)療器械使用數(shù)量不斷增加，而醫(yī)護(hù)人員對ICU-MDRPI認(rèn)知不足，在使用醫(yī)療器械更關(guān)注醫(yī)療器械的使用效果，而不太注重ICU-MDRPI的評估或干預(yù)，因此ICU 患者常發(fā)生不同程度的MDRPI[2]。ICU患者因病情危重或意識改變需長時間臥床，且部分患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定或使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等原因使患者皮膚感知覺下降，因此ICU患者是ICU-MDRPI的高危人群[3]。集束化護(hù)理將干預(yù)措施捆綁在一起以提高護(hù)理的質(zhì)量并改善患者的臨床結(jié)局[4]，ICU患者病情危重，護(hù)理工作量多且復(fù)雜，在某一領(lǐng)域通過捆綁式集束化護(hù)理能將相關(guān)護(hù)理操作集中在一起，簡化護(hù)理工作程序，提高護(hù)理工作質(zhì)量，因此集束化護(hù)理理念逐漸成為ICU專業(yè)熱度非常高的焦點(diǎn)話題[5]。本研究探討集束化護(hù)理應(yīng)用于預(yù)防ICU-MDRPI，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年12月～2019年6月在我院ICU住院治療的120例危重癥患者作為對照組，2019年7～12月在ICU住院治療的120例危重癥患者作為實(shí)驗(yàn)組。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組患者或家屬自愿參與本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14歲;使用至少1類醫(yī)療器械，包括生命體征監(jiān)測設(shè)備，輔助呼吸設(shè)備，各系統(tǒng)置入的導(dǎo)管，保護(hù)或矯正裝置及動靜脈相關(guān)管道等。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療器械使用前，局部皮膚已經(jīng)有MDRPI發(fā)生患者。兩組的性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行ICU危重癥患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防及管理，根據(jù)患者實(shí)際情況使用各類醫(yī)療器械，確保醫(yī)療器械使用臨床效果，臨床護(hù)士每天交接班時觀察患者有無發(fā)生MDRPI，護(hù)理組長或護(hù)士長統(tǒng)計患者醫(yī)療器械使用時間、ICU-MDRPI發(fā)生率并依據(jù)最新的壓力性損傷分期系統(tǒng)進(jìn)行MDRPI分期;實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上執(zhí)行集束化護(hù)理干預(yù)方案，具體干預(yù)措施如下。①患者入住ICU 24 h內(nèi)：運(yùn)用ICU-MDRPI風(fēng)險評估量表進(jìn)行MDRPI風(fēng)險評分[6]。②根據(jù)評分結(jié)果，分值為6～13分患者為MDRPI高風(fēng)險患者[7] ，每班責(zé)任護(hù)士交接評估、觀察患者接觸醫(yī)療器械的局部皮膚情況，若接觸部位皮膚發(fā)生變化則隨時評估觀察;當(dāng)評分≥14分時改為每天進(jìn)行評估。③評估中注意觀察危重癥患者醫(yī)療器械接觸部位的皮膚情況，包括局部皮膚的完整性、清潔度、溫度、濕度、彈性、感覺功能、顏色及血液循環(huán)情況;皮膚的柔韌性和厚度、有無瘙癢、疼痛或不適感;有無皮膚受壓及水腫等;當(dāng)評分<14分，危重癥患者每班觀察時間每2～3 小時1次。④使用預(yù)防性敷料來保護(hù)接觸部位的皮膚[8-11]。⑤對于能暫時移除的醫(yī)療器械，建議每24 小時至少移除30 min。⑥為患者改變體位時需重新調(diào)整醫(yī)療器械，避免局部皮膚長期受壓。⑦只要臨床治療允許，盡早移除可能引起MDRPI的醫(yī)療器械[10]。⑧每天護(hù)理組長用ICU-MDRP 風(fēng)險評估量表對患者進(jìn)行審核評估，觀察患者病情及評估量表評分的變化，評價責(zé)任護(hù)士對ICU-MDRPI風(fēng)險評估量表使用正確性，并指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士正確落實(shí)預(yù)防MDRPI干預(yù)措施。⑨將MDRPI并入壓力性損傷管理系統(tǒng)，每出現(xiàn)一例MDRPI的患者時及時登記上報，并分析討論發(fā)生的原因，根據(jù)原因改進(jìn)預(yù)防流程和干預(yù)措施[12]。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組的醫(yī)療器械使用時間、MDRPl分期情況（依據(jù)最新壓力性損傷分期系統(tǒng)進(jìn)行MDRPI分期，分別有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期、不可分期及深部組織損傷6種皮膚壓力性損傷類型）及ICU-MDRPI總發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 23. 0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較行兩獨(dú)立的樣本t檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組MDRPI分期結(jié)果，只有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，未出現(xiàn)其他類型的壓力性損傷。實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)療器械使用時間短于對照組，MDRPI分期程度輕于對照組，MDRPI總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

3.1預(yù)防ICU-MDRPI的重要性

ICU-MDRPI是ICU患者住院治療中因必需的治療、護(hù)理設(shè)備持續(xù)壓迫局部皮膚所導(dǎo)致的壓力性損傷。ICU收治患者由于病情較嚴(yán)重和復(fù)雜，各類醫(yī)療器械的使用率比其他科室明顯更高，醫(yī)療器械使用時間較其他科室更長，而且ICU住院患者因病情危重或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用使患者局部皮膚感知覺下降，所以MDRPI 發(fā)生的風(fēng)險也較高[13]。再者隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及治療措施的更新，ICU使用的醫(yī)療器械種類和數(shù)量逐漸增加，MDRPI的發(fā)生率近年來也呈現(xiàn)上升趨勢[14]?；颊甙l(fā)生MDRPI后使局部皮膚受損嚴(yán)重時可發(fā)生感染或肢體發(fā)生炎癥、腫脹畸形，影響相關(guān)醫(yī)療器械的正常使用，最終影響患者病情監(jiān)測或正常治療，延長患者住院時間，增加患者住院費(fèi)用。用于MDRPI的發(fā)生使局部皮膚改變，由于感染或者肢體腫脹增加患者痛苦，影響患者住院感受。國外早已有相關(guān)ICU-MDRPI的研究，關(guān)注度逐年增加，并相繼研究出相關(guān)的預(yù)防干預(yù)措施[15]。近年來，國內(nèi)對ICU-MDRPI的關(guān)注也逐漸增多，黃慶萍[16]等采用德爾菲法構(gòu)建ICU MDRPI風(fēng)險評估量表，具有良好的信度和效度，能篩選出ICU-MDRPI的高風(fēng)險患者，可作為患者發(fā)生MDRPI的風(fēng)險評估工具。徐艷等[17]建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，能降低 ICU患者M(jìn)DRPI發(fā)生率、減輕壓力性損傷的嚴(yán)重程度。及時而準(zhǔn)確評估和預(yù)防ICU-MDRPI，降低ICU-MDRPI發(fā)生率，減輕壓力性損傷的嚴(yán)重程度，可促進(jìn)ICU患者康復(fù)，有效縮短患者住院時間，提升護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵。

3.2 ICU-MDRPI風(fēng)險評估量表使用的意義

隨著ICU-MDRPI認(rèn)識逐步深入，預(yù)防和減少ICU-MDRPI逐漸成為ICU護(hù)理的重要內(nèi)容，而準(zhǔn)確的評估是預(yù)防ICU-MDRPI關(guān)鍵步驟。Braden量表是目前臨床應(yīng)用最廣泛壓力性損傷評定量表，但并不能直接對ICU醫(yī)療器械的使用進(jìn)行直接評價，Braden量表主要從皮膚感覺、潮濕度、摩擦力和剪切力等方面評估，主要關(guān)注患者整體，而ICU-MDRPI的發(fā)生與ICU醫(yī)療器械的使用數(shù)量、使用時間、醫(yī)療器械材質(zhì)等原因直接相關(guān)[15]，因此設(shè)計合適MDRPI評估和識別的ICU-MDRPI風(fēng)險評估量表非常重要[16]。ICU-MDRPI風(fēng)險評估量表使用可對危重患者使用醫(yī)療器械周圍皮膚進(jìn)行早期觀察并納入危重患者一般性皮膚管理，且評估直觀、耗時少，既沒有明顯增加臨床護(hù)士護(hù)理工作量，又能快速識別高風(fēng)險患者并能及時對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有助于推動ICU護(hù)士采取積極、有效、持續(xù)漸進(jìn)的護(hù)理干預(yù)方案，達(dá)到有效防范的目的[15]。在ICU-MDRPI的風(fēng)險評估方面，MDRPI風(fēng)險評估量表的使用相比Braden量表針對性更強(qiáng)，便于臨床護(hù)士篩查ICU-MDRPI高風(fēng)險患者的同時，也便于護(hù)理組長進(jìn)行護(hù)理觀察和監(jiān)控以保證ICU-MDRPI預(yù)防干預(yù)的護(hù)理質(zhì)量。本研究中實(shí)驗(yàn)組醫(yī)療器械使用時間短于觀察組（P<0.05），這與臨床護(hù)士能正確識別和評估ICU-MDRPI高風(fēng)險患者，評估醫(yī)療器械使用的必要性并及時撤除醫(yī)療器械，縮短醫(yī)療器械使用時間密切相關(guān)。

3.3集束化護(hù)理干預(yù)措施

通過集束化護(hù)理干預(yù)方案引導(dǎo)臨床護(hù)士正確使用ICU-MDRPI風(fēng)險評估量表快速評估篩查高風(fēng)險患者，并對評估結(jié)果及時、有效的落實(shí)ICU-MDRPI干預(yù)措施。本研究中實(shí)驗(yàn)組發(fā)生MDRPI例數(shù)只有8例，占比6.67%，低于對照組的14.17%（P<0.05），提示集束化護(hù)理干預(yù)方案積極有效。通過集束化護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員為預(yù)防MDRPI提供一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)，能很好的預(yù)防和降低ICU-MDRPI的發(fā)生[17]。集束化護(hù)理方案作為主動的ICU-MDRPI預(yù)防干預(yù)措施，為防止ICU-MDRPI發(fā)生而實(shí)施的護(hù)理，護(hù)理干預(yù)措施更有目的性及針對性，而達(dá)到預(yù)防和降低ICU-MDRPI發(fā)生的目的。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)在ICU患者中實(shí)施集束化護(hù)理有利于改善護(hù)患間關(guān)系，且可有效降低醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生率[18]。運(yùn)用集束化護(hù)理干預(yù)方案，便于護(hù)士長或護(hù)理組長對ICU-MDRPI預(yù)防干預(yù)措施落實(shí)的質(zhì)量監(jiān)控，評價責(zé)任護(hù)士對ICU-MDRPI風(fēng)險評估量表評估的正確性，能及時發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士在ICU-MDRPI預(yù)防中存在的問題，并針對問題提出改進(jìn)措施。本研究用集束化護(hù)理干預(yù)方案，將經(jīng)過臨床實(shí)踐證明可有效改善ICU-MDRPI的危重癥患者結(jié)局的多種護(hù)理措施集合在一起，有針對性地對患者集束化護(hù)理干預(yù)，從患者入住ICU開始即進(jìn)行MDRPI風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果落實(shí)個體化護(hù)理措施，且護(hù)理措施環(huán)環(huán)相扣、護(hù)理質(zhì)量管理評價準(zhǔn)確及時，而有效降低了ICU-MDRPI的發(fā)生率與嚴(yán)重程度。集束化護(hù)理干預(yù)方案降低ICU-MDRPI的發(fā)生，減少了ICU-MDRPI給患者帶來的痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)患和諧，對臨床實(shí)踐有重要的應(yīng)用意義，值得在臨床推廣應(yīng)用。

目前，國內(nèi)對MDRPI的關(guān)注逐漸增多，陸續(xù)開展評估及防控方面的相關(guān)研究，本研究探討ICU-MDRP的集束化護(hù)理干預(yù)方案，結(jié)果顯示集束化干預(yù)方案能有效減少ICU-MDRPI的發(fā)生，但因研究時間有限，本研究選取的樣本量偏少，建議進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，探討多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作預(yù)防危重患者M(jìn)DRPI的發(fā)生，未來通過護(hù)理信息化管理，對高風(fēng)險患者進(jìn)行篩查、干預(yù)及管理，從而更有效的預(yù)防ICU-MDRPI的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-02-25）