關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響

蔣剛 趙學(xué)輝 敖鵬 張偉

【摘要】 目的：探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響。方法：選取2016年7月-2019年8月就診于本院的78例膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（39例）與對(duì)照組（39例）。對(duì)照組行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，試驗(yàn)組行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療。對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)、治療效果、膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）、治療總有效高于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，能增強(qiáng)治療效果，改善膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù) 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

Effects of Arthroscopy Minimally Invasive Technology and Open Reduction and Internal Fixation on Knee Function Rehabilitation in Patients with Knee Bone Trauma/JIANG Gang， ZHAO Xuehui， AO Peng， ZHANG Wei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： -120

[Abstract] Objective： To explore the effect of arthroscopy minimally invasive technology and open reduction and internal fixation on knee function rehabilitation in patients with knee trauma. Method： A total of 78 knee bone trauma patients who were treated in our hospital from July 2016 to August 2019 were selected and divided into experimental group （39 cases） and control group （39 cases） according to the random number table. The control group treated with open reduction and internal fixation， and the experimental group treated with arthroscopic minimally invasive technology. The perioperative indicators， treatment effects， knee function and complications were compared between the two groups. Result： The incision length， fracture healing time， and operation time of the experimental group were shorter than those of the control group. The intraoperative blood loss and postoperative pain scores were lower than those of the control group （P<0.05）. The knee joint score （HSS） and total effective rate were higher than those of the control group （P<0.05）. The total incidence of complications was lower than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with open reduction and internal fixation， arthroscopy minimally invasive technology has the advantages of less trauma， faster recovery， less postoperative pain， and fewer complications. It can enhance the treatment effect and improve knee function. It is worthwhile clinical promotion.

[Key words] Knee bone trauma Arthroscopy minimally invasive technique Open reduction and internal fixation

First-authors address： Central Hospital of Jiangxi Xinyu Iron and Steel Group Co.， Ltd.， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.030

膝關(guān)節(jié)使人體解剖結(jié)構(gòu)中重要的承重關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定對(duì)人體負(fù)重能力與下肢活動(dòng)具有直接影響，一旦受到高空墜落、交通事故等高能量作用，極易發(fā)生骨折，若不及時(shí)給予正確有效的治療，可能造成患者終身殘疾[1-3]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷的常用手段，雖有一定效果，但因創(chuàng)傷大，失血量多，會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)病情恢復(fù)時(shí)間[4-5]。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)可在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，不僅能夠確保手術(shù)順利實(shí)施，還可為術(shù)后病情恢復(fù)提供有利條件。為此，本研究旨在分析對(duì)膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2016年7月-2019年8月期間接診的膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者78例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組（39例）和對(duì)照組（39例）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、CT等檢查確診為單側(cè)脛骨平臺(tái)骨折;凝血功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折;肝、腎等重要臟器功能不全;合并內(nèi)分泌疾病或骨代謝性疾病;合并骨筋膜室綜合征、神經(jīng)血管損傷者;精神疾患;血液系統(tǒng)疾病?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組在硬膜外麻醉下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療：取仰臥位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或前外側(cè)做一切口，將脛骨上端和脛骨平臺(tái)顯露，關(guān)節(jié)囊橫向切開(kāi)，半月板向上提，以顯露骨折部位，骨折復(fù)位，缺損部位可填塞植骨，采用螺釘與鋼板固定，修復(fù)半月板與關(guān)節(jié)囊，縫合切口。（2）試驗(yàn)組行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療：術(shù)前對(duì)患肢用支具固定10 d，腰硬聯(lián)合麻醉后取仰臥位，止血帶止血。經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，將關(guān)節(jié)鏡置入。對(duì)關(guān)節(jié)腔用生理鹽水反復(fù)沖洗直至視野清晰，對(duì)交叉韌帶與半月板損傷、骨折部位、平臺(tái)骨折位置與塌陷程度等進(jìn)行觀察。對(duì)骨折類(lèi)型評(píng)估，若塌陷骨折，則用克氏針、拉力螺釘撬拔復(fù)位、固定;Ⅰ型骨折者，則使用手法按壓復(fù)位;Ⅱ、Ⅲ型骨折者，做一縱向切口于脛骨平臺(tái)，由皮質(zhì)骨折線(xiàn)處入路，撬拔復(fù)位塌陷平臺(tái)，克氏針臨時(shí)固定，缺損部位植入自體骨。關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，用螺釘、鋼板固定，將切口縫合，止血帶放松，術(shù)后冰袋敷2～4 h，負(fù)壓引流48 h。術(shù)后，兩組常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，按照患者病情恢復(fù)情況，引導(dǎo)其行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)比兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第3天疼痛程度、骨折愈合時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。其中疼痛程度使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，分值為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛。（2）對(duì)比兩組術(shù)后6個(gè)月的治療效果。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，工作與日常生活可正常進(jìn)行為治愈;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善，功能基本恢復(fù)，對(duì)工作與生活影響較小為有效;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，工作與生活受到較大影響為無(wú)效?？傆行?治愈+有效。（3）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，使用膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）量表評(píng)估，總分為100分，包括肌力、活動(dòng)度、疼痛等，分值高低與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。（4）比較兩組術(shù)后畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵直、脫位、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組年齡24～55歲，平均（37.65±2.65）歲;女17例，男22例;高空墜落15例，交通事故22例，其他2例。對(duì)照組年齡22～57歲，平均（37.51±2.72）歲;女14例，男25例;高空墜落16例，交通事故20例，其他3例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 試驗(yàn)組切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛程度評(píng)分無(wú)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療效果比較 與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組治療總有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.186，P=0.023），見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，兩組HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組HSS評(píng)分均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.129，P=0.042），見(jiàn)表4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，一旦受到損傷易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)異位、脫位，若治療不當(dāng)可能誘發(fā)活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等后遺癥，對(duì)患者日常生活與工作造成嚴(yán)重影響[6-9]。膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷多表現(xiàn)為股骨踝骨折、髕骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折，其中脛骨平臺(tái)骨折最為常見(jiàn)，因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，造成其受到暴力損傷時(shí)治療難度較大[10-13]。手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷的主要手段，其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為常用術(shù)式，其需將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，以顯露骨折部位，并完成固定、復(fù)位等措施，切口大且失血量多，增加患者術(shù)后疼痛程度，部分患者因懼怕疼痛而拒絕功能鍛煉，加上創(chuàng)傷部位長(zhǎng)期在外界空氣中暴露，會(huì)增加術(shù)后感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。

本研究中，試驗(yàn)組切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛程度評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，治療總有效率、HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，提示關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者的有效性與安全性?xún)?yōu)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。孫光雨[17]分別對(duì)膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者使用常規(guī)開(kāi)放復(fù)位固定術(shù)（對(duì)照組）與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)（觀察組）治療，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，HSS評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，與本研究結(jié)果相似。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)中僅需做一小切開(kāi)置入關(guān)節(jié)鏡，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，能減少失血量，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后早期下床實(shí)施功能鍛煉，為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供有利條件。關(guān)節(jié)鏡輔助下能夠擴(kuò)大手術(shù)視野，清晰顯示骨折面積、皮下組織、半月板、韌帶等軟組織損傷情況以及塌陷程度等，防止出現(xiàn)半月板后角損傷遺漏，能將碎骨與凝固血管全部清除，保護(hù)正常軟組織，盡可能將正常半月塊及周?chē)w維環(huán)保留，以免損傷關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)完整性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18-19]。此外，關(guān)節(jié)鏡輔助下視野開(kāi)闊，便于精準(zhǔn)復(fù)位斷骨，還能減少骨膜剝離次數(shù)，術(shù)中無(wú)需將關(guān)節(jié)腔顯露，能減少感染等情況發(fā)生[20]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷者與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比，能減小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短骨折愈合時(shí)間，改善膝關(guān)節(jié)功能。

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（收稿日期：2020-03-17） （本文編輯：周亞杰）