張蕾 孫莉 趙郡 張麗 吳園園 孫文湘

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤[1]。近年來隨著病理學(xué)的發(fā)展和對(duì)子宮肌瘤病理類型認(rèn)識(shí)的不斷深入，婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)特殊病理類型子宮肌瘤的生物學(xué)行為和臨床治療方案的選擇關(guān)注度逐步提高，有報(bào)道特殊病理類型子宮平滑肌瘤占比為1.8%～10%，主要包括以下幾種類型[2]：(1)富于細(xì)胞型平滑肌瘤；(2)奇異性平滑肌瘤；(3)血管性平滑肌瘤；(4)上皮樣平滑肌瘤；(5)靜脈內(nèi)平滑肌瘤?。?6)彌漫性平滑肌瘤?。?7)良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤；(8)脂肪平滑肌瘤；(9)卒中性平滑肌瘤等。特殊病理類型子宮平滑肌瘤病理組織學(xué)上表現(xiàn)為細(xì)胞異型性、腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍及不同程度的核分裂，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，為病理及臨床醫(yī)生的診斷和治療帶來了困惑。本研究通過分析患者年齡、初潮年齡、分娩史、家族史、術(shù)前藥物治療史、肌瘤大小、肌瘤數(shù)目、肌瘤的生長(zhǎng)部位以及手術(shù)途徑與特殊病理類型子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，旨在為臨床治療及術(shù)后監(jiān)測(cè)特殊病理類型子宮肌瘤，預(yù)防及避免術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年5月至2017年5月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院婦產(chǎn)科行子宮肌瘤剔除術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為特殊病理類型子宮肌瘤的487例患者為研究對(duì)象，其中富于細(xì)胞型平滑肌瘤456例(93.63%)，奇異型平滑肌瘤12例(2.46%)，彌漫性平滑肌瘤病8例(1.64%)，上皮樣平滑肌瘤6例(1.23%)，靜脈內(nèi)平滑肌瘤病5例(1.03%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合特殊病理類型子宮平滑肌瘤；(2)均行子宮肌瘤剔除手術(shù)治療；(3)認(rèn)知功能正常；(4)自愿簽署治療研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并患有生殖道惡性腫瘤；(2)合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾??；(3)認(rèn)知功能障礙者。本研究所有研究對(duì)象知情同意，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 子宮肌瘤復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 子宮肌瘤剔除術(shù)后3個(gè)月經(jīng)陰道超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后6個(gè)月及以上經(jīng)陰道超聲、婦科檢查或再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)≥1 cm的子宮肌瘤作為診斷復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)[3,4]。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性分析特殊病理類型子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者初次手術(shù)時(shí)的年齡、初潮年齡、分娩史、家族史(家族中有1人以上患有子宮肌瘤)、術(shù)前藥物治療史(術(shù)前使用GnRH-a、米非司酮、短效口服避孕藥或左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器輔助治療)、肌瘤大小、肌瘤數(shù)目、肌瘤的生長(zhǎng)部位、手術(shù)途徑等情況。

1.4 隨訪方法 患者術(shù)后3個(gè)月返院由手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行首次復(fù)查并記錄，此后采用門診復(fù)查或電話隨訪方式每6個(gè)月隨訪1次，了解患者術(shù)后恢復(fù)及肌瘤復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪日期截止至2019年5月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行單因素分析、Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者情況 487例特殊病理類型子宮肌瘤剔除術(shù)后患者隨訪，共93例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為19.10%。

2.2 特殊類型子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析 年齡、初潮年齡、分娩史、家族史、肌瘤數(shù)目、肌瘤生長(zhǎng)部位與特殊病理類型子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前藥物治療史、肌瘤大小、手術(shù)途徑與肌瘤復(fù)發(fā)無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 特殊病理類型子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析 n=487，例(%)

2.3 特殊類型子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，初潮年齡、分娩史、家族史、肌瘤數(shù)目、肌瘤生長(zhǎng)部位與特殊病理類型子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)呈正相關(guān)(P<0.05),年齡與肌瘤復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表2、3。

表2 多因素分析變量賦值表

3 討論

子宮肌瘤是女性最常見的婦科良性腫瘤，在30～50歲的育齡女性中子宮肌瘤的發(fā)病率高達(dá)50%～80%[5]。子宮平滑肌瘤也是婦科手術(shù)最常見的病因之一，傳統(tǒng)的子宮肌瘤手術(shù)以開腹子宮肌瘤剝除術(shù)和全子宮切除術(shù)為主，近年來隨著人們生活水平的不斷提高以及“二胎政策”的全面放開，子宮良性腫瘤患者對(duì)保留生育功能、微創(chuàng)、美觀、器官完整性等要求越來越高，故腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)甚至單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)得到快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)方式能最大程度的滿足此類患者的需求。但因子宮肌瘤特殊的生物學(xué)行為，肌瘤剔除術(shù)治療后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，尤其是特殊病理類型子宮平滑肌瘤，因細(xì)胞具有異型性、腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍及有不同程度的核分裂，惡性潛能未定，故許多研究指出其具有晚期復(fù)發(fā)及惡變的傾向[6]。黃志勇等[7]報(bào)道，富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，腫瘤的性質(zhì)也發(fā)生了改變，惡性化程度增加，復(fù)發(fā)3次以上均發(fā)生了肉瘤樣變，且隨著復(fù)發(fā)次數(shù)遞增，復(fù)發(fā)間隔的時(shí)間在縮短。在本研究中，年輕子宮肌瘤患者的特殊病理類型平滑肌瘤，尤其是富于細(xì)胞型平滑肌瘤的比例明顯高于其在所有人群中的占比。故對(duì)于特殊病理類型子宮肌瘤患者特別是年輕患者在術(shù)式的選擇上需謹(jǐn)慎、術(shù)前應(yīng)充分與患者溝通，術(shù)后密切隨訪。

表3 特殊類型子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)多因素非條件Logistic回歸分析

我們以40歲為界，本研究資料顯示，多因素Logistic回歸分析年齡與肌瘤復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)(OR<1)。特殊病理類型子宮平滑肌瘤細(xì)胞雌、孕激素受體均為陽性，提示腫瘤與激素有關(guān)，為激素依賴性腫瘤。30～40歲女性卵巢功能良好雌、孕激素分泌旺盛，且處于相對(duì)平衡狀態(tài)，促進(jìn)了肌瘤組織生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)；當(dāng)女性年齡≥40歲時(shí)卵巢功能減退，體內(nèi)雌激素水平明顯降低，肌瘤在低雌激素水平的環(huán)境下復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減小[8]。Radosa等[9]報(bào)道，年齡30～40歲、子宮術(shù)前子宮肌瘤數(shù)目≥2是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。同時(shí)本研究資料也顯示，肌瘤復(fù)發(fā)組初潮年齡<12歲53例，對(duì)照組40例2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且多因素Logistic回歸分析顯示，初潮年齡與肌瘤復(fù)發(fā)呈正相關(guān)關(guān)系(OR>1)。女性初潮年齡越早，則會(huì)越早啟動(dòng)下丘腦-垂體-卵巢軸，發(fā)揮機(jī)體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)控機(jī)制，作用于卵巢分泌雌、孕激素，雌、孕激素作用于子宮內(nèi)膜，發(fā)生周期性增生、脫落，即女性月經(jīng)來潮。初潮年齡是女性性成熟的標(biāo)志，受體內(nèi)雌、孕激素水平調(diào)控，初潮年齡越早，與同年齡組女性相比，體內(nèi)雌、孕激素水平越高且趨于平穩(wěn)，特殊病理類型子宮平滑肌瘤為激素依賴性腫瘤，因而初潮年齡也是特殊病理類型子宮平滑肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素之一[10]。

本研究顯示，分娩史與特殊病理類型子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)呈正相關(guān)(OR>1)。由于特殊的解剖關(guān)系，在子宮內(nèi)膜與肌層間沒有能夠抑制子宮內(nèi)膜反向生長(zhǎng)的黏膜下層，分娩或者宮腔操作時(shí)易損傷到子宮內(nèi)膜基底層、甚至淺肌層，在子宮內(nèi)膜與肌層之間形成微管通道及裂隙，從而使子宮內(nèi)膜反向生長(zhǎng)侵入子宮肌層導(dǎo)致子宮肌瘤病的發(fā)生。Wong等[11]報(bào)道，分娩造成的子宮內(nèi)膜基底層損傷，使子宮內(nèi)膜入侵子宮肌層是特殊病理類型子宮肌瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。

有文獻(xiàn)報(bào)道，在子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制中遺傳因素起重要作用，尤其子宮肌瘤患者一級(jí)親屬和單卵雙胎之間的陽性家族史可增加患病風(fēng)險(xiǎn)，究其原因可能發(fā)生在MED12、HMGA2和FH這三種基因的變異[12]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，子宮肌瘤的陽性家族史與特殊病理類型子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)呈正相關(guān)關(guān)系(OR>1)目前關(guān)于特殊病理類型子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)和家族史之間關(guān)系的研究很少，但已有文獻(xiàn)報(bào)道子宮肌瘤陽性家族史與子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[13]。因此，子宮肌瘤的陽性家族史，尤其是一級(jí)親屬的患病史，更值得我們?cè)谂R床工作中關(guān)注。

在子宮肌瘤剔除術(shù)前，使用GnRH-a、米非司酮、短效口服避孕藥或左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器等輔助藥物治療，可減小肌瘤體積、減少術(shù)中出血。Shin等[14]報(bào)道術(shù)前使用GnRH-a增加了肌瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可能由于GnRH-a減小了肌瘤的體積，術(shù)中遺留微小肌瘤的緣故。本研究顯示，單因素分析術(shù)前使用藥物治療與術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性(P>0.05)，原因可能在于本研究納入術(shù)前使用藥物種類較多，且病例數(shù)較少。

田玉翠等[15]報(bào)道指出子宮肌瘤剝除的數(shù)目是殘留及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，多發(fā)子宮肌瘤殘留率及復(fù)發(fā)率均顯著高于單發(fā)者。肌瘤數(shù)目多、體積≤1 cm、術(shù)中殘留，是導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的主要原因。本研究顯示肌瘤數(shù)目與特殊病理類型子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)呈正相關(guān)關(guān)系(OR>1)。分析原因可能為多發(fā)子宮肌瘤術(shù)前肌瘤較小且位于肌壁間，輔助檢查未檢出，術(shù)后首次復(fù)查又未能發(fā)現(xiàn)，日后肌瘤逐漸長(zhǎng)大所致；多發(fā)肌瘤與單發(fā)肌瘤發(fā)病機(jī)制不同，為多克隆來源由不同的子宮母細(xì)胞增生而成，更容易復(fù)發(fā)。

狄文等[2]報(bào)道，特殊病理類型子宮肌瘤易位于子宮頸部。本研究顯示，位于漿膜下尤其是突向闊韌帶或子宮頸部位特殊病理類型的子宮肌瘤，術(shù)后更易復(fù)發(fā)。分析原因可能為闊韌帶及子宮頸部血運(yùn)豐富促進(jìn)肌瘤的生長(zhǎng)與復(fù)發(fā)。

目前臨床上最常用的子宮肌瘤剔除手術(shù)入路有兩種，即腹式子宮肌瘤剔除術(shù)及腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，兩種手術(shù)方式各有利弊，不能完全替代。腹式子宮肌瘤剔除術(shù)適用于肌瘤體積較大、個(gè)數(shù)多且盆腔粘連嚴(yán)重的患者，但術(shù)中切口長(zhǎng)、對(duì)胃腸道干擾大，術(shù)后恢復(fù)慢、更易出現(xiàn)盆腔粘連[16]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有術(shù)野清晰、操作精細(xì)、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于肌瘤體積較大、數(shù)目多、位于近黏膜面的肌瘤，易出現(xiàn)術(shù)中出血多、遺漏微小肌瘤、增加損傷概率等風(fēng)險(xiǎn)[17]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，肌瘤體積已不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證；對(duì)于多發(fā)子宮肌瘤，我院首創(chuàng)并常規(guī)開展手指輔助下腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，收到良好的治療效果。有研究報(bào)道，一篇關(guān)于6個(gè)Ⅰ類證據(jù)的Meta分析顯示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。本研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)途徑與子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)無相關(guān)性(P>0.05)，本研究顯示腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，而且術(shù)后妊娠率、復(fù)發(fā)率2組無差別，故認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)效果優(yōu)于開腹手術(shù)，只要術(shù)者可以熟練掌握手術(shù)技巧，可首選腹腔鏡手術(shù)。但在臨床工作中仍需加強(qiáng)對(duì)子宮肌瘤患者的術(shù)前評(píng)估，制定合理手術(shù)方案，術(shù)中盡可能剔除全部肌瘤組織。

綜上所述，特殊病理類型子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)與年齡、初潮年齡、分娩史、家族史、肌瘤數(shù)目、肌瘤生長(zhǎng)部位相關(guān)；但影響特殊病理類型子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)并非只有這些因素，例如宮腔操作史、臨床表現(xiàn)、超聲診斷等是否與肌瘤復(fù)發(fā)有關(guān)需要進(jìn)一步探究。