張蓓蓓 錢劍 申琴

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種慢性漸進(jìn)性疾病，多由有害氣體、異常顆粒引起，急性上呼吸道感染也會加重COPD患者病情[1]。目前為止，COPD已成為全球第四大死亡原因，其引起的高發(fā)病率和死亡率已對公共健康造成了嚴(yán)重的影響[2]。COPD患者可使用支持療法，如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑等藥物配合康復(fù)治療、心理調(diào)節(jié)可暫時維持患者狀態(tài)[3]。在探索有效治療手段的同時，發(fā)現(xiàn)采取針對性的護(hù)理方法有利于改善患者現(xiàn)狀，傳統(tǒng)的護(hù)理模式往往忽視了患者的主觀意愿、健康教育以及社會環(huán)境對患者康復(fù)帶來的積極作用[4]。PRECEDE(predisposing,reinforcing and enabling causes in educational diagnosis and evaluation)模式是一種對需求和健康教育的評估系統(tǒng)，以傾向、強化和促成三個因素為基礎(chǔ)共同影響研究對象健康行為，這種先進(jìn)的健康教育理念對患者各因素進(jìn)行客觀評估，并與其教育程度和環(huán)境相結(jié)合，整合各種資源來干預(yù)患者具體行為[5]。本研究采用飲食指導(dǎo)聯(lián)合PRECEDE護(hù)理模式對COPD患者進(jìn)行護(hù)理以探究其對患者肺功能的影響，以期為臨床COPD患者篩選出合理有效的干預(yù)手段提供護(hù)理依據(jù)和新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年3月收入我院的100例COPD患者為研究對象，其中男52例，女48例；年齡38～71歲，平均年齡(52.5±1.5)歲；肺功能分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級28例，Ⅲ級33例，Ⅳ級13例；COPD患者肺功能分級：Ⅰ級：FEV1≥80%；Ⅱ級：50%≤FEV1<80%；Ⅲ級：30%≤FEV1<50%；Ⅳ級：FEV1<30%或FEV1<50%伴呼吸衰竭。將所有受試者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男27例，女23例；年齡40～71歲，平均年齡(53.1±1.6)歲；肺功能分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級13例，Ⅲ級17例，Ⅳ級6例；觀察組男25例，女25例；年齡38～70歲，平均年齡(51.8±1.4)歲；肺功能分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級15例，Ⅲ級16例，Ⅳ級7例。2組患者年齡、性別比、肺功能分級等一般資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者滿足中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會編撰的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者癥狀穩(wěn)定期>1個月；③患者病例資料完整；④患者精神狀況良好，能自主完成調(diào)查問卷；⑤家屬均知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙、消化道出血、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤者；②合并先天呼吸道疾病，如肺出血、呼吸道畸形、濕肺等患者；③糖尿病、高血糖、高血脂患者；④有嚴(yán)重精神性疾病或認(rèn)知障礙患者。

1.3 基礎(chǔ)護(hù)理方法 2組患者入院后即進(jìn)行針對性治療和常規(guī)護(hù)理。(1)常規(guī)治療：進(jìn)行相應(yīng)的抗感染，止咳化痰、平喘、供氧等基本治療；(2)每天定時監(jiān)測患者生命體征；(3)呼吸道管理：適當(dāng)進(jìn)行一定程度的呼吸功能訓(xùn)練；(4)健康教育：治療前為患者講解疾病相關(guān)知識，治療方法以及注意事項等內(nèi)容。

1.4 對照組方法 加以飲食指導(dǎo)。(1)食物療法：輔以健脾補肺、改善氣虛的中藥膳食，化痰止咳補氣平喘的食物。(2)飲食習(xí)慣：叮囑患者養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣。(3)制定食譜：為有需要的患者每天提供科學(xué)的食譜。主食：米、玉米、燕麥、面條等25 g；新鮮蔬菜：綠色蔬菜、瓜類、茄子、西紅柿等600 g，扁豆、胡蘿卜、洋蔥、青椒、蒜苔300 g；新鮮水果：200 g；肉類：禽肉100 g，魚蝦80 g；畜肉50 g；蛋類：雞蛋1個；乳類：脫脂牛奶150 g；堅果類：核桃仁10 g、瓜子20 g；花生5 g；根據(jù)患者體重將所有食物分配至三餐。(4)腸內(nèi)營養(yǎng)支持：針對急性加重期COPD患者，采用Harris-Bene diet公式計算每位患者每天基礎(chǔ)需要能量(basal energy expenditure,BEE)，男性BEE=66.47+13.75×體重(kg)+5.0×身高(cm)-6.76×年齡(歲)，女性BEE=655+9.6×體重+1.85×身高-4.7×年齡，急性加重期COPD患者實際BEE=BEE×(校正系數(shù)+10%)，男性校正系數(shù)為1.16，女性為1.1。采用重力滴注管飼全營養(yǎng)素，管飼前3 d，給予較低濃度和滴速，待患者逐漸耐受以后緩慢增加，直至全藥量。

1.5 觀察組方法 在對照組患者的基礎(chǔ)上進(jìn)行PRECEDE護(hù)理模式。(1)社會評估：入院時了解患者對COPD癥狀、治療以及護(hù)理手段的認(rèn)知，建立專有健康檔案庫，同時跟蹤患者在護(hù)理期間對疾病、治療和護(hù)理行為認(rèn)知的變化；根據(jù)患者的知識儲備和現(xiàn)狀對患者進(jìn)行講解，重點講解COPD疾病基本知識、飲食注意事項、康復(fù)訓(xùn)練、用藥手段、心理健康指導(dǎo)和自我管理等內(nèi)容。(2)環(huán)境評估：了解患者家族病史、教育背景、學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)環(huán)境等基本情況。(3)教育診斷：根據(jù)患者分享信息確定患者患COPD的傾向、促成和強化因素，針對各因素制定針對性的護(hù)理措施。(4)具體護(hù)理措施：①心理指導(dǎo)：對患者進(jìn)行一對一的心理輔導(dǎo)，了解患者對治療和護(hù)理的具體訴求，影響患者疾病轉(zhuǎn)歸、治療信心下降的主要因素，改變護(hù)理和治療策略，同時指導(dǎo)患者提升自我護(hù)理能力；對治療抱有疑慮的患者可舉典型和成功案例進(jìn)行說明，告知患者遵醫(yī)囑用藥以及完成康復(fù)訓(xùn)練的重要性；對于有嚴(yán)重心理疾病的患者需要邀請專業(yè)心理醫(yī)生進(jìn)行治療。②康復(fù)訓(xùn)練：a勻速步行：速度由60步/min，30 min/次逐漸增加至80步/min，1 h/次；b慢跑：從間歇性慢跑(慢跑和步行交替進(jìn)行，每項30 s)開始，逐漸縮短步行時間，最終完成全程慢跑，速度控制組100 m/min左右，心率為90～130次/min；運動期間控制呼吸節(jié)奏，做到2步一次呼氣，兩步一次吸氣。c呼吸體操：依次完成擴(kuò)胸提臂、上臂旋轉(zhuǎn)、展臂、出拳、下蹲呼吸等運動，每節(jié)呼吸8次。d對于急性加重期患者，鼓勵其完成握手、活動上下肢等簡單運動，可酌情給與患者推拿、針灸、肌肉電刺激等操作。項目每周5次，1 h/次，連續(xù)2個月。③社會活動：每周開展主題講座，結(jié)束前患者可自由提問，患者之間互相交流治療和護(hù)理心得；出院后定期隨訪，了解患者恢復(fù)情況和復(fù)查情況，指出患者在家庭護(hù)理中可能存在的問題，并錄入健康檔案；組織患者和自愿者在社區(qū)開展疾病相關(guān)活動，促進(jìn)非患者人群對疾病的了解，并有效預(yù)防。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 生活質(zhì)量：護(hù)理前以及護(hù)理2個月后，同一操作人員采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[7]評價2組患者生活質(zhì)量，SGRQ包括三個方面，呼吸癥狀(30分)、活動能力(50分)和日常受疾病影響(20分)情況，共50個題目，100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。

1.6.2 肺功能：護(hù)理前以及護(hù)理2個月后，采用德國耶格肺功能檢測儀(型號：MasterScreen PFT System)檢測患者肺功能，檢測項目包括肺活量(vital capacity,VC)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)和1 s用力呼氣量(forced expiratory volume in one second,FEV1)。檢測方法：患者取站位，操作人員為同一人，每位患者每項指標(biāo)反復(fù)測量3次，取最好值。

1.6.3 血清蛋白：護(hù)理前以及護(hù)理2個月后，同一操作人員檢測并記錄2組患者的血清蛋白(albumin,ALB)和前白蛋白(prealbumin,PA)水平。檢測方法：ALB采用溴甲酚綠染料結(jié)合法，用羅氏全自動生化分析儀(型號:P800)檢測；PA使用透射比濁法檢測，由北京雷根生物技術(shù)有限公司提供。

1.6.4 患者依從性：護(hù)理前以及護(hù)理2個月后由同一護(hù)理人員記錄2組患者遵醫(yī)囑情況，分別包含是否合理飲食、進(jìn)行適當(dāng)鍛煉、是否遵醫(yī)囑用藥、是否定期復(fù)查等4個方面，記錄2組患者各方面的遵從患者例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量 護(hù)理前2組患者的疾病影響、活動能力和呼吸癥狀等評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理2個月后，2組評分均有顯著性下降，其中觀察組患者評分更低(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者SGRQ評分比較 n=50,分，

2.2 肺功能比較 護(hù)理2個月后2組患者VC、FVC、FEV1以及FEV1/FVC各項指標(biāo)明顯升高(P<0.05)，其中觀察組各項指標(biāo)均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各項肺功能指標(biāo)比較

2.3 血清蛋白 護(hù)理前2組患者的ALB和PA水平無顯著性差異(P<0.05)，護(hù)理后2組患者兩項指標(biāo)明顯升高，其中觀察組兩項指標(biāo)均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者ALB和PA水平比較

2.4 依從性 觀察組患者遵醫(yī)囑飲食、運動、用藥、復(fù)查的病例分別為45、44、42、42例，對照組患者分別為31、25、29、28例，觀察組各項依從率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者依從性比較 n=50,例(%)

3 討論

因COPD癥狀多不可逆，并具備進(jìn)行性加重和氣道高反應(yīng)性的特征，因此發(fā)病率和死亡率也較高[8]。對于COPD患者多采用平喘止咳、吸氧、抗感染等針對性治療措施[9]，因COPD患者病情的特殊性以及治療過程的復(fù)雜性，多伴有營養(yǎng)不良、慢性呼吸衰竭等疾病，營養(yǎng)不良反之又會影響患者免疫功能，加劇支氣管、肺泡損傷，進(jìn)一步加重肺功能癥狀，患者病情更加反復(fù)難愈，這也降低了患者對治療的信心。有效的護(hù)理方式能增加患者對疾病的認(rèn)知，增強患者接受治療的積極主動性，通過針對性的護(hù)理策略改善患者病情，提升生活質(zhì)量。PRECEDE護(hù)理將個體健康行為和社會環(huán)境、流行病學(xué)緊密聯(lián)系在一起，明確影響患者健康的最相關(guān)因素，并據(jù)此提出針對性的護(hù)理措施，將PRECEDE護(hù)理模式運用于健康教育、科研和臨床工作中能提供更加全面、持續(xù)的動態(tài)指導(dǎo)[10]。飲食指導(dǎo)在臨床工作中也發(fā)揮重要作用，將PRECEDE聯(lián)合飲食指導(dǎo)對于解決COPD營養(yǎng)不良狀況，改善其不良預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量有重要研究意義。

本研究比較了2組患者的肺功能和血清蛋白指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理后2組患者的VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、ALB和PA水平也明顯上升(P<0.05)，其中觀察組患者各項指標(biāo)更高(P<0.05)，該結(jié)果顯示飲食指導(dǎo)聯(lián)合PRECEDE的護(hù)理模式對于提高患者肺功能，改善其缺氧癥狀具有重要作用。研究表明COPD患者急性加重期營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，一方面，營養(yǎng)不良導(dǎo)致的肌肉蛋白過度分解，呼吸肌功能性萎縮，肺通氣功能下降；另一方面，營養(yǎng)不良還會引起肺泡活性物質(zhì)和彈力纖維水平降低，肺部順應(yīng)性下降，進(jìn)一步引起肺部彌散功能和換氣功能不足，肺功能損傷加重[11]。因此患者發(fā)生肺部損傷時，其肺活量、呼氣量等肺功能指標(biāo)都明顯減少，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)有所下降。護(hù)理2個月以后，有效的營養(yǎng)支持改變了營養(yǎng)不良、呼吸功能下降、呼吸衰竭這一惡性循環(huán)，患者營養(yǎng)狀態(tài)明顯提高，肺功能更明顯好轉(zhuǎn)，不良預(yù)后和生活質(zhì)量都有顯著改善；而對于需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的急性加重期COPD患者，進(jìn)入消化道的營養(yǎng)物質(zhì)直接經(jīng)肝門靜脈進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，有利于蛋白質(zhì)在肝臟的合成和分解，充分提供能量，避免加重胃腸功能的負(fù)擔(dān)；呼吸訓(xùn)練也是增加患者肺通氣量的有效手段，通過增加患者呼吸肌耐力，減輕其勞力性呼吸困難，最終糾正COPD患者因為肺過度充氣而引起的胸腔和膈肌結(jié)構(gòu)異常[12]。

SGRQ量表是評價COPD患者生活質(zhì)量的指標(biāo)，可用于評價肺功能損傷患者的呼吸道癥狀、生活能力以及疾病對患者的影響，本研究結(jié)果顯示護(hù)理后2組患者SGRQ評分明顯下降，但觀察組患者評分更低(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)影響人體健康行為和生活質(zhì)量的影響因素多種多樣，在PRECEDE框架內(nèi)可將其分為傾向、強化和促成三種因素，傾向因素是患者主觀內(nèi)在意愿，是患者自身的知識、態(tài)度和價值觀，是完成健康任務(wù)的動力；促成因素是影響健康行為的社會資源，是完成健康行為的基礎(chǔ)條件；強化因素是支持、鼓勵、強化該行為的社會文化因素，可以是周圍人群的反饋、認(rèn)可等要素[13]。本研究在PRECEDE模式的作用下，對COPD患者進(jìn)行了系統(tǒng)評價，護(hù)理前2組患者呼吸道癥狀明顯，生活能力較差，疾病對患者的影響作用大，而PRECEDE利用針對性的心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練和社會環(huán)境的改善，摒除了心理情緒、社會環(huán)境對患者的影響，使患者以更加積極的心態(tài)融入到治療過程中，按時完成肺康復(fù)訓(xùn)練，與醫(yī)護(hù)人員主動溝通自身困難，營造和諧的治療氛圍，醫(yī)護(hù)人員對患者的認(rèn)識和分析更加深入，才能更準(zhǔn)確的為患者排除障礙，實施準(zhǔn)確有效的護(hù)理策略，導(dǎo)致其生活質(zhì)量的明顯變化。

另外，本研究結(jié)果還顯示觀察組患者在飲食、運動、用藥和復(fù)查等方面的依從性均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因，PRECEDE護(hù)理模式要求護(hù)理人員對患者生活環(huán)境、背景信息均有較大程度的理解，明確患者的傾向、促成和強化因素，制定個性化的護(hù)理措施。在護(hù)理過程中，可采用成功案例告知患者遵醫(yī)囑的重要性，告知患者COPD是由于不良的生活環(huán)境或生活習(xí)慣所引起，需要持續(xù)、按時、定量的服用藥物才能達(dá)到理想的治療效果；而適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練和健康的膳食習(xí)慣有利于患者增強體質(zhì)，改善患者營養(yǎng)狀況，提升肺部功能，促進(jìn)肺部細(xì)胞的再生和修復(fù)；同時，定期復(fù)查能及時發(fā)現(xiàn)肺泡細(xì)胞和肺臟運作情況，防止不良預(yù)后或疾病的復(fù)發(fā)，能及時開展治療，患者良好的治療依從性是疾病轉(zhuǎn)歸的基礎(chǔ)。

綜上所述，將飲食指導(dǎo)聯(lián)合PRECEDE護(hù)理模式打破了傳統(tǒng)的護(hù)理理念，對患者本身的關(guān)注度更高，通過研究其生活環(huán)境、生活習(xí)慣等不同因素對疾病的影響，從而制定針對性的護(hù)理措施可顯著改善患者的肺功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，提升患者的依從性，這種聯(lián)合護(hù)理模式具有重要研究價值。