齊素艷 李潔 劉玉恩 潘志蘭 張宏煜

介入治療是在醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備(血管造影機(jī)、CT、MRI、B超等)的引導(dǎo)下，通過微小的創(chuàng)口將特定的精密儀器(如導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架等)導(dǎo)入人體病變部位，進(jìn)行“體外操作，體內(nèi)診療”的臨床科學(xué)。具有準(zhǔn)確、安全、高效、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[1]。介入治療分為血管介入和非血管介入。血管介入是在血管腔內(nèi)所做的診療活動，現(xiàn)已成為一些心腦血管疾病的首選診療方法。2018年7月到2019年10月我們將心理護(hù)理運(yùn)用到冠脈血管介入診療中,觀察心理護(hù)理對冠脈血管介入診療的影響,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年7月至2019年10月我院擇期行冠脈介入診療的患者168例，患者術(shù)前血壓<140/90 mm Hg，心率<90次/min，神清語利，能正常交流互動?；颊唠S機(jī)分為2組：試驗(yàn)組86例,其中男40例,女46例；年齡42～78歲；對照組82例，其中男42例，女40例；年齡41～72歲。2組患者資料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)護(hù)理和健康教育。

1.2.2 試驗(yàn)組給予對照組相同措施。另給予心理護(hù)理：①多形式講解冠脈介入診療的方法及優(yōu)點(diǎn)，解除患者對手術(shù)的不了解而產(chǎn)生的恐懼。②多形式講解并訓(xùn)練患者在手術(shù)過程中需要配合的動作，讓患者樹立能順利配合手術(shù)的自信。③講解冠脈介入診療費(fèi)用的醫(yī)保政策，化解患者的經(jīng)濟(jì)顧慮。④了解患者的心理變化，選擇合適的交流方式，判斷患者的心理訴求，及時(shí)給予解答，滿足患者的心理需要。⑤講解情緒變化對心率、血壓的改變及對手術(shù)質(zhì)量的影響。⑥了解患者個(gè)性，解答患者的問題。⑦患者到達(dá)導(dǎo)管室后，態(tài)度和藹，語氣溫柔，通過語言安撫、動作攙扶、手術(shù)體位的協(xié)助擺放等讓患者感受到貼切關(guān)心，取得患者的信任，能夠遵囑配合手術(shù)進(jìn)行。心情緊張者，讓主管大夫或患者信任的手術(shù)大夫陪伴、聊天安撫患者，使患者獲得心理上的安全，心情放松。⑧方式和方法：集中培訓(xùn)和個(gè)性化講解。⑨視屏持續(xù)滾動播放科室介入團(tuán)隊(duì)成員，冠脈手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)過程，患者術(shù)中需要配合的動作，手術(shù)地點(diǎn)，導(dǎo)管室環(huán)境，術(shù)中、術(shù)后需要注意事項(xiàng)。⑩醫(yī)護(hù)人員和準(zhǔn)手術(shù)患者面對面示范培訓(xùn)指導(dǎo)術(shù)中配合的動作。接受慢或不規(guī)范者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。對家屬進(jìn)行集中培訓(xùn)，讓家屬對患者進(jìn)行督導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中患者情緒的變化及血壓和心率的變化情況，冠狀動脈造影時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者情緒變化情況比較 試驗(yàn)組心理護(hù)理有效率為47.67%，對照組有效率為21.95%，試驗(yàn)組術(shù)中情緒平穩(wěn)人數(shù)明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者情緒變化情況比較 例

2.2 2組患者術(shù)中血壓較術(shù)前變化情況比較 試驗(yàn)組血壓較術(shù)前變化大的人數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中血壓較術(shù)前變化情況比較 例

2.3 2組患者術(shù)中心率較術(shù)前變化情況人數(shù)比較 試驗(yàn)組術(shù)中心率較術(shù)前心率變化大的人數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)中心率較術(shù)前變化情況人數(shù)比較 例

2.4 2組患者冠狀動脈造影時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者的冠狀動脈造影時(shí)間≤2 min的人數(shù)為70例明顯多于對照組患者的47例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者冠狀動脈造影時(shí)間比較 例

3 討論

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病，隨著醫(yī)療水平的提高，冠狀動脈造影成為目前診療冠心病的主要方法之一。冠狀動脈造影術(shù)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。而造影劑導(dǎo)致的急性腎損傷是一種潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，這種并發(fā)癥也叫造影劑腎病，影響因素有患有腎功能不全、糖尿病、年齡、造影劑滲透壓與用量等[3]，同時(shí)手術(shù)時(shí)間越長手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)越大。

冠脈造影常用的投射角度：調(diào)整導(dǎo)管入冠脈口時(shí)盡量使用后前位(PA)，因?yàn)榇藭r(shí)放射劑量最低。左冠脈造影常規(guī)按照角度為左足位(蜘蛛位LAO 45°～50°，CAU 20°～30°)，右足位(肝位RAO 30°，CAU 20°～30°)，右頭位(RAO 30°，CRA20°～30°)，左頭位(LAO 20°～30°，CRA 20°～30°)，右冠脈造影常用投射角度為(LAO 45°，CRA 20°～30°，RAO 30°)[4]。

左冠導(dǎo)管的操作：一般情況在操作導(dǎo)管入冠脈口時(shí)選擇正位，在正位時(shí)可以看到左冠導(dǎo)管放至竇底時(shí)一般指向左側(cè)，此時(shí)需要逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，右手捏住導(dǎo)管尾端旋轉(zhuǎn)，左手捏住導(dǎo)管靠近穿刺鞘處，控制導(dǎo)管的進(jìn)出，需要左右手的配合，左手控制導(dǎo)管進(jìn)出的幅度大概1 cm，視具體位置可以增加，頻率要根據(jù)導(dǎo)管的阻力調(diào)整，阻力大時(shí)，頻率要快，右手旋轉(zhuǎn)的速度一定要慢，當(dāng)導(dǎo)管頭端出現(xiàn)一個(gè)跳躍動作之后與心臟搏動同步，這是導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口的標(biāo)志。右冠導(dǎo)管的操作：一般采用左前斜45°(LAO 45°)，左右手的配合與操作左冠導(dǎo)管相同，需要注意的是要邊撤邊順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管的體外部分旋轉(zhuǎn)的程度與導(dǎo)管頭端保持一致，當(dāng)導(dǎo)管頭端已經(jīng)別在左竇邊緣，導(dǎo)管發(fā)生變形的時(shí)候不要再使勁旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的尾部，此時(shí)要反方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管卸掉過多的扭力，左手回撤一點(diǎn)導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管平面與照射方向沒有夾角時(shí)，也就是導(dǎo)管頭端指向右竇，左手迅速送入導(dǎo)管至右竇底部，然后繼續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，變轉(zhuǎn)邊撤，左手要靈活的送/撤導(dǎo)管，以達(dá)到傳遞扭力的目的，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右冠脈口時(shí)也可以看到跳躍后與心跳同步的現(xiàn)象[5]。

情緒是個(gè)體對外界刺激的主觀的有意識的體驗(yàn)和感受,具有心理和生理反應(yīng)的特征。情緒變化受到多種因素制約，常見的因素有認(rèn)識因素、氣質(zhì)類型、環(huán)境刺激。在弗瑞克森的一項(xiàng)研究中，采用壓力任務(wù)，使被試產(chǎn)生焦慮體驗(yàn)，同時(shí)有心率和血壓升高這樣的生理反應(yīng)[6]。

心率和血壓對冠脈造影的術(shù)中操作有很大的影響，也會影響圖像質(zhì)量[7]，而心率和血壓又受情緒的影響。人在驚恐、緊張、焦慮不安和應(yīng)激時(shí)，會使血壓升高[7]。此時(shí)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，不僅去甲腎上腺素增多，由腎上腺髓質(zhì)分泌進(jìn)入血液的腎上腺素量也會大大增加。這種情緒反應(yīng)持續(xù)時(shí)間長，使血壓保持較高的水平。機(jī)體同時(shí)產(chǎn)生“戰(zhàn)斗或偷跑”反應(yīng)其病理生理變化主要為自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)末梢及腎上腺髓質(zhì)釋放大量兒茶酚胺如血，從而使心率加快，心臟收縮加強(qiáng)，心排血量增多[8]，單位時(shí)間內(nèi)冠脈血容量增多，流速增快，加大了雙手操控導(dǎo)管頭端的難度，延長了手術(shù)時(shí)間，增加了造影劑的使用。緊張和焦慮時(shí)血壓升高，心肌收縮力加強(qiáng)，加強(qiáng)了冠脈的收縮，加大了導(dǎo)管頭端的阻力，增加了雙手操控導(dǎo)管的進(jìn)出頻率和旋轉(zhuǎn)的速度和難度。緊張和焦慮時(shí)血壓升高，心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，使心肌耗氧量增加，增加了患者的不適，更加劇了患者緊張、焦慮和恐懼的情緒體驗(yàn)，同時(shí)不適容易引起患者呼吸和體位的改變，而呼吸和體位的改變形成的運(yùn)動偽影,影響了術(shù)中評判[9],加大導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口的難度，影響了手術(shù)的順利進(jìn)行，延長了手術(shù)時(shí)間，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；增加造影劑的使用，提高了造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生率。

心理護(hù)理指在護(hù)理全過程中，護(hù)士通過各種方式和途徑，有針對性地解決或改善患者現(xiàn)存的和潛在的心理問題，積極地影響患者的心理活動和行為，幫助患者在自身?xiàng)l件下獲得最適宜身心狀態(tài)的過程[10]。

患者由于身體機(jī)能、環(huán)境、角色的改變，對手術(shù)的未知，產(chǎn)生了心理恐懼，從而打破了生物鐘的規(guī)律性。在不了解疾病的情況下，手術(shù)患者習(xí)慣性的認(rèn)為疾病之嚴(yán)重，治療之困難，費(fèi)用之高，后遺癥之多，擔(dān)心自己的工作、生活受到影響，從而產(chǎn)生負(fù)面情緒，情緒穩(wěn)定性降低，暗示感受性增高，情緒脆弱，對自身行為控制能力降低等傾向，因此患者容易出現(xiàn)消極反應(yīng)[11]。

心理因素分積極心理因素和消極心理因素，情緒能影響積極的心理因素具有治療價(jià)值。因此要達(dá)到發(fā)展積極心理因素的目的，做好心理護(hù)理是提高手術(shù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

情緒是以個(gè)體的愿望和需要為中介的一種心理活動，它與信心中的外向認(rèn)知、外在意識具有協(xié)調(diào)一致性，是信心在生理上一種暫時(shí)的較劇烈的生理評價(jià)和體驗(yàn)。通過心理護(hù)理,幫助患者脫離負(fù)面情緒，激發(fā)患者積極情緒，患者會產(chǎn)生了解疾病及手術(shù)的強(qiáng)烈愿望，從而獲得相關(guān)信息和體驗(yàn)，在這個(gè)過程中患者得到了自我提升，思維敏捷、心情愉悅；能熟練完成術(shù)中的配合動作，提高了對手術(shù)成功的自信心[12]。護(hù)士掌握了患者的病情及其治療，了解患者的情緒、性格、溝通能力、文化程度、家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件后，通過通俗易懂的語言，積極地情緒，和藹的態(tài)度講解疾病，介紹環(huán)境[13]。采取疏泄、勸導(dǎo)、解釋、安慰、暗示、保證等手段，因人而異、因勢利導(dǎo)，有的放矢的進(jìn)行心理護(hù)理[14]。使患者的心理狀態(tài)得到松弛，坦然面對手術(shù)。本研究通過醫(yī)護(hù)心理護(hù)理模式在冠脈介入診療術(shù)中的運(yùn)用，患者熟悉了環(huán)境，了解了自己的病情，治療方式，手術(shù)技術(shù)的先進(jìn)性及手術(shù)費(fèi)用，通過訓(xùn)練能熟練的掌握術(shù)中配合的動作，增強(qiáng)了患者的自信心。同時(shí)得到家人的安慰、照顧和鼓勵，消除了顧慮和緊張，使患者情緒積極，心率、血壓平穩(wěn)，保證了手術(shù)順利進(jìn)行，縮短了手術(shù)時(shí)間，從而減少術(shù)中的潛在風(fēng)險(xiǎn)及造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生。

護(hù)士要做好心理護(hù)理，在治療過程中要保持最佳的心理狀態(tài)，由于護(hù)士自身的素質(zhì)修養(yǎng)，患者文化程度、個(gè)人經(jīng)歷、性別、性格、心理素質(zhì)等因素也是影響積極情緒的因素，進(jìn)而影響心率、血壓的改變，手術(shù)大夫的操作技術(shù)和血管質(zhì)量也是影響手術(shù)過程的因素，需要進(jìn)一步研究。