膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥綜合療法研究概況

陳飛躍 黃肖華 鄒明輝

摘要：膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）在中醫(yī)學(xué)中屬于"痹證"的范疇，是嚴(yán)重影響中老年人活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的原因之一。近年來臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究和探索表明，中醫(yī)藥聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果顯著，優(yōu)于單一治療方法，且形成了一系列中醫(yī)藥特色療法。本文主要就近年來中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎中的內(nèi)治、外治、內(nèi)外兼治等綜合療法進(jìn)行綜述，以期為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎和提高中老年患者生活質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)藥;綜合治療

中圖分類號(hào)：R684.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.013

文章編號(hào)：1006-1959（2020）19-0041-04

Abstract：Knee osteoarthritis （KOA） belongs to the category of "Arthralgia" in Chinese medicine， and it is one of the reasons that seriously affect the mobility and quality of life of middle-aged and elderly people. In recent years， clinical studies and explorations on the treatment of knee osteoarthritis have shown that the combined treatment of knee osteoarthritis by Chinese medicine has a significant effect， which is better than a single treatment method， and a series of traditional Chinese medicine therapies have been formed. This article mainly reviews the comprehensive therapies of internal treatment， external treatment， internal and external treatment in the treatment of knee osteoarthritis with traditional Chinese medicine in recent years， in order to provide references for clinical treatment of knee osteoarthritis and improve the quality of life of middle-aged and elderly patients.

Key words：Knee osteoarthritis;Traditional Chinese medicine;Comprehensive treatment

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見于中老年的慢性關(guān)節(jié)炎，其基本病變是進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨消失和關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下骨質(zhì)退行性改變，伴有輕微的炎癥反應(yīng)，又稱增生性、肥大性或退行性關(guān)節(jié)炎。典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)僵、活動(dòng)不利，甚則畸形[1]。起病緩慢，病情輕重不一，并有一定的致殘率，其高發(fā)病率[2，3]、低治愈率嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。臨床上治療該病的方法繁多，西醫(yī)治療長(zhǎng)期效果不理想，費(fèi)用高，且副作用較大;中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，療效顯著，不良反應(yīng)少，為大多數(shù)人所接受。近年來中醫(yī)藥綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎有了新進(jìn)展，形成了一系列中醫(yī)藥特色療法，其中藥內(nèi)服外用、針刺、艾灸、手法推拿、康復(fù)訓(xùn)練等中醫(yī)中藥方法綜合治療[4]效果明顯，且優(yōu)于單一治療方法，在早期治療和預(yù)后方面均取得了顯著療效。本文主要總結(jié)近年來中醫(yī)藥綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究，以期為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供參考和幫助。

1內(nèi)治法聯(lián)合治療

內(nèi)治法治療主要以中藥內(nèi)服為主，一般有經(jīng)方及自擬方。膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”范疇，病機(jī)以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕氣侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)[5]。膝痹病臨床又可分為發(fā)作期和緩解期，遣方原則為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。中藥內(nèi)服治療本病，急性期治療多以舒筋活絡(luò)、清熱化濕、散寒通絡(luò)、活血化瘀等為組方原則進(jìn)行辨證施治;緩解期治療多以滋補(bǔ)肝腎為主，標(biāo)本兼治。中藥內(nèi)服治療該病是在中醫(yī)理論和辨證分型的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床上膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點(diǎn)，選擇與之對(duì)應(yīng)的方藥來治療。當(dāng)前中藥內(nèi)服治療該病講究標(biāo)本同治，以補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀為基礎(chǔ)，兼以利水消腫、祛除風(fēng)寒濕熱等外邪。如王勇等[6]以圣愈湯合五苓散加減治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能得到較大改善，且無明顯不良反應(yīng)，安全性高;李曉成[7]以天南星合補(bǔ)腎活血湯治療75例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者取得了顯著臨床的療效。以上研究均從虛而治，以滋補(bǔ)肝腎為主，兼以燥濕通絡(luò)、利水消腫，標(biāo)本兼顧，臨床療效明顯，體現(xiàn)了中藥內(nèi)服辨證結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。

2外治法聯(lián)合治療

中醫(yī)藥外治方法主要有敷貼、熏洗、TCMI、熱熨、小針刀、針灸、康復(fù)訓(xùn)練等療法，使藥物和物理作用直接刺激患處局部，其機(jī)理主要是使局部組織溫度升高、改善局部組織營(yíng)養(yǎng)、舒筋行氣活血等達(dá)到祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液循環(huán)的效果，從而緩解臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)。外治法聯(lián)合治療則是辨證采取兩種或兩種以上不同的方法，針對(duì)性治療，使藥力直達(dá)病所，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高臨床療效。

2.1中藥燙熨加貼敷療法? 膝痹病中，對(duì)于風(fēng)寒濕痹，肢體關(guān)節(jié)冷痛、腫脹麻木、活動(dòng)不利等癥狀明顯者，中藥燙熨加貼敷療法綜合治療效果較好。此法是借助熱力的濕熱作用，使藥物向組織內(nèi)滲透，促使藥效更好發(fā)揮，促進(jìn)血液循環(huán)和滲出物的吸收，從而達(dá)到消腫止痛、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的作用，其有效性和健康性較高。袁長(zhǎng)深等[8]應(yīng)用自擬方燙熨聯(lián)合五方散膏貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示該法能明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且無明顯不良反應(yīng)。余學(xué)堂[9]采用中藥燙熨聯(lián)合貼敷療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)其在減輕疼痛和消除腫脹方面效果顯著，可有效改善患者生活質(zhì)量。

2.2中藥熱敷加運(yùn)動(dòng)療法? 中藥加熱外敷于患處局部或作用于穴位，治療作用由局部到全身，并配合運(yùn)動(dòng)療法，使藥、熱、力三重作用結(jié)合，可以起到消除炎癥、緩解肌肉痙攣、改善關(guān)節(jié)疼痛的作用。對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎中關(guān)節(jié)冷痛僵硬、屈伸不利甚至關(guān)節(jié)功能受限等癥狀明顯者，效果極佳。李琦等[10]采用中藥熱敷結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示患者的腫痛、發(fā)僵等癥狀明顯減輕，且療效顯著。李冬梅等[11]觀察了中藥濕熱敷聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療風(fēng)寒痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的效果，發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)等均改善明顯。

2.3針灸聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入? 灸法是一種傳統(tǒng)中醫(yī)手法，而熱敏灸的鎮(zhèn)痛效果近年來廣泛用于臨床，針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)，熱灸能夠溫陽散寒，而中藥離子導(dǎo)入（TCMI）屬于無創(chuàng)性外治方法，藥物在直流電作用下由外而內(nèi)進(jìn)入病灶，提高局部藥物濃度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，既能發(fā)揮中藥療效，又去口服之弊。針灸配合中藥離子導(dǎo)入實(shí)現(xiàn)了針?biāo)幉⒅氐闹嗅t(yī)整體治療理念，兩法合用共奏溫經(jīng)活血、通絡(luò)止痛之功，可明顯緩解患者疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。黃屏等[12]采用熱敏灸結(jié)合中藥離子導(dǎo)入治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示熱敏灸配合中藥離子導(dǎo)入治療膝骨關(guān)節(jié)炎能有效改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，且無任何副作用。

2.4針灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法? 運(yùn)動(dòng)療法作為一種非藥物治療措施，康復(fù)效果明顯，其作用為增強(qiáng)肌力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，緩解疼痛等;其訓(xùn)練方式包括肌肉訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等。針灸能通經(jīng)活絡(luò)，緩解肌肉痙攣，改善循環(huán)，其聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，能明顯緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀，并大幅改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，解除粘連，提高生活質(zhì)量。邱玲等[13]利用溫針灸法配合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果表明該法在改善癥狀及疼痛方面效果明顯，且遠(yuǎn)期療效較佳。趙明雷等[14]用小針刀結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)此法可短期內(nèi)緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能障礙，提高總體療效。

2.5針灸結(jié)合皮膚牽引? 電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎安全有效，且鎮(zhèn)痛效果明顯，其作用于穴位周圍，使肌肉收縮，加快循環(huán)，配合皮膚牽引增加肌力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和靈活度，從而緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)畸形。湯劍斌等[15]用電針聯(lián)合皮膚牽引治療30例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果表明患者膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙明顯緩解，關(guān)節(jié)畸形也得到改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

3內(nèi)外兼治

膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病名為“膝痹病”，中醫(yī)藥內(nèi)外兼治則是根據(jù)“膝痹病”的辨證分型，對(duì)不同的證型采取不同的藥方內(nèi)服，同時(shí)聯(lián)用中藥透藥、中藥外敷、中藥熏洗、針刺艾灸、推拿理筋等方法綜合治療。多種治療手段并用或序貫綜合療法，內(nèi)以調(diào)節(jié)全身，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血化瘀，外以改善局部癥狀，疏經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒，共奏扶正祛邪、內(nèi)外兼治之功。近年來中醫(yī)藥內(nèi)外兼治聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展迅速，方法多樣，臨床療效顯著。

3.1中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入? 對(duì)于痹癥日久，肝腎兩虛型患者，采用益肝腎、補(bǔ)氣血之中藥內(nèi)服，并配合祛風(fēng)解表、舒筋活絡(luò)之藥物離子導(dǎo)入，使藥物和穴位刺激雙重治療，臨床效果顯著。諶曦等[16]以健脾補(bǔ)腎通絡(luò)止痛法聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療40例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示一個(gè)療程后患者的疼痛、腫脹等臨床癥狀顯著改善。鄭梓灌等[17]采用獨(dú)活寄生湯口服聯(lián)合二烏紅花飲離子導(dǎo)入治療23例KOA腎虛髓虧證患者，并指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)該法能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，并能降低其血清IL-1β含量。上述方法均體現(xiàn)了中醫(yī)內(nèi)外同治，整體與局部相結(jié)合治療的特點(diǎn)。

3.2中藥內(nèi)服聯(lián)合刺絡(luò)放血? 刺絡(luò)放血是針灸傳統(tǒng)療法之一，是以三棱針局部點(diǎn)刺，刺破皮膚后輕輕按壓使血液流出從而治療疾病的一種方法。通過活血通絡(luò)、祛瘀止痛使經(jīng)脈暢通、氣血和調(diào)從而治病祛疾;其配合中藥內(nèi)服內(nèi)調(diào)人體臟腑，外兼解表達(dá)邪，二者結(jié)合能夠很好緩解關(guān)節(jié)疼痛、僵硬癥狀。王大力等[18]以獨(dú)活寄生湯聯(lián)合刺絡(luò)放血法治療56例老年膝關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示獨(dú)活寄生湯聯(lián)合刺絡(luò)放血法治療膝關(guān)節(jié)炎效果明顯，不僅可以改善關(guān)節(jié)功能，還可以降低炎癥指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量。

3.3中藥內(nèi)服聯(lián)合溫針灸? 溫針灸采用局部取穴的方式，調(diào)理患者氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，改善循環(huán);其辨證配合消痹止痛中藥內(nèi)服能有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀并促進(jìn)其改善，針?biāo)幒嫌?，?biāo)本兼治。王麗娜等[19]以祛風(fēng)除濕、消痹止痛中藥聯(lián)合溫針灸治療59例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，說明溫針灸聯(lián)合祛風(fēng)除濕、消痹止痛中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎安全性高，可明顯緩解癥狀，改善病情。王娟[20]用獨(dú)活寄生湯配合溫針灸治療48例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示溫針灸配合中藥內(nèi)服能有效緩解臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。

3.4中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥熏洗? 中藥熏洗是利用藥物煎湯乘熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、淋洗的一種方法，通過開泄腠理、疏通經(jīng)絡(luò)達(dá)到治療疾病的目的;其配合標(biāo)本兼治之中藥內(nèi)服調(diào)理全身，從而緩解癥狀。劉錫軍等[21]以獨(dú)活寄生湯內(nèi)服聯(lián)合熱通湯熏洗治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯內(nèi)服聯(lián)合熱通湯熏洗治療風(fēng)濕寒痹型膝骨性關(guān)節(jié)炎，可明顯緩解臨床癥狀，并能促進(jìn)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。時(shí)超等[22]采用獨(dú)活寄生湯口服聯(lián)合二草二皮湯薰洗治療30例KOA患者，該法能有效緩解患者的臨床癥狀、改善關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，減輕骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。

3.5中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥塌漬? 中藥塌漬是根據(jù)患者的病情辨證選用不同的藥物，將塌療和漬療組合，從而起到清熱除濕、疏通腠理的療效?！八笔怯蔑柡幰旱拿扌趸蚣啿挤笥诰植浚皾n”是將患處浸泡于藥液中，兩種方法結(jié)合稱為塌漬療法[23]。中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥塌漬，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。溫陽陽等[24]以補(bǔ)腎活血方聯(lián)合中藥塌漬治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果表明補(bǔ)腎活血方內(nèi)服聯(lián)合中藥塌漬療效顯著，還可以減輕關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，改善癥狀，可以起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的功效。此法亦體現(xiàn)了血?dú)庾悖文I強(qiáng)，筋絡(luò)通，痹癥愈的從痹論治理念。

3.6三聯(lián)療法? 在諸多膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，以單一臨床癥狀就診者往往較少，大多數(shù)患者尤其是病程長(zhǎng)者，疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)受限甚至關(guān)節(jié)畸形等癥狀或體征常常兼具。針對(duì)不同的臨床患者，不僅要緩解癥狀，且要改善患者關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，而多種治療手段結(jié)合效果更佳。陳前瓊等[25]予功能鍛煉、穴位貼敷結(jié)合艾灸懸鐘穴治療膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示該法臨床療效顯著，能有效減輕疼痛，緩解關(guān)節(jié)僵硬，提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度。瞿佶等[26]采用三聯(lián)療法（中藥湯劑內(nèi)服、藥袋熱敷和手法）治療30例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，臨床療效明顯，在緩解關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、改善關(guān)節(jié)功能方面效果更佳。

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，以疼痛、活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)畸形[27]為主癥。KOA作為一種臨床難治性疾病，應(yīng)早期聯(lián)合治療，總體治療原則[28]是藥物與非藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療，并應(yīng)注意個(gè)體化治療。中醫(yī)藥綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎能將各種療法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，其無創(chuàng)性治療能減少機(jī)體損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，且臨床療效明顯優(yōu)于單一方式治療，而今多種治療手段相結(jié)合或序貫綜合療法已成為一種趨勢(shì)廣泛用于臨床，簡(jiǎn)便廉效，被廣大患者接受和推崇。

4總結(jié)

中醫(yī)藥綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎靈活多變，在改善癥狀、緩解疼痛及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等方面雖療效顯著并取得了很大突破，但目前醫(yī)家對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷、分型及療效評(píng)定尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎不同階段、不同個(gè)體尚缺乏最佳的聯(lián)合治療方法，須開展大樣本的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步研究各種治療方式在生物力學(xué)、分子生物水平、基因水平等方面的作用及特異性，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)綜合治療。中醫(yī)藥結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎已是重要手段，治療效果明顯，值得臨床進(jìn)一步推廣、挖掘和創(chuàng)新。

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收稿日期：2020-06-16;修回日期：2020-06-27

編輯/錢洪飛