劉國瑞

一、案例

（一）簡要案情

楊某，女，33歲，2017年12月21日在某整形醫(yī)院整容后發(fā)生腦梗塞，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后行“右側額顳頂去骨瓣減壓+蝶頂竇修補+腦脊液漏修補+顳肌顳淺貼敷術+顱內(nèi)減壓術”，目前為持續(xù)植物生存狀態(tài)。

（二）病史摘要

2017年12月21日，楊某因“全面部欠飽滿，自覺形態(tài)欠佳影響美觀”就診于某整形醫(yī)院，當日11：50行“左側大腿脂肪抽吸術，自體脂肪血清移植額、顳部、眉弓、眉間、中面部、鼻唇溝、下頦”。用注脂針于顳部真皮層及深肌層下均勻注入純脂肪，額部填充31ml，雙側顳部各填充7ml，雙側眉弓各填充2ml，眉間填充2ml，雙側中面部各填充3ml，雙側鼻唇溝各填充2ml，下頦填充4ml。術畢患醒。16：20患者呈嗜睡狀，呼之能應，問答切題，訴面部脹痛，左側大腿脹痛。19：48患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應，訴頭脹痛，雙肩部麻木，尿意感。查體：雙側瞳孔等圓、不等大，右側約3.5mm，左側約2mm，光反射存在，左上肢肘關節(jié)屈曲狀強直，左下肢屈伸功能障礙，左足伸展功能喪失，左膝肌腱反射亢進，左側肢體痛覺反應遲鈍，右側正常，考慮大腦右半球梗塞，急診會診后，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，于2017年12月21日20時離院。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后，急診行“右側額顳頂去骨瓣減壓+蝶頂竇修補+腦脊液漏修補+顳肌顳淺貼敷術+顱內(nèi)減壓術”，術中見：局部頭皮見多處針孔皮損，蝶頂竇破損，予修補止血，見硬腦膜張力稍高，放射狀剪開硬膜，見腦組織壓力稍高，可見腦搏動，額部及頂部皮質(zhì)發(fā)白，局部皮層血管內(nèi)見暗黑色血栓形成，皮層引流靜脈擴張，釋放部分腦脊液，持續(xù)顱內(nèi)減壓。

診斷：右側大腦半球大面積腦梗塞伴出血，左側額葉腦梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦疝，腦積水。楊某目前為持續(xù)植物生存狀態(tài)。

（三）法醫(yī)學檢驗

1. 查體

被鑒定人楊某躺于床上，呼之不應，意識不清，檢查不能合作。右側額頂部見一長25.0cm馬蹄形瘢痕，頸部正中可見氣管切開后遺留金屬氣管導管，鼻飼管在位。雙側瞳孔等大形圓，直徑約0.3cm，對光反射可。四肢肌肉萎縮，肌力不可測，肌張力高。腹壁反射減弱，病理反射未引出。

2.閱片所見

2017年12月22日CT片示：右側大腦半球見大面積不規(guī)則狀低密度影，邊緣模糊不清，腦組織腫脹，右側側腦室受壓變小，中線結構略向左移。

2018年8月17日CT片示：右側顱骨部分缺損，腦膜部分膨出，右側大腦半球見大面積不規(guī)則狀低密度影，邊緣模糊不清，雙側側腦室增大。

2018年8月28日CT片示：右側額、顳、頂骨部分缺如，其上覆以金屬網(wǎng)，鄰近軟組織腫脹，右側大腦半球、雙側基底節(jié)區(qū)、雙側丘腦、左側大腦腳見片狀低密度影，腦室系統(tǒng)擴大。

3.鑒定意見

被鑒定人楊某面部脂肪移植術致大腦脂肪栓塞后遺持續(xù)植物生存狀態(tài)已構成一級傷殘。

二、討論

（一）脂肪栓塞

脂肪栓塞（fat embolism）是指各種原因所致脂肪顆粒進入血管中，并阻塞小血管所致的一系列癥候群。脂肪栓塞的栓子通常來源于四肢長骨骨折、脂肪組織嚴重挫傷和燒傷，上述這些損傷可能會導致脂肪細胞的破裂和脂滴的釋放，當脂肪細胞發(fā)生破裂后，脂滴從破裂的脂肪細胞中游離出來，并經(jīng)破裂的小靜脈進入血流從而引起脂肪栓塞。脂肪栓塞的后果通常取決于脂滴的數(shù)量多少、脂滴的直徑大小，以及全身受累的程度。少量脂滴入血，可被巨噬細胞吞噬吸收，或由血中脂酶分解清除，無不良后果;若大量脂滴短期內(nèi)進入肺循環(huán)，可引起窒息，或因急性右心衰竭致死亡;如大量脂滴進入大腦動脈，它可能會導致動脈供血區(qū)腦組織的缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。當脂肪栓塞心血管和腦血管時，會引起一系列生理變化，例如局部缺血，氧氣不足以及腦組織軟化和萎縮等。栓子在阻塞的小血管內(nèi)停留一段時間后，可發(fā)生溶解、破碎，破碎后的栓子隨血液向遠端小血管移動，使原本阻塞的血管恢復血流，由于受損血管壁的通透性增加，可能會有大量的血細胞滲漏，并且血液可能從原始缺血區(qū)域滲出，然后引起出血性腦梗塞。

面部自體脂肪移植常常栓塞到眼部及大腦，其預后與栓塞血管的位置及血管直徑的大小密切相關，栓塞血管的直徑越大，梗死面積越大，預后越差。面部三角區(qū)有深、淺靜脈網(wǎng)，深靜脈網(wǎng)不僅與淺靜脈的分支相通，而且與眼眶、顱腔海綿竇相通。但面部靜脈腔內(nèi)沒有瓣膜，無法防止血液回流，當肌肉收縮時，血液回流，能夠進入顱內(nèi)血管，從而形成腦梗塞。馬秋英[1]、張偉華[2]均有相關案例報道。

（二）脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)

脂肪栓塞更常見于額頭，眉間，眼睛，鼻子和其他部位。但是，由于面部毛細血管解剖結構的多樣性，面部的大部分部位都可能有血管栓塞發(fā)生。栓塞的主要血管是頸內(nèi)動脈及其分支以及眼動脈及其分支。注射體內(nèi)脂肪后二十四小時，是脂肪栓塞的高發(fā)時間。臨床表現(xiàn)通常取決于栓塞血管，主要表現(xiàn)形式是不同的?？赡軙l(fā)生突然的局部疼痛，失明，腦梗塞，甚至死亡。如果眼動脈栓塞，最常見的眼部癥狀是：眼睛疼痛和頭痛，以及眼睛一側突然失去視力。這種疾病最有可能在注射后立即發(fā)生。視力下降可能伴有上瞼下垂和眼肌麻痹。一旦患者的眼睛視力下降，應立即停止注射體內(nèi)脂肪，并應進行相應的眼睛檢查。如脂肪栓塞，眼睛通常主要表現(xiàn)為彌漫性腫脹、黃斑背景蒼白以及黃斑動脈嚴重狹窄或阻塞。血管造影可以顯示有關眼睛缺血部位的信息。如果脂肪栓塞到大腦動脈，大多數(shù)患者可表現(xiàn)為栓塞動脈供血腦區(qū)大腦皮層運動障礙，這可能伴有意識喪失，有時伴有發(fā)燒，認知功能障礙和腦膜刺激征等癥狀。首選的輔助檢查是頭顱CT和MRI，而MRI對腦栓塞的診斷最為敏感。CT常表現(xiàn)為雙側半卵圓中心、額頂葉皮層、皮層下區(qū)、小腦半球出現(xiàn)不規(guī)則低密度灶，邊界不清。MRI表現(xiàn)為雙側半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)多發(fā)斑片狀長T1、長T2 信號;擴散加權成像（DWI）上呈現(xiàn)高信號影。病灶多為密集、對稱分布，呈小片狀、細小點狀或混合成帶狀[3]。基于腦脂肪栓塞患者頭部CT和MRI的獨特影像學診斷，可以為初步診斷提供一定的理論依據(jù)，并為在臨床醫(yī)學中采用及時、合理的治療方法改善病情提供一些幫助。

面部脂肪移植是面部年輕化的主要技術之一，由于豐富的自體脂肪來源，因此不容易被拒絕，它是最好的皮下組織填充材料?，F(xiàn)在，它通常用于治療面部消瘦、面體部的凹陷或老化等。但是，從目前的科學研究報告的內(nèi)容來看，自體脂肪填充技術并不是安全的。手術后1至7天內(nèi)可能會發(fā)生諸如瘀傷，疼痛，水腫，血腫和感染等并發(fā)癥。手術區(qū)域腫塊、色素沉著和其他情況發(fā)生在術后的1到3個月內(nèi)，但必須注意的最嚴重，最重要的事情是在人類脂肪移植過程中突然失明，心臟驟?；蚱c，甚至是由脂肪栓塞引起的死亡。并發(fā)癥的發(fā)生危及手術治療的實際效果，此外還會降低患者的滿意度，甚至嚴重危及接受者重要器官的功能和生命。這讓整形外科醫(yī)生手術時充滿著敬畏、如履薄冰，也讓不少求美者望而卻步。脂肪栓塞一旦發(fā)生，可累及呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰、頭痛、興奮、譫妄、失眠、錯亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀，嚴重者可致腦梗死、急性右心衰竭死亡，其治療十分困難，預后一般較差。到目前為止， 沒有一種藥物能在血管內(nèi)直接溶解脂肪，消除脂肪栓[4]。治療的第一步是在最短的時間內(nèi)確定診斷。眼睛周圍脂肪栓塞的診斷是基于眼睛的特征性臨床癥狀，眼部熒光血管造影和心血管造影。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脂肪栓塞的診斷還基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀和輔助檢查的特征。輔助檢查包括頭部CT，MRI，DSA等。一旦確定診斷，就必須盡快進行積極治療。脂肪栓塞的一般治療措施包括：對癥治療，抗感染，擴張，排尿和尿液堿化。自體脂肪填充后，激素藥物還可以預防或治療脂肪栓塞。面部脂肪移植所致腦部血管脂肪栓塞在早期可行介入取栓，目前認為，只要頭部未完全梗塞，仍可考慮介入取栓的可能性[5]。

（三）法醫(yī)學鑒定

本案中，被鑒定人楊某面部脂肪移植部位為額部、雙側顳部、雙側眉弓、眉間、雙側中面部、雙側鼻唇溝及下頦面部，上述位置多屬于脂肪栓塞的高發(fā)部位，脂肪移植術后4小時即出現(xiàn)嗜睡、面部脹痛，左側大腿脹痛等癥狀，其后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)雙側瞳孔不等大、左側肢體麻木、運動功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，到離院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，距手術已8小時余，轉(zhuǎn)院后急診術中見蝶頂竇破損、額部及頂部皮質(zhì)發(fā)白且局部皮層血管內(nèi)有血栓形成。雖然在其術后未立即出現(xiàn)癱瘓，但病情進展迅速且逐漸加重，具有漸進性的特點，與面部脂肪移植后大腦血管脂肪栓塞的表現(xiàn)一致。目前被鑒定人楊某躺于床上，呼之不應，意識不清，檢查不能合作。對外界缺乏認知反應，有明顯的覺醒與睡眠周期，自主呼吸及心跳功能正常。根據(jù)我國1996年4月在南京首次制定植物狀態(tài)患者-“植物人”診斷標準[6]，被鑒定人楊某持續(xù)植物生存狀態(tài)診斷明確，綜合以上認為其持續(xù)植物生存狀態(tài)與面部脂肪移植術具有直接因果關系。本案中，整形醫(yī)院醫(yī)生對脂肪移植術后大腦脂肪栓塞的認識不足，重視不夠，處理不及時，從術后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀到離院已整整過去了4小時余，讓楊某失去治療大腦脂肪栓塞的最佳時機，未能及時有效的阻止病情的進展惡化，從而導致大面積腦梗死，在此次醫(yī)療損害中承擔主要作用。

參考文獻：

[1] 馬秋英，劉磊，朱麗平，景筠，王佳偉.額部自體脂肪移植填充術所致腦脂肪栓塞一例病例報道[C].第十五次中國腦血管病大會2015論文匯編.2015：272.

[2] 張偉華，賈畫舫，董麗麗，張斌升，韓紅星.腦脂肪栓塞1例報道[J].卒中與神經(jīng)疾病，2019，26（5）：632+635.

[3] 高二娥.頭顱CT與MRI在腦脂肪栓塞患者中診斷價值分析[J].影像研究與醫(yī)學應用，2019，3（2）：68-69.

[4] 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：95 -102.

[5] 鄭志芳，黃文華.面部脂肪移植血管栓塞的防治進展[J].實用醫(yī)學雜志，2020，36（4）：429-433.

[6] 國內(nèi)醫(yī)學專家首次制定“植物人”診斷標準[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學生物工程學雜志，1996（2）：107.