棗莊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀分析

趙哲愚 方金

[摘要]通過對棗莊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住情況和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀的調(diào)查，找到棗莊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展過程中遇到的問題，即醫(yī)養(yǎng)難以真正融合，尚未形成配套的支付保障體系，扶持政策門檻高、落實難。針對存在的問題提出了相關(guān)對策。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老服務(wù);發(fā)展現(xiàn)狀

[中圖分類號]R197.1;D669.6

[文獻標識碼]B

1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的概念

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是集“醫(yī)”和“養(yǎng)”為一體的服務(wù)，目的是滿足當代老年人日益增長的各項養(yǎng)老需求，服務(wù)的內(nèi)容具體包括以“醫(yī)”為主的各項服務(wù)（健康咨詢、疾病診治、康復護理和臨終關(guān)懷）和以“養(yǎng)”為主的各項服務(wù)（生活照料、文化娛樂和精神慰藉）。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的具體模式有以下三種。一是整合照料。整合照料有兩種形式，一種是以“養(yǎng)”為主，以“醫(yī)”為輔，即養(yǎng)老機構(gòu)在為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)的同時也為老年人提供疾病診治、康復護理等醫(yī)療服務(wù)。另一種是以“醫(yī)”為主，以“養(yǎng)”為輔，即從外聘用專業(yè)的護理人員照顧老年人，使老年人得到更加及時專業(yè)的治療與護理。二是聯(lián)合運行。聯(lián)合運行是養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)同合作，通過簽訂合約的方式明確劃分各自的責任，當老年人突發(fā)疾病時按照約定可以通過專屬通道及時到合作醫(yī)院進行診治，待老年人病情足夠穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入養(yǎng)老機構(gòu)，現(xiàn)在很多距離較近的養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)都會選擇簽訂合約進行合作。三是支撐輻射。支撐輻射主要針對于住在家中而非機構(gòu)中的老年人，這些老年人與附近的醫(yī)療機構(gòu)或者社區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂協(xié)議，醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生服務(wù)中心定期派專業(yè)的醫(yī)生和護理人員到老人家中為簽約老人提供疾病診治和康復護理服務(wù)。

2棗莊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住情況分析

2.1棗莊市老年人口概況分析

棗莊市早在2012年就已達到人口老齡化的標準，2012年棗莊市的總?cè)丝跀?shù)為394.83萬人，其中，60歲以上的老年人已經(jīng)達到53.33萬人，老年人口數(shù)已經(jīng)占到總?cè)丝跀?shù)的13.5%。此外，棗莊市的老年人大部分生活在在農(nóng)村，據(jù)統(tǒng)計，高達79.8%的棗莊市老年人長期生活在農(nóng)村，農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施不夠完備，專業(yè)人員也相對稀缺，這給棗莊市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展帶來了極大的挑戰(zhàn)。

2.2數(shù)據(jù)來源

本次調(diào)查能夠覆蓋棗莊市五區(qū)一市六個地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，調(diào)查對象為已入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的老年人，調(diào)查采用分層抽樣和隨機抽樣相結(jié)合的方法，調(diào)查工作分為兩個階段：第一階段是2019年4-5月，筆者對征集的志愿者統(tǒng)一進行培訓后調(diào)查了臺兒莊區(qū)、嶧城區(qū)和山亭區(qū)三個地點，每個地區(qū)發(fā)放問卷60份;第二階段是2020年4-5月，筆者及志愿者調(diào)查了市中區(qū)、薛城區(qū)和滕州市，每個地區(qū)同樣發(fā)放問卷60份，共計發(fā)放問卷360份，收回有效問卷335份，有效問卷率93.06%。本次調(diào)查的數(shù)據(jù)是由經(jīng)過培訓的志愿者面對面與入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的老年人交流獲得，數(shù)據(jù)具有一定的可靠性，此外，本次調(diào)查覆蓋面較廣，數(shù)據(jù)具有一定的廣泛性，總體來看，調(diào)查獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)能夠滿足本文研究的需要。

2.3樣本基本特征

根據(jù)此次調(diào)研數(shù)據(jù)的整理，得出棗莊市醫(yī)養(yǎng)集合養(yǎng)老機構(gòu)入住老年人的基本情況（表1）。

如表1所示，剔除無效問卷，得到有效問卷335份，男性老年人占到57.31%，女性老年人占到42.6l%，由于男性老年人相比女性老年人自理能力較差，更需要外界的照顧，因此入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的男性老年人比例略高于女性老年人。61-70歲的老年人所占比重是最大的，所占比例為56.12%，51-60歲的老年人占比次之，所占比例為33.13%，71歲及以上的老年人最少，所占比例為10.75%。學歷是是小學及以下的老年人人數(shù)最多，所占比例為55.82%，這是因為棗莊現(xiàn)在的老年人由于歷史原因能夠上學的人很少，初中、高中、大專及以上所占比例依次為18.81%、14.03%、11.34%。家庭月收入在500元及以下的老年人所占比例為32.84%，在501-1000元之間、1001-3000元之間、3001元及以上的老年人所占比例為依次為11.64%、25.07%、30.48%。在身體狀況方面，比較不健康的老年人人數(shù)最多，所占比例為81.4g%，一般和比較健康的老年人所占比例依次為6.57%和11.94%，在這里可以看出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)與普通養(yǎng)老機構(gòu)的不同，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)接收的老年人大多身體狀況不佳，更需要醫(yī)療方面的服務(wù)。在費用來源方面，由自己的退休工資支付的老年人所占比例為50.75%，由孩子支付各項費用的老年人所占比例為40.60%，由配偶和政府支付費用的老年人較少，所占比例分別為5.67%和2.98%。在子女數(shù)量方面，59.70%的老年人有3個以上的孩子，32.24%的老年人有2個孩子，8.06%的老年人沒有或僅有1個孩子，棗莊市自古就有“多子多福”的觀念，“重男輕女”的思想也較為嚴重，因此獨生子女家庭非常少，大部分老年人都有多個子女。在自理能力方面，完全能夠自理的老年人所占比例為20.60%，不能自理的老年人所占比例為19.70%，筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，棗莊市某些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)不愿意接收失能老年人，這導致本次調(diào)查能夠基本自理的老年人比重最大，所占比例為59.70%。在婚姻狀況方面，有67.76%的老年人喪偶，29.85%的老年人配偶尚在，2.39%的老年人離婚或未婚。

3棗莊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

3.1服務(wù)政策發(fā)展現(xiàn)狀

棗莊市政府先后出臺了《棗莊市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)型升級實施方案》、《棗莊市“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》等相關(guān)文件，這些政策有利于推進醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的深度融合發(fā)展。

2016棗莊市政府出臺了《棗莊市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)型升級實施方案》（以下簡稱《方案》），為棗莊市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級指明方向，明確指出棗莊市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)以構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系作為未來進一步發(fā)展的方向?！斗桨浮诽岢?，要加強專業(yè)人才的培養(yǎng)培訓，增加護理型床位所占的比重，積極建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)的信息平臺，《方案》具體描述了棗莊市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)型升級的各項措施，突出強調(diào)專業(yè)人才在轉(zhuǎn)型升級過程中的重要作用，利用“健康養(yǎng)生，安養(yǎng)棗莊”服務(wù)品牌的打造促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級。

2018年6月，棗莊市人民政府根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省創(chuàng)建全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省工作方案的通知》的要求，結(jié)合棗莊市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的實際情況，制定并印發(fā)了《棗莊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作方案》，（以下簡稱《方案》）。《方案》的總體要求是加快建立覆蓋全體老年人群的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系，提出既要建立健全社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，又要加快推進機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，《方案》要求要從財政支持、土地規(guī)劃、稅收優(yōu)惠和金融服務(wù)四個方面保障扶持政策的有效落實。

為積極推進棗莊市老年人，尤其是失能老年人和失獨老年人的照顧工作，近年來，棗莊市民政局聯(lián)合市老齡辦、市財政局等相關(guān)部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于建立職工長期護理保險制度的意見》、《關(guān)于加強全市養(yǎng)老護理員培訓工作的意見》等文件。上述文件提出，通過將老年人的有關(guān)經(jīng)費納入財政預算、適當擴大長期護理保險覆蓋范圍，為低保失能老年人發(fā)放相應護理補貼等措施降低老年人的護理成本，通過對專業(yè)護理人員進行職業(yè)培訓、對家庭護理人員開展常識講座和積極開展老年人志愿服務(wù)等方式提高老年人的護理效果。棗莊市政府通過實施上述一系列的積極措施，不但滿足了當?shù)乩夏耆说幕旧钚枨螅€為老年人提供了更加專業(yè)的護理服務(wù)，切實有效保障了老年人，尤其是失能老年人和失獨老年人的生活水平。

3.2服務(wù)制度發(fā)展現(xiàn)狀

3.2.1養(yǎng)老保險制度更加完善。一是棗莊市參照本地經(jīng)濟社會的發(fā)展水平適當提高基礎(chǔ)養(yǎng)老金標準，自2005年以來已經(jīng)連續(xù)15年調(diào)整了企業(yè)退休人員的養(yǎng)老金，自2018年1月1日起，全市居民基本養(yǎng)老保險基礎(chǔ)養(yǎng)老金水平由每人每月100元提高到每人每月118元，增幅達到18%。二是棗莊市政府積極推動構(gòu)建多層次養(yǎng)老保險體系，加快商業(yè)養(yǎng)老保險的發(fā)展。棗莊市通過上述舉措保障本市老年人基本生活的同時穩(wěn)步提高養(yǎng)老保險的保障標準，基本養(yǎng)老保險制度更加完善。

3.2.2醫(yī)療保險制度更加健全。一是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的最高支付額根據(jù)本地社會經(jīng)濟的發(fā)展水平逐步提高，自2019年4月起，棗莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在一個醫(yī)療年度內(nèi)，最高支付的金額在以前的15萬元的基礎(chǔ)上又提高了5萬元。二是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的住院費用也相應提高，各級醫(yī)院的保險比例都有所提高。三是不斷擴大居民大病醫(yī)療的保障范圍，將老年人納入其中。同時，棗莊市政府通過擴大基本醫(yī)療保險定點范圍、探索多元化的醫(yī)療保險籌資模式、完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法等方式逐步健全醫(yī)療保險制度。

3.2.3社會救助制度和社會福利制度不斷推進。一是加強對低保老年人的救助水平，根據(jù)年齡段的不同按月對低保老年人分別進行補助。二是加大對失能老年人的救助力度，在每月按時發(fā)放低保補助的基礎(chǔ)上，對長期生活不能自理的失能老年人每人每月再增發(fā)80元。三是社會福利制度不斷推進，老年人的精神生活更為豐富。同時，截至2019年，棗莊市政府共建2349處老年文化體育場所，極大豐富了老年人的精神生活。

3.3服務(wù)人員發(fā)展現(xiàn)狀分析

3.3.1專業(yè)人員護理水平不斷提高。一是加強養(yǎng)老護理員的業(yè)務(wù)培訓，棗莊市政府每年對全市150名中級養(yǎng)老護理員進行業(yè)務(wù)培訓，同時會對培訓的中級養(yǎng)老護理員每人發(fā)放培訓補助1000元。二是推進家庭護理人員的培訓教育，棗莊市每年定期為家庭護理人員開展有關(guān)家庭護理的專業(yè)知識，不斷提高家庭護理人員的護理水平。棗莊市通過政府組織統(tǒng)一培訓、市級財政統(tǒng)一補貼的方式加強對專業(yè)護理人員的培訓，保障了老年人尤其是失能老年人的護理需求。

3.3.2為老志愿服務(wù)活動不斷推進。一是組建志愿者隊伍，滿足老年人的各項生活需求。棗莊市在2010年組建了“榴韻紅霞”志愿者服務(wù)隊，截至2019年，棗莊市為老服務(wù)志愿者已達2萬人，志愿者定期到養(yǎng)老機構(gòu)為老年人提供各種服務(wù)，滿足了老年人的各項生活需求。二是積極展開文化體育活動，努力豐富老年人的精神文化生活。棗莊市先后成立了棗莊市老年藝術(shù)團等10余個老年藝術(shù)團體，相繼開展了“棗莊市群眾文化藝術(shù)節(jié)”等文化惠民活動，這極大豐富了老年人的精神文化生活。

4棗莊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展問題分析

4.1“養(yǎng)”易“醫(yī)”難，醫(yī)養(yǎng)難以真正融合

“醫(yī)”難主要由兩個原因構(gòu)成：一是醫(yī)療設(shè)備剛性投入成本高，現(xiàn)在許多疾病的治療需要依靠相應儀器的檢查結(jié)果才能做出判斷，一些高級的醫(yī)療器械需要很大的資金投入，許多養(yǎng)老機構(gòu)根本無力承擔。二是醫(yī)療人才留不住，依靠外聘主治醫(yī)師不但費用高，而且也不方便，愿意留在養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員又普遍業(yè)務(wù)水平不高，無法滿足老年人的醫(yī)療需求，造成養(yǎng)老機構(gòu)在聘用醫(yī)療人才時面臨“高不成低不就”的尷尬狀況。

4.2尚未形成配套的支付保障體系

由于目前中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展仍處在探索階段，政府雖然多有指導文件下發(fā)，但政策模糊，文件多以“《意見》”、“《建議》”的形式出現(xiàn)，尚未形成一套完整的規(guī)章制度，這導致劃入醫(yī)保門檻高，一般的養(yǎng)老院、老年公寓很難接入醫(yī)保，只有升級成為“護理院”才有資格接入醫(yī)保專線，而當前棗莊市90%以上的養(yǎng)老機構(gòu)都不能達到這個條件。支付保障體系不完善給實際工作帶來了很多困難，費用高成為許多老年人不愿意入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的重要原因之一。

4.3扶持政策門檻高落實難

當前棗莊政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)實行的補貼政策有兩種，一是建設(shè)方面的補貼，二是運營方面的補貼。建設(shè)補貼是養(yǎng)老結(jié)構(gòu)建成后政府根據(jù)其規(guī)模按照床位進行補貼，棗莊的補貼標準平均在每張床位10000元左右，雖然這項政策能夠大大減少養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)成本，但是能達到建設(shè)補貼要求的養(yǎng)老機構(gòu)非常少，因為建設(shè)補貼不但要求養(yǎng)老機構(gòu)必須具備消防安全許可證等一系列證書，還要求養(yǎng)老機構(gòu)的房屋必須是大產(chǎn)權(quán)，僅房屋是大產(chǎn)權(quán)這一項要求就將大部分養(yǎng)老機構(gòu)拒之門外。運營補貼是在養(yǎng)老機構(gòu)運營期間政府根據(jù)入住老年人的身體狀況對養(yǎng)老機構(gòu)提供的補貼，但運營補貼不是所有的養(yǎng)老機構(gòu)都可以獲得的，只有老年人的入住率達到90%的養(yǎng)老機構(gòu)才有資格申報，但棗莊市幾乎沒有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)能夠符合這一要求。

5棗莊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展對策

5.1與三甲醫(yī)院合作，建立醫(yī)療“綠色通道”

醫(yī)療水平達不到的養(yǎng)老機構(gòu)可以就近與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院進行合作，在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部按照自身的能力建立初級醫(yī)務(wù)室用來解決老年人的基礎(chǔ)病并應對一些突發(fā)情況，對于患有較為復雜病癥的老年人則通過“綠色通道”送往合作的三甲醫(yī)院進行治療，等老人病情穩(wěn)定后再接回養(yǎng)老機構(gòu).由養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員提供康復護理服務(wù)。利用綠色通道的建立，為老年人提供從“養(yǎng)”到“醫(yī)”的各項服務(wù)，有利于有效提高資源的利用效率。

5.2外聘醫(yī)生、護士，加強護理員的專業(yè)培訓

當前，專業(yè)的護理人員十分緊缺，在招不到足夠數(shù)量的護理人員時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)可以先暫時聘請文化水平較高、接受能力較強、具有基本醫(yī)療護理常識的的工作人員，經(jīng)從醫(yī)院外聘專業(yè)的醫(yī)生、護士對工作人員進行專業(yè)技能培訓后再走上護理崗位。同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)還要定期進行護理人員的培訓活動，提高護理人員的專業(yè)技能，建立健全護理人員的考核機制和激勵機制，保證護理隊伍的服務(wù)質(zhì)量。

5.3看病治病分開，減少醫(yī)療成本

老年人可以按照在醫(yī)院看病買藥，在養(yǎng)老機構(gòu)治病吃藥的方式減少老年人的醫(yī)療成本。由于很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)尚未接入醫(yī)保專線，醫(yī)藥費用相對較高，可以鼓勵老年人家屬到醫(yī)保定點單位購買需要的藥物，然后在養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員的指導下用藥，這樣，既保證了應有的治療效果，又盡可能地減少老年人的醫(yī)療成本。當然，政府也要根據(jù)實際情況適當降低醫(yī)保的準入門檻，為老年人和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)提供便利。

5.4鼓勵公建民營，建立專業(yè)團隊

民間資本自建養(yǎng)老機構(gòu)投入成本高，需要大量的資金支持，因此民間資本進入養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的熱情并不高，國家將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)建好后交給民間資本進行運營，既減少了民間資本的剛性投入，也保證了養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)質(zhì)量。同時，政府還可以打造專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理團隊，放權(quán)給專業(yè)的管理團隊來接管已經(jīng)建好的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，政府只需做好相應的監(jiān)督工作，這在提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)運營效率的同時也減輕了政府的負擔。

[參考文獻]

[1]張曉杰.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新的邏輯、瓶頸與政策選擇[J].西北人口，2016，37（1）：105-111.

[2]原新，周平梅.農(nóng)村“整合式-網(wǎng)格化”養(yǎng)老模式探索研究[J].河北學刊，2019（4）：178-184.

[3]王皓田.“軟硬”兼施促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展[J].宏觀經(jīng)濟管理，2019（7）：34-38.

[4]袁妙或.養(yǎng)老機構(gòu)選址、規(guī)模及功能定位對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式選擇的影響-基于扎根理論的探索性分析[J].南方人口，2018（5）：52-62.

[5]李長遠.社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的比較優(yōu)勢、掣肘因素及推進策略[J].寧夏社會科學，2018（6）：161-167.

[6]鄧大松，李玉嬌.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式：制度理性、供需困境與模式創(chuàng)新[J].新疆師范大學學報（哲學社會科學版），2018，39（1）：107-114.

[7]王皓田.“軟硬”兼施促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展[J].宏觀經(jīng)濟管理，2019（7）：34-38.

[收稿日期]2020-05-30

[作者簡介]趙哲愚（1995-），女，山東棗莊人，碩士研究生，研究方向：農(nóng)村社會保障;方金（1969-），男，山東濟寧人，教授，博士生導師，研究方向：農(nóng)業(yè)經(jīng)濟管理、經(jīng)濟倫理。