袁可，雷銀福，陳麗娜，裴熹，余樂來，劉歡，沈慶波，黃琪

樂山市人民醫(yī)院肛腸科 四川樂山 614000

重度痔是痔病進展的嚴重階段，主要表現(xiàn)為便血、腫脹、墜脹感、疼痛、痔核反復(fù)脫出等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。直腸黏膜內(nèi)脫垂是便秘形成的重要因素，又稱直腸內(nèi)套疊，臨床表現(xiàn)為肛門墜脹、排糞困難、便后不盡感、排糞梗阻感，重度痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂在臨床較常見，這可能與便秘、痔核反復(fù)脫出的發(fā)生有關(guān)。對于重度痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂的手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎+直腸黏膜套扎術(shù)、PPH和STARR是臨床上常用的手術(shù)治療方法，但各手術(shù)方法都有一定局限性[2-5]。筆者團隊對PPH手術(shù)進行改良，并對直腸黏膜內(nèi)脫垂采用懸吊固定術(shù)進行治療，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年2月本院收治的120例重度痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和聯(lián)合組，每組各60例患者。對照組采用傳統(tǒng)PPH手術(shù)，聯(lián)合組采用改良PPH手術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)。兩組性別、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。所有患者了解手術(shù)方式和研究目的，愿意加入研究并且簽字同意，研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[6]中關(guān)于重度痔和直腸黏膜內(nèi)脫垂的相關(guān)診斷標準，具有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證。排除標準：（1）合并嚴重的重要臟器功能不全、感染性疾病或者凝血功能障礙；（2）合并惡性腫瘤；（3）日常言語交流存在障礙；（4）合并潰瘍性結(jié)腸炎、肛裂或者肛周膿腫；（5）合并精神疾??；（6）妊娠期和哺乳期婦女。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌。采用腰腧穴麻醉，體位取截石位。

（1）聯(lián)合組采用改良PPH術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)（吻合器型號規(guī)格：QYZ-34；蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20080022號）。手術(shù)經(jīng)過：

1）懸吊固定：在肛門鏡引導(dǎo)下于截石位3點位方向黏膜脫垂頂點距離肛緣約8 cm位置，用中彎血管鉗鉗夾脫垂黏膜半月環(huán)，向外適當均勻用力拖出，用小彎血管鉗背向鉗夾松弛黏膜頂端，中彎血管鉗鉗夾基底部，7號絲線結(jié)扎固定，并順延結(jié)扎頂點，從近心端向遠端在距離齒狀線約4 cm處相鄰結(jié)扎點間隔1 cm做點狀結(jié)扎固定，所有結(jié)扎點形成柱狀懸吊支撐。同法處理右側(cè)脫垂黏膜，兩側(cè)結(jié)扎點不在同一平面，避免黏膜狹窄帶形成。

2）改良PPH術(shù)：①用兩把無創(chuàng)傷鉗在肛管左右兩側(cè)夾住肛緣皮膚，置入并固定支撐套；②于齒狀線上1.5～2 cm痔核上緣處行雙荷包縫合，相鄰荷包間隔0.5 cm；③將肛緣外痔核及脫出的肛管組織盡量向直腸內(nèi)還納，置入吻合器，收緊雙荷包線打結(jié)固定在定位桿上；④用帶線棒將荷包線分別從兩側(cè)孔拉出固定，可視下確保切除痔上黏膜及部分痔組織成傘狀均勻向外拖出；⑤若在荷包縫合過程中出現(xiàn)較大黏膜下血腫，可先迅速收緊荷包線和旋緊吻合器至安全刻度下緣，進行血腫組織壓榨達到止血和減少容積的目的，再松開吻合器進行環(huán)周牽引和旋緊吻合器至安全刻度上緣（對于女性患者要檢查陰道后壁平整性，防止陰道后壁被拉入吻合器內(nèi)）；⑥打開保險擊發(fā)，維持吻合器閉合狀態(tài)30 s，松開調(diào)節(jié)螺母四分之三圈至一圈，取出吻合器；⑦仔細檢查吻合口，若發(fā)現(xiàn)有活動性出血或明顯吻合口滲血，用3-0可吸收縫合線跨越吻合口行“8”字縫合止血；⑧查無出血，退出支撐套，針對未回縮的外痔和曲張靜脈叢，做小“V”形切口，行外剝內(nèi)扎處理，縫合切口。

（2）對照組：參照傳統(tǒng)PPH手術(shù)操作[7]，具體操作步驟如下：置入并固定支撐套，齒狀線上4～5 cm處行黏膜下潛行單荷包縫合，收緊荷包線，傘狀均勻向外拖出松弛黏膜進入釘倉激發(fā)吻合器，徹底吻合口止血。針對未回納的痔組織進行外剝內(nèi)扎處理，游離并結(jié)扎痔核的高度在齒狀線上0.5 cm處。

1.4 觀察指標

（1）臨床療效：參考《痔診斷和治療指南(2010修訂版)》[8]，評價方法如下：治愈，指患者的臨床癥狀消失、痔核消失或者全部萎縮，創(chuàng)面愈合，墜脹感及排糞困難相關(guān)癥狀消失；好轉(zhuǎn)，指患者的臨床癥狀明顯緩解，痔核變小，創(chuàng)面基本愈合，墜脹感及排糞困難相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)；無效，指臨床癥狀緩解不明顯，創(chuàng)面未愈合，墜脹感及排糞困難相關(guān)癥狀無改善。計算總有效率，總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間，以及住院時間。

（3）術(shù)后疼痛：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價術(shù)后12 h、24 h以及術(shù)后首次排糞時的疼痛程度。最高分為10分，得分越高表示疼痛越劇烈。

（4）肛門墜脹及排糞情況：肛門墜脹評分標準（自擬）：無墜脹，0分；肛門下墜感不明顯，可以忍受，不影響日常生活，2分；肛門墜脹感明顯，便意感強烈，經(jīng)休息或者提肛運動鍛煉后可緩解，無需藥物治療，4分；墜脹感強烈，需用藥物或者手術(shù)干預(yù)才能緩解，6分。排糞情況評分標準（自擬）：排糞1次/日，糞便質(zhì)軟，排糞通暢，0分；排糞輕度困難，1～2次/日，需要努掙，飲食和運動調(diào)理后可緩解，2分；排糞困難，便時用力，排糞次數(shù)2～3次/日，排糞量少，通便藥物可緩解，4分；排糞困難，伴梗阻感，排糞超過4次/日，需要灌腸或手術(shù)干預(yù)才能緩解，6分。術(shù)前以及術(shù)后1個月各記錄一次評分。

（5）術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率：指定專門記錄人員與研究對象建立微信和電話聯(lián)系，詳細告知并適時通知術(shù)后第15、30天門診隨訪，記錄住院期間和門診隨訪期間并發(fā)癥情況：尿潴留、創(chuàng)緣水腫、術(shù)后出血（出血量大于50 mL）、肛門直腸狹窄、精細控便障礙發(fā)生率（有液體或稀便污染衣褲現(xiàn)象）[9]。

（6）隨訪6～24個月，記錄復(fù)發(fā)情況及肛門功能。通過電話、微信及門診隨訪，每6個月隨訪1次。復(fù)發(fā)表現(xiàn)包括：痔核復(fù)發(fā)脫出，或便血，或肛門墜脹、排糞困難，影響日常生活，需要藥物或手術(shù)干預(yù)。肛門功能情況：記錄有無漏干便、稀便、液體及氣體。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗進行組間比較，等級資料采用秩和檢驗進行組間比較。計量資料符合正態(tài)分布的采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；符合偏態(tài)分布的采用M（QL，QU）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。累計復(fù)發(fā)率采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

聯(lián)合組療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 n（%）

2.2 術(shù)后疼痛

術(shù)后12 h，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組術(shù)后24 h及術(shù)后首次排糞的VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分比較 分， ±s

表3 兩組VAS評分比較 分， ±s

組別 術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后首次排糞對照組（n=60）聯(lián)合組（n=60）t P 7.1±1.2 7.0±1.6 0.320 0.750 5.3±1.2 3.1±1.0 11.369＜0.001 3.5±1.1 1.9±0.6 11.021＜0.001

2.3 手術(shù)相關(guān)指標

聯(lián)合組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口愈合時間、住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 ±s

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 ±s

組別對照組（n=60）聯(lián)合組（n=60）手術(shù)時間/min 31.3±4.8 50.4±2.3術(shù)中出血量/mL 20.7±1.3 10.6±0.5切口愈合時間/d 25.6±1.2 20.4±0.6住院時間/d 8.3±1.5 6.0±0.3 t P-28.059＜0.001 57.691＜0.001 29.578＜0.001 11.597＜0.001

2.4 肛門墜脹及排糞情況

術(shù)前，兩組肛門墜脹及排糞情況評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，兩組肛門墜脹及排糞情況評分低于組內(nèi)術(shù)前，聯(lián)合組評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

2.5 并發(fā)癥

聯(lián)合組肛緣水腫發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組術(shù)后出血、尿潴留、肛門直腸狹窄及精細控便障礙發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表6。

表5 兩組肛門墜脹及排糞情況評分比較 分，M（QL，QU）

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n（%）

2.6 隨訪情況

隨訪6～24個月，對照組1年復(fù)發(fā)率為6.7%、2年為14.1%，聯(lián)合組1年復(fù)發(fā)率為0%、2年為3.2%。聯(lián)合組累計復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rankχ2=4.675，P=0.031），見圖1。完成隨訪的病例無干便、稀便、氣體、液體控制障礙，肛門功能正常。

圖1 兩組復(fù)發(fā)情況

3 討論

PPH是治療重度痔的首選術(shù)式，通過“懸吊”及“斷流”能較好解決脫垂、出血等癥狀，近年來臨床應(yīng)用廣泛[10]。傳統(tǒng)的PPH手術(shù)于齒狀線上4～5 cm處荷包縫合后切除部分直腸下段黏膜，也用于治療直腸黏膜內(nèi)脫垂[11]。直腸黏膜內(nèi)脫垂由Turtle于1903年首先提出，發(fā)病率占肛腸疾病的0.58%[12-13]，是引起出口梗阻型便秘和肛門墜脹感的最常見原因[14]，手術(shù)是治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的重要方法，臨床較常用的手術(shù)方式包括黏膜套扎或結(jié)扎術(shù)[15]。近年來，自動彈力線套扎技術(shù)因其操作簡單，在治療痔病、直腸黏膜內(nèi)脫垂方面較常應(yīng)用[16-18]，但手術(shù)操作中視野空間小，套扎位置高度不夠，套扎組織的量較難把握，脫落期易出血，遠期療效欠佳。

在重度痔治療方面，聯(lián)合組通過在齒狀線上1.5～2 cm處做荷包縫合，將病變痔核部分切除，在保證肛墊充分懸吊的同時，避免損傷齒狀線附近肛管移行區(qū)（anal transitional zone，ATZ）上皮，術(shù)中做外剝內(nèi)扎處理的范圍較對照組小，切口相對更小，更好保護了肛門的完整形態(tài)和肛門功能，減輕了術(shù)后疼痛。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后24 h及術(shù)后首次排糞的VAS評分低于對照組，考慮術(shù)后疼痛程度主要取決于對未回納痔組織追加外剝內(nèi)扎處理的范圍，并與結(jié)扎區(qū)域的高低、術(shù)后創(chuàng)面水腫、排糞的通暢性相關(guān)。聯(lián)合組改良PPH通過低位吻合，術(shù)中追加外剝內(nèi)扎處理未回納痔核切除范圍小，結(jié)扎點低，創(chuàng)緣水腫發(fā)生率低，減輕對創(chuàng)面神經(jīng)末梢的刺激，減輕術(shù)后疼痛，并且可避免對痔核高位多點結(jié)扎而容易導(dǎo)致內(nèi)括約肌痙攣出現(xiàn)的收縮痛，通過懸吊固定，改善直腸的通暢性和傳導(dǎo)的順應(yīng)性，避免便時怒掙導(dǎo)致的切口撕裂痛。此外，本研究中聯(lián)合組的術(shù)后出血、肛門精細控便功能障礙發(fā)生率與對照組相近，且前者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，提示降低吻合高度并未見增加術(shù)后出血及肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好。

在直腸黏膜內(nèi)脫垂患者中，直腸黏膜下層與肌層分離，直腸黏膜冗長和堆積。本研究聯(lián)合組針對直腸黏膜內(nèi)脫垂予以高位懸吊固定，通過在直腸左右兩側(cè)點狀結(jié)扎松弛黏膜頂端及基底部，黏膜層與肌層粘連固定在直腸兩側(cè)形成瘢痕柱狀支撐，聯(lián)合痔上黏膜的環(huán)形切除，有效糾正黏膜脫垂引起的黏膜堆積和冗長的解剖異常，改善了直腸通暢性和傳導(dǎo)的順應(yīng)性，從而有助于改善因黏膜內(nèi)脫垂導(dǎo)致的肛門墜脹、排糞困難等相關(guān)癥狀，彌補了單純PPH因受限于釘倉容積而未能完全切除脫垂黏膜的不足。有報道稱，單純行PPH術(shù)治療黏膜脫垂后隨訪發(fā)現(xiàn)直腸下段黏膜仍然松弛，并在齒狀線附近堆積引起肛門悶脹感、便意感甚至引起頑固性便秘[19]。賀平等[20]認為直腸黏膜切除量不足與患者術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。本研究中聯(lián)合組的隨訪累計復(fù)發(fā)率低于對照組，考慮與直腸黏膜切除處理得更為徹底有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示聯(lián)合組的手術(shù)時間長于對照組，但臨床療效優(yōu)于對照組，切口愈合時間、住院時間更短，術(shù)中出血量也更少，體現(xiàn)了聯(lián)合組術(shù)式的應(yīng)用優(yōu)勢。但在聯(lián)合手術(shù)中，黏膜懸吊固定操作過程應(yīng)注意：因內(nèi)脫垂黏膜松弛明顯，高位結(jié)扎黏膜的起點選擇盡量選在直腸兩側(cè)松弛黏膜的頂點，且盡量避免牽拉前側(cè)黏膜而導(dǎo)致直腸穿孔，從結(jié)扎頂點縱形向外結(jié)扎時，順延向下結(jié)扎松弛黏膜時要保持上段有支撐感，間隔0.5～1 cm點狀結(jié)扎，形成柱狀支撐，結(jié)扎的柱狀高度根據(jù)黏膜松弛情況決定，結(jié)扎時避開肌層和直腸瓣纖維環(huán)，防止術(shù)后直腸狹窄和穿孔發(fā)生，對于高位懸吊起點較高、黏膜結(jié)扎有穿孔風(fēng)險者，可采用可吸收線柱狀縫合結(jié)扎區(qū)域。

綜上所述，改良PPH手術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)治療重度痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂療效確切，安全性良好，可為臨床治療提供新的術(shù)式選擇。