改良體位管理在老年婦科腹腔鏡患者中的應用

汪艷紅 任遙娟

婦科腹腔鏡手術具有出血少、創(chuàng)傷小的特點,為保證對患者會陰及相關病變部位暴露充分,通常采用截石位[1]。調查顯示,傳統(tǒng)截石位用于婦科腹腔鏡手術患者容易造成下肢靜脈血栓、眼結膜充血、腓總神經損傷、臂叢神經損傷等多種體位相關并發(fā)癥[2]。老年患者受機體循環(huán)功能、組織代謝功能下降等多方面影響,術后體位相關并發(fā)癥發(fā)生率更高[3]。近年來,國內學者結合婦科腹腔鏡手術實際情況,提出了頭低足高截石位的體位改進方案,但是否適用于老年腹腔鏡患者仍存爭議[4-5]。本研究旨在探討老年腹腔鏡手術患者改良體位管理的必要性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年6月至2019年7月收治的老年擇期婦科腹腔鏡手術治療患者120例作為研究對象,本研究經醫(yī)院倫理委員會審議通過,納入樣本對本研究知情同意并簽定知情同意書。納入標準：年齡60～85歲；經病理學活組織檢查診斷為宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌；美國麻醉醫(yī)師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級；采用腹腔鏡行根治性手術。排除標準：合并其他部位腫瘤；存在眼科、骨關節(jié)炎、風濕類疾?。桓?、腎功能嚴重異常；既往有腹部或宮腔手術史。采用隨機數字表法將患者等分為對照組和觀察組,對照組年齡60～85歲,平均(72.69±2.17)歲；手術時間(121.33±50.42)min；宮頸癌根治術23例,卵巢癌根治術22例,子宮內膜癌根治術15例。觀察組年齡60～85歲,平均(73.42±2.23)歲；手術時間(122.42±52.64)min；宮頸癌根治術22例,卵巢癌根治術24例,子宮內膜癌根治術14例。兩組患者年齡、手術時間、腫瘤部位及手術類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)護人員進行手術操作,行氣管插管下全身麻醉下腹腔鏡手術。體位管理方法如下:

1.2.1 對照組 采取常規(guī)體位管理,即頭低足高截石位,術前將托腿架固定在手術床,患者麻醉后髖關節(jié)屈曲90°,外展45°,膝關節(jié)屈曲60°,將患者大腿和腘窩用托腿架支托,小腿自然下垂,術中CO2氣腹壓強為15 mmHg,術中觀察患者麻醉和手術需求,適當調整傾斜角度。

1.2.2 觀察組 采用改良體位管理,以改良頭低足高“人字形”截石位為主,在對照組基礎上對患者下肢及床背板角度加以調整。(1)術前?；颊呗樽砗髴每股氐窝垡?并以醫(yī)用膠貼將患者雙眼瞼粘貼閉合,避免患者受體位影響造成眼部充血水腫。用硅膠墊及棉墊將腿架墊起,厚度適中且平整,避免局部組織受壓,雙側腿架高度保持一致,降低患者腿部抬高、外展、頭低角度,患者體位調整為近似“人字形”。托腿架調整以不影響術野為準,將大腿抬高距離手術床水平面30°,雙腿外展70°,托腿架支撐點位于小腿肌肉豐滿處,將膝關節(jié)彎曲呈直角,避免腘窩受壓。用約束帶固定小腿部位。然后在肩部放置甲狀腺斜坡墊,避免患者術中身體下滑,將頭、肩部位置與心臟水平相同,避免頭面部血液回流不暢,降低術后眼瞼水腫風險?；颊唠p上肢采用自然姿勢擺放,用壓手單將雙手固定,每20 min按揉患者雙上肢5 min,避免長時間外展造成臂叢神經損傷及靜脈血栓形成。(2)術中。建立氣腹壓強在8～12 mmHg后,手術過程中將手術床改為頭低足高位,調整角度為20°～30°,當腹腔內臟器上移后可充分暴露盆腔,順利實施手術操作,術中患者受體位影響,腹腔內壓力增高會導致膈肌上抬,在手術中體位變換時,操作者需動作緩慢、適度調整,避免發(fā)生直立性低血壓,術中密切觀察患者生命體征,在沖洗盆腔操作時,依據手術需求調整手術床角度為20°,避免沖洗液造成患者其他部位污染。(3)術后。將患者雙側膝蓋下到足趾部位用彈力強的繃帶或血栓彈力襪加以包裹,繃帶需重疊均勻,壓力相同。然后放松患者腿部,再輕輕拍打及推揉腿部,然后緩慢放在病床上,每側肢體按摩8 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 體位相關并發(fā)癥 統(tǒng)計患者術后72 h內發(fā)生下肢靜脈血栓形成、眼結膜充血、腓總神經損傷、臂叢神經損傷、肩部酸脹疼痛、大腿內收肌疼痛的發(fā)生情況。

1.3.2 手術舒適度 于患者在手術麻醉前擺放手術體位后進行采集,采集方式為填寫手術體位舒適性量表(OPCQ),該量表分為4個維度27個條目,每個條目采用Likert 4級評分法,1分非常不同意,4分為非常同意,反向題反向計分,總分27～108分,總分越高代表患者舒適度越好,該量表的Cronbach s’α系數為0.86[6]。

1.3.3 術后軀體疼痛程度 于患者術后48 h采用疼痛視覺模擬評分量表(VAS)[7]對患者的軀體疼痛程度加以評價,評價方法:用長度為10 cm的直尺作為標尺,將0點作為疼痛的起始端,10 cm處為結束端,0 cm為無痛,10 cm為劇痛,分別記錄為0～10分,記錄患者疼痛相應的自身感受的直尺刻度位置,主要采集下肢及肩部疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件,計數資料比較采用χ2檢驗,計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者體位相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者體位相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者體位相關并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者手術舒適度比較 觀察組患者手術舒適度評分顯著高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術舒適度評分比較(分,

2.3 兩組患者術后軀體VAS評分比較 觀察組患者術后軀體VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術后VAS評分比較(分,

3 討 論

3.1 改良體位管理對老年婦科腔鏡患者術后并發(fā)癥的防控價值 婦科腔鏡患者受術中常規(guī)體位管理影響,會出現眼底動脈收縮、頸靜脈回流障礙、靜脈淤血、眼內血容量升高、房水流出率降低等癥狀,導致術后眼內壓升高[8]。老年患者受機體呼吸循環(huán)功能減退影響,術后眼部血液供應降低,容易出現眼內壓超過視網膜動脈收縮壓的情況,供應眼部視網膜及視神經的血流中斷,患者視力下降,老年婦科腹腔鏡手術患者術后眼內壓升高更為明顯[9]。常規(guī)體位管理通常設置氣腹壓強在15 mmHg,壓強過大,不利于老年患者術后恢復。因此,對于老年婦科腹腔鏡手術患者應注重防控術后眼內壓升高、視力下降風險,并對常規(guī)體位管理加以改良,以便滿足對術后眼部不適及舒適度下降的防控需求。

改良體位管理通過麻醉前滴加抗生素滴眼液,醫(yī)用膠貼閉合雙眼瞼,有效阻止眼部過度充血水腫情況發(fā)生,有助于避免頸靜脈回流不暢,降低患者眼內壓上升幅度[10]。改良體位管理將患者頭頸部和上腹部的手術床背板抬高,進一步降低術中CO2集聚,減少膈肌纖維牽拉,患者術后發(fā)生腓總神經損傷、臂叢神經損傷、肩部酸脹疼痛、大腿內收肌疼痛等并發(fā)癥風險降低。同時,在肩部墊甲狀腺斜坡墊,即能夠有效保障患者肩部固定,也能夠減輕患者術后肩部疼痛發(fā)生風險。研究顯示,氣腹壓強在8～12 mmHg更有利于避免造成上腹部CO2集聚造成雙側膈神經刺激誘發(fā)膈神經興奮,避免產生肩部疼痛[11]。這一結果與許潔等[12]研究結果相似。因此,改良體位管理能夠有效降低老年婦科腹腔鏡手術患者的術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

3.2 改良體位管理對手術舒適度及術后疼痛的干預價值 表2顯示,改良體位管理患者的舒適度更高。常規(guī)截石位患者的大腿被過度抬高,外展角度大,導致大腿內側神經和坐骨神經及周圍肌肉群受到牽拉,而老年患者肌肉及組織器官存在退行性變化,皮膚肌肉的彈性差,而婦科手術時間較長,老年患者耐受性差,術后發(fā)生疼痛及舒適度降低風險增加[13]。改良體位管理充分保障手術視野,減少對患者腿部肌肉及神經的牽拉效應,患者麻醉前的自感舒適度得以提升[14]。同時,術后及時應用血栓彈力襪或繃帶,有效避免下肢靜脈血栓形成。上下肢肢體擺放恰當及肢體固定時間縮短,減輕患者肢體麻木及疼痛,術后疼痛程度大幅度降低,這一結果與趙歆等[15]研究相似。但本研究也存在一定的不足,由于本研究以腹腔鏡手術為觀察對象,而部分婦科手術中會需要宮腔鏡器械協助,本研究并未針對宮腔鏡患者進行觀察,未來需進一步增加觀察樣本量,進一步明確老年婦科手術患者改良體位管理的必要性。

綜上所述,老年婦科腹腔鏡患者采用改良體位管理能夠降低體位相關并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者舒適度,降低術后疼痛程度,值得臨床推廣應用。