齊方圓

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)由于操作簡單、導(dǎo)管留置時間長、對靜脈損傷小、置管成功率高,廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者[1-2]。但在置管及留置導(dǎo)管過程中,由于穿刺技術(shù)、導(dǎo)管維護(hù)效果存在差異,容易出現(xiàn)導(dǎo)管異位[3],由此引發(fā)機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥,最終導(dǎo)致置管失敗,而導(dǎo)管末端位置正確,才能避免導(dǎo)管異位,降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[4]。因此,本研究于2017年6月至2018年6月對結(jié)直腸癌化療PICC置管患者應(yīng)用改良體位干預(yù)聯(lián)合X線胸片定位,以確保置管效果,降低穿刺并發(fā)癥,效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 本組96例,均為本院放療科收治的行PICC置管化療的結(jié)直腸癌患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PICC穿刺指征,即無靜脈血栓史,穿刺點(diǎn)皮膚無皮疹、破損、硬結(jié)或炎癥；凝血功能正常；無化療藥物過敏史；均在知情同意下參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管上肢有血管外科手術(shù)史；合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；合并精神類疾病無法配合治療者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將本組患者等分為觀察組與對照組,觀察組：男25例,女23例；年齡22～70歲,平均(48.5±3.5)歲；直腸癌28例,結(jié)腸癌20例；病理分型：高分化腺癌20例,中分化腺癌10例,低分化腺癌10例,粘液腺癌8例。對照組：男24例,女24例；年齡20～70歲,平均(48.8±3.2)歲；直腸癌25例,結(jié)腸癌23例；病理分型：高分化腺癌18例,中分化腺癌12例,低分化腺癌12例,粘液腺癌6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 觀察組：PICC置管時行改良體位干預(yù)聯(lián)合X線胸片定位。操作前評估患者呼吸及手臂活動情況,指導(dǎo)其呼吸配合手臂擺動,用軟皮尺測量記錄患者手臂周長,然后測量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)距離,再向下測量第3肋骨間距。以穿刺點(diǎn)為中心,消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚,置管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,遵從無菌最大化原則。由置管者指導(dǎo)患者配合體位要求,即患者取平臥位,建立無菌區(qū)域,手臂外展90°,操作者持穿刺鞘穿刺靜脈,回血后再送少許,退針芯,送導(dǎo)管,當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)至肩部時,協(xié)助患者軀干與穿刺側(cè)上肢呈90°～180°鈍角,同時囑咐患者頭偏向穿刺側(cè),下頜貼近胸壁,配合深呼吸,緩慢送管至預(yù)定刻度,吸氣時送管,呼氣時停頓,撤離導(dǎo)絲與穿刺鞘,抽回血,生理鹽水封管,透明敷料固定導(dǎo)管。應(yīng)用X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置,并向患者發(fā)放《PICC導(dǎo)管維護(hù)健康手冊》,讓患者根據(jù)手冊內(nèi)容進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

對照組:按標(biāo)準(zhǔn)置管流程操作,患者取平臥位,建立無菌區(qū),外展手臂90°,穿刺,緩慢送管,導(dǎo)管達(dá)到肩部時,囑咐患者頭偏向穿刺側(cè),下頜貼近胸壁,當(dāng)導(dǎo)管送至預(yù)定位置后,胸部正位X線攝片確定導(dǎo)管位置。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者置管準(zhǔn)確率、置管并發(fā)癥發(fā)生率。置管準(zhǔn)確是指胸部X線攝片顯示PICC末端在隆突下1～2個椎體,或尖端雖位于其他血管,但經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管后可恢復(fù)至正常位。置管并發(fā)癥包括導(dǎo)管異位、堵管、機(jī)械性靜脈炎、非計劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2 結(jié) 果

2.1 兩組置管準(zhǔn)確率比較 觀察組置管準(zhǔn)確率為97.92%(47/48),對照組置管準(zhǔn)確率為72.92%(38/48),觀察組顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組置管準(zhǔn)確率比較 例(%)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者導(dǎo)管異位、堵管、機(jī)械性靜脈炎、非計劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

導(dǎo)管異位是PICC置管過程中常見的不良事件,主要與操作者技術(shù)水平、患者血管解剖結(jié)構(gòu)、穿刺時患者體位配合、送管技巧、導(dǎo)絲撤離技巧等有關(guān)[5]。導(dǎo)管異位會導(dǎo)致血管壁損傷,引起機(jī)械性靜脈炎、非計劃性拔管及導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥,影響導(dǎo)管留置時間,增加患者痛苦[6]。常規(guī)PICC穿刺體位是患者取平臥位,手臂外展90°,穿刺后緩慢送管,導(dǎo)管達(dá)到肩部時,囑咐患者頭偏向穿刺側(cè),下頜貼近胸壁,使導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈,但該穿刺方法容易出現(xiàn)導(dǎo)管異位[7]。為此,本研究采取改良PICC置管方法進(jìn)行PICC穿刺,使穿刺側(cè)上肢與軀體成鈍角,避免穿刺角度太小而影響進(jìn)針效果。X線胸片透視能清晰觀察到尖端所在位置,有利于操作者根據(jù)尖端位置調(diào)整操作。在改良體位基礎(chǔ)上應(yīng)用X線胸片對穿刺尖端進(jìn)行定位,能使導(dǎo)管穿刺更加準(zhǔn)確,從而預(yù)防導(dǎo)管異位的發(fā)生[8]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組置管準(zhǔn)確率高于對照組(P<0.05),而導(dǎo)管異位、堵管、機(jī)械性靜脈炎、非計劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),表明改良體位干預(yù)聯(lián)合X線胸片定位能有效預(yù)防導(dǎo)管異位及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,提高PICC置管準(zhǔn)確率。改良PICC體位干預(yù)預(yù)防導(dǎo)管異位的原理：PICC導(dǎo)管經(jīng)上肢前靜脈走向進(jìn)入上腔靜脈時,由于靜脈生理解剖結(jié)構(gòu)會導(dǎo)致發(fā)生異位的可能點(diǎn)有多處：上腔靜脈屬于粗大靜脈,由第一胸肋關(guān)節(jié)后方的左右頭臂靜脈匯合而成,而頭臂靜脈位于胸鎖關(guān)節(jié)后方,由頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合而成,上腔靜脈與頭臂靜脈在匯合處形成夾角[9]。由于頸內(nèi)靜脈管腔狹窄,導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈處時易發(fā)生異位,通過改變穿刺側(cè)上肢擺放角度,伸直并舉高穿刺側(cè)上肢,與軀體成鈍角,使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小,增加鎖骨下靜脈向頭臂靜脈的角度,使導(dǎo)管進(jìn)入頭臂靜脈時能順利走行,最終進(jìn)入上腔靜脈,避免導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈處發(fā)生異位,從而降低PICC異位及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[10]。

綜上所述,改良體位干預(yù)聯(lián)合X線胸片定位能有效提高結(jié)直腸癌PICC患者置管準(zhǔn)確率,降低患者置管并發(fā)癥,且操作方法簡單易行,患者樂于接受配合,值得臨床推廣應(yīng)用。