公瑤瑤

近年來，猝死越來越受到人們的關(guān)注。猝死不單是電視劇中虛擬的虐心場景，更是讓人猝不及防的死神來了。每個人都存在猝死可能。但是大多數(shù)死亡人群都曾患有基礎(chǔ)疾病，只是很多人平時沒有意識到基礎(chǔ)疾病與猝死之間的關(guān)系而已。

猝死中大多數(shù)是心臟性猝死。在我國，每年約有55萬名患者發(fā)生心臟性猝死，相當(dāng)于每1分鐘就有1個人因為心臟猝死而去世。雖然誰也不知道明天和意外哪個先來，但并不意味著我們就束手無策。今天我們就一起認識下心臟性猝死背后的主要元兇，只有這樣我們才能更好地避免悲劇的突然降臨。

心臟不能承受之重——冠心病

心臟不停地跳動，每時每刻都需要大量的能量供給。心臟表面分布著為心臟自身提供營養(yǎng)的動脈系統(tǒng)，其走形好像一頂皇冠戴在心臟上，所以被稱為冠狀動脈?！坝骰使?，必承其重”，一旦心臟的皇冠發(fā)生問題，冠狀動脈管腔出現(xiàn)狹窄或阻塞，就會造成心肌缺血、缺氧或壞死，人們稱這種疾病為冠心病。冠心病的表現(xiàn)各異，從無癥狀性冠狀動脈粥樣硬化到心臟猝死，是相當(dāng)復(fù)雜的疾病。冠心病的臨床分類同樣版本眾多，一直在更新。但大眾最熟知又容易混淆的還是心絞痛和急性心肌梗死。

到底有多痛——心絞痛

18世紀著名內(nèi)科醫(yī)生威廉·希伯頓首次描述了心絞痛，心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。現(xiàn)在普遍認識到心絞痛是冠狀動脈供血不足、心肌急劇缺血與缺氧所致。

門診上經(jīng)常碰到患者發(fā)生了胸痛，咨詢是不是得了心絞痛，可見“心絞痛”這三個字已經(jīng)深入人心，但不是所有的胸痛都是心絞痛。心絞痛的疼痛通常是壓迫、發(fā)悶、緊縮或有胸口沉重感。有時患者會描述為頸部扼制或胸骨后灼燒感。假如有人感到心臟被針刺或扎了一樣，不要太擔(dān)心，這也許是愛情的感覺，但多半不是心絞痛。

心絞痛疼痛的部位主要是在胸骨中段或上段之后，可以波及心前區(qū)，有時會放射至背部、左肩、左臂內(nèi)側(cè)，還會遷延至無名指和小指。但不要以為心絞痛就是痛在心上這拳頭大點的地方，患者心絞痛來襲時，可能描述疼痛部位為上腹部、頸、咽或下頜部，很容易認為是腹痛、頸痛或牙痛而被誤診。因此沒有胸痛不代表沒有心絞痛，上述部位出現(xiàn)癥狀也萬萬不可掉以輕心。

心絞痛多發(fā)生在走坡路、逆風(fēng)行走、情緒激動、飽餐后或受寒時，特殊類型的心絞痛在休息或睡眠時也會發(fā)生。心絞痛可數(shù)日發(fā)作一次，也可一日數(shù)次。每次發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，如果癥狀僅持續(xù)數(shù)秒則可能與心絞痛無關(guān)。心絞痛有時不是孤立的癥狀，可伴有呼吸困難，也可伴有乏力、頭暈、惡心。

心絞痛的分類

當(dāng)上述癥狀特點被一一言中，那可就要當(dāng)心可能患有心絞痛了。心絞痛一般分為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛。

穩(wěn)定型心絞痛，顧名思義，病情相對穩(wěn)定，每次發(fā)作一般持續(xù)3分鐘～5分鐘，極少超過15分鐘。發(fā)作的時候疼痛程度、持續(xù)時間和誘因相對是固定的。穩(wěn)定型心絞痛就像是個乖孩子，患者偶爾疼一下，每次發(fā)作時都差不多，休息或者舌下含服硝酸甘油可緩解。

不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛就很難預(yù)測了，與穩(wěn)定型心絞痛相比就像是個熊孩子，疼痛程度更強，持續(xù)時間更長，可達數(shù)十分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時緩解甚至不能緩解。

變異型心絞痛是一種少見類型的心絞痛，一般是由冠狀動脈痙攣引起，通常在休息時發(fā)生，尤其在夜深人靜的時候，發(fā)作時心電圖類似心肌梗死，但舌下含服硝酸甘油能快速緩解。

不可言說的痛——急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地缺血性壞死，是冠心病的一種嚴重類型。心絞痛反復(fù)發(fā)作，一般最終會發(fā)展為心肌梗死。急性心肌梗死后的患者數(shù)年內(nèi)乃至終生都有心臟性猝死的風(fēng)險。

急性心肌梗死同樣會感到胸悶、胸痛。跟心絞痛的癥狀比，疼痛程度會特別嚴重，常有瀕死感，讓人難以忍受。心肌梗死持續(xù)時間至少20分鐘～30分鐘，有的可達數(shù)小時?？赡馨橛泻粑щy、冷汗，不明原因的乏力、頭暈，不明原因的惡心、嘔吐。通常無明顯的誘因，休息和含服硝酸甘油后均不能緩解。心肌梗死之痛可能是讓人無法承受的劇痛，然而少數(shù)人并無明顯疼痛，可能直接發(fā)生休克甚至猝死，讓人防不勝防。

心肌梗死不僅有典型的臨床表現(xiàn)，還可通過臨床特征識別，包括心電圖表現(xiàn)、心肌壞死標志物的升高以及影像學(xué)檢查。心肌梗死急性缺血發(fā)作期間心電圖有特征性的動態(tài)變化，患者需要反復(fù)做心電圖。所以，如果醫(yī)生讓心肌梗死患者反復(fù)做心電圖，不要以為是醫(yī)生故意重復(fù)檢查。另外，不同于心絞痛的是，心肌壞死標志物水平明顯升高，借助影像學(xué)檢查包括心臟彩超、冠脈造影等檢查，急性心肌梗死與心絞痛可以更好地鑒別，即使無痛性心肌梗死，我們也有各種方法去判斷診斷。

心肌梗死的分類

心肌梗死可分為5種類型，目前這種分類方法全球通用。

1型心肌梗死，原發(fā)冠脈事件導(dǎo)致缺血相關(guān)的心肌梗死，是斑塊破裂伴隨冠狀動脈血栓形成的結(jié)果。

2型心肌梗死，繼發(fā)于心肌需氧增加或供應(yīng)減少的缺血而導(dǎo)致的心肌梗死。不同于1型心肌梗死的是，2型與急性冠脈粥樣硬化血栓無關(guān)，是對氧的需求和氧供應(yīng)之間失衡的結(jié)果，比如冠脈痙攣、貧血、心律失常、高血壓或低血壓。

3型心肌梗死，有典型的心肌梗死表現(xiàn)，但比較特殊的是患者突發(fā)不可預(yù)料的心臟性猝死，常還未來得及進行心肌壞死標志物的血液檢查，已需要緊急搶救。

4型心肌梗死和5型心肌梗死與心臟手術(shù)相關(guān)，分別對應(yīng)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG，又稱冠狀動脈搭橋術(shù)）相關(guān)的心肌梗死，一般發(fā)生于術(shù)后48小時。

為指導(dǎo)治療，急性心肌梗死可分為ST段抬高和非ST段抬高，兩者的心電圖表現(xiàn)不同。ST段抬高型心肌梗死較非ST段抬高型心肌梗死，死亡風(fēng)險相對更高，需要積極的藥物治療和有創(chuàng)性治療。

心絞痛和急性心肌梗死是冠心病的不同階段或不同程度的表現(xiàn)，相似又不同，只有明明白白認識，才能不被他們蒙蔽或嚇跑。

（編輯 欒兆琳）