李少澤，劉柱同，章堅林

（武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科，廣東 廣州 510630）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是現(xiàn)今治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病的有效方案[1]。但是，由于TKA創(chuàng)傷較大，造成圍手術(shù)期出血較多，術(shù)后貧血不僅會延長關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)時間，并且增加感染的風(fēng)險，因此，如何有效減少TKA圍手術(shù)期的出血，控制患者術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。加速康復(fù)外科理念是由丹麥哥本哈根大學(xué)的Henrik Kehlet教授提出的一種通過一系列圍手術(shù)期處理措施實(shí)現(xiàn)降低手術(shù)治療對病人引起的各種應(yīng)激反應(yīng),加速病人的康復(fù)的理念。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加速康復(fù)理念在普外科不斷普及。我科醫(yī)生在探索患者圍手術(shù)期管理的過程中通過臨床研究、實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，加速康復(fù)醫(yī)學(xué)的介入能有效加速各類關(guān)節(jié)外科手術(shù)患者的康復(fù)，并降低手術(shù)可能引發(fā)的各種風(fēng)險和并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科常見的疾病，而TKA手術(shù)是目前膝骨關(guān)節(jié)病最常用的手術(shù)方式，通過加速康復(fù)管理的介入能有效的減少TKA患者手術(shù)時間，降低因手術(shù)造成的失血、感染等并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)度，減少患者的住院時間。本研究通過對40例TKA手術(shù)患者的圍手術(shù)期有無加速康復(fù)管理介入進(jìn)行對比研究，旨在探討加速康復(fù)管理（ERAS）對TKA手術(shù)患者圍手術(shù)期的影響與應(yīng)用價值，現(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月于我院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科行TKA手術(shù)治療的患者40例做為研究對象。其中男24例，女16例，年齡43～67歲，平均（55±3.2）歲；病程1～13年，平均（6±1.2）年；兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因膝關(guān)節(jié)病癥需行TKA手術(shù)患者；（2）排除有高血壓、糖尿病等慢性疾病；（3）排除惡性腫瘤患者；

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)組

患者實(shí)施傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療，研究組患者圍手術(shù)期進(jìn)行加速康復(fù)外科管理，具體如下

1.2.1.1 術(shù)前評估

術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行全面的檢查評估，制定相應(yīng)的手術(shù)策略及應(yīng)急措施，包括患者的原有疾病、精神狀態(tài)進(jìn)行分析以及各類并發(fā)類疾病的控制。

1.2.1.2 健康教育

對患者進(jìn)行健康教育，使其了解TKA手術(shù)的效果、注意事項(xiàng)及圍手術(shù)期治療的必要性；消除患者心理的緊張及恐懼心理，使其積極配合各種術(shù)前鍛煉的進(jìn)行，為手術(shù)的順利開展提供心理保障。

1.2.1.3 術(shù)中管理

①根據(jù)主刀醫(yī)生的判斷和操作熟練度以及患者具體情況選擇合適的手術(shù)方式，堅持微創(chuàng)化為主，以縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血。②手術(shù)過程中，根據(jù)患者的具體情況采用全麻或硬膜外麻的方式，選擇以患者術(shù)中舒適性和鎮(zhèn)痛效果為依據(jù)。③關(guān)節(jié)外科醫(yī)生應(yīng)采用各種外科技術(shù)來止血及減少出血量，盡量減少異體輸血的比例。

1.2.1.4 術(shù)后管理

①TKA患者術(shù)后傷口的滲血量較大，容易引發(fā)感染。有研究表明,[2]使用自體血回輸器可以減少TKA患者術(shù)后異體輸血的比例和輸血量。②TKA患者術(shù)后通常都會經(jīng)歷相當(dāng)劇烈的疼痛。,有效的圍手術(shù)期疼痛管理可減輕應(yīng)激反應(yīng),使患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,減輕患者焦慮,提高患者對手術(shù)的滿意度。

1.2.1.5 康復(fù)管理

術(shù)后根據(jù)醫(yī)生制定的康復(fù)鍛煉計劃進(jìn)行階段性的康復(fù)鍛煉，由被動關(guān)節(jié)活動開始進(jìn)行靜力性收縮訓(xùn)練，再到主動的仰臥支腿太高和髖關(guān)節(jié)后伸運(yùn)動，在情況允許下，由治療師輔助進(jìn)行站立行走鍛煉。

1.2.1.6 心理支持

多與患者溝通，傾聽患者的主訴，盡量滿足患者的合理需求，多給患者講解TKA手術(shù)的成功案例和注意事項(xiàng)，幫助患者消除負(fù)面心理，樹立信心積極配合手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05,表示差異有比較意義。

2 結(jié) 果

兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)對比可知，研究組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、等數(shù)據(jù)均低于常規(guī)組，差距具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

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3 討論

TKA被認(rèn)為是目前治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的最有效,最成功的手術(shù)之一,[3]已被臨床廣泛應(yīng)用關(guān)節(jié)外科手術(shù)中。但是，TKA手術(shù)中存在的出血量大、并發(fā)癥多、康復(fù)周期長等缺陷急需進(jìn)行改善。有研究表明[4]，TKA手術(shù)需要進(jìn)行大范圍的軟組織和骨組織切割，容易造成大量失血并引發(fā)各種并發(fā)癥，而患者圍手術(shù)期的恐懼心理和疼痛應(yīng)激是影響患者康復(fù)進(jìn)度的關(guān)鍵因素。ERAS的核心理念是減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激,通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對患者的圍術(shù)期進(jìn)行一系列優(yōu)化措施,降低患者的術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率,減少患者的應(yīng)激反應(yīng)。進(jìn)而加速患者術(shù)后的康復(fù)。加速康復(fù)醫(yī)學(xué)的興起正好彌補(bǔ)了外科手術(shù)患者圍手術(shù)期的缺陷。加速康復(fù)應(yīng)用在各類外科手術(shù)中的案例越來越多。臨床實(shí)踐證明加速康復(fù)外科根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，融合外科手術(shù)的特點(diǎn)，對TKA圍手術(shù)期治療進(jìn)行不斷的優(yōu)化與改進(jìn)，能有效的減少患者因手術(shù)所引發(fā)的失血和疼痛等創(chuàng)傷，降低術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率，幫助患者快速康復(fù)進(jìn)度，從而達(dá)到減少手術(shù)和住院時間，幫助患者快速康復(fù)，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高患者的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者經(jīng)過對圍手術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)管理，患者的手術(shù)時間、出血量等指標(biāo)明顯低于常規(guī)組，這說明通過ERAS理念在TKA手術(shù)中的應(yīng)用有利于加快手術(shù)進(jìn)程并降低術(shù)中的出血量，加速康復(fù)管理更注重手術(shù)的微創(chuàng)操作，微創(chuàng)操作可以有效的減少手術(shù)的創(chuàng)傷面，降低疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，并減少術(shù)中的出血量，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，避免各種插管拔管操作及可能引發(fā)的感染風(fēng)險，大大的提高了患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)度，縮短了住院的時間。

綜上所述，加速康復(fù)（ERAS）通過采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對TKA手術(shù)患者的圍手術(shù)期進(jìn)行一系列的優(yōu)化措施，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)外科手術(shù)圍手術(shù)期的各種缺陷，有效的降低手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來的疼痛反應(yīng)和術(shù)中出血量，改善患者的身心應(yīng)激，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并加速患者的康復(fù)進(jìn)度，縮短患者的住院時間。隨著加速康復(fù)理念在外科手術(shù)中的不斷完善與發(fā)展，講給臨床治療和外科醫(yī)學(xué)帶來重大影響。