楊繼祥

關(guān)鍵詞：吉蘭-巴雷綜合癥;免疫球蛋白 ;頸后路

【中圖分類(lèi)號(hào)】R744.6 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）08-101-03

頸椎病是一種以椎間盤(pán)退行性變?yōu)橹鞯募膊。喾N發(fā)病因素，其中以勞損、外傷、骨質(zhì)增生、韌帶肥厚等居多。主要表現(xiàn)為椎間盤(pán)突出、骨贅、椎管狹窄致使頸髓受壓而充血水腫，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肢體功能障礙的一系列綜合征。頸椎病根據(jù)椎間隙不穩(wěn)、間盤(pán)突出節(jié)段、后縱韌帶骨化、骨贅增生、椎管狹窄范圍，手術(shù)方式分頸前路減壓植骨融合術(shù)、頸后路減壓植入融合術(shù)，每種術(shù)式又可細(xì)分單間隙髓核摘除、椎體次全切、半椎板切除、全椎板切除內(nèi)固定等術(shù)式。目的均為解除壓迫，恢復(fù)受累節(jié)段的穩(wěn)定，重建椎間隙高度及生理曲度，促進(jìn)肢體功能的康復(fù)。

1.臨床資料

1.1病史

患者女，62歲，因“腰腿疼痛10余年，伴左上肢麻木無(wú)力半年余”入院。自訴約10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰腿疼痛，休息時(shí)緩解，活動(dòng)后加重，不伴發(fā)熱，盜汗，食欲減退等。院外未行特殊治療，近半年腰腿疼痛逐漸加重，并出現(xiàn)左上肢無(wú)力麻木，跛行步態(tài)，持續(xù)步行約200米即感左下肢酸脹難忍，遂來(lái)神經(jīng)內(nèi)科就診，行顱腦及腰椎CT檢査示：腦內(nèi)缺血灶，腔隙灶，輕度腦白質(zhì)脫髓鞘，腰椎間盤(pán)突出，腰5椎體滑脫并雙側(cè)峽部裂，建議脊

柱外科就診。我科醫(yī)師接診后以”腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫癥、頸椎病”收入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，一般狀況良好，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，飲食睡眠可。既往體健，否認(rèn)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)過(guò)敏史。

1.2查體

跛行步態(tài)。頸椎曲度變直，棘突輕壓痛，頸部屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)尚可;左手各指淺感覺(jué)遲鈍，左手內(nèi)收肌肌力約III級(jí)，左腕背伸肌力約IV級(jí)，雙側(cè)肱二、三頭肌及橈骨骨膜反射亢進(jìn)， Hoffman征弱陽(yáng)性;腰椎活動(dòng)受限，腰骶部棘突壓痛，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），左小腿及左足部感覺(jué)退鈍，左下肢踝關(guān)節(jié)及拇趾背伸屈曲肌力約III級(jí)，雙下肢屈膝曲髖約IV級(jí)，雙膝及跟腱反射（++），巴氏征陰性，肌張力不高，末端血運(yùn)良好。

1.3 檢查檢驗(yàn)

CT（顱腦）：腦內(nèi)缺血灶，腔隙灶，輕度腦白質(zhì)脫髓鞘;

CT（頸、腰椎）：頸椎退變，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7間盤(pán)突出，椎管狹窄;L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤(pán)突出，腰5滑脫并雙側(cè)峽部裂;

MR（頸、腰椎）：L2椎體考慮血管瘤，其余同CT結(jié)果（圖1、圖2）。

心臟彩超：左房稍大。

檢驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功及生化未見(jiàn)明顯異常。

1.4 初步診斷

1.脊髓型頸椎病

2.腰椎間盤(pán)突出癥

3.腰椎椎管狹窄癥

4.腰椎滑脫（L5，II°，峽部裂型）

1.5 病情變化

患者術(shù)前1天體溫波動(dòng)于38.3°左右，停手術(shù)，急查血常規(guī)、降鈣素原及尿常規(guī)，無(wú)明顯感染指標(biāo)。

第二天體溫正常，排稀便數(shù)次。

1.6 手術(shù)方式

病情穩(wěn)定后，患者在氣管插管全麻下行“頸椎后路椎板擴(kuò)大減壓融合內(nèi)固定術(shù)”。取頸后方正中縱切口，顯露C3～C7雙側(cè)側(cè)塊，留置釘眼后，用磨鉆將C3～C7棘突及椎板復(fù)合體緩慢完整摘除，硬膜囊完全膨起。擰入側(cè)塊螺釘，預(yù)彎連接棒成頸椎自然前曲狀態(tài)，適當(dāng)加壓固定，在后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周?chē)ャ@打磨植骨床，明膠海綿保護(hù)硬膜囊，將附件骨粒置于雙側(cè)植骨床處，明膠海綿覆蓋植骨粒。沖洗，止血，留置一枚引流管。手術(shù)順利（見(jiàn)圖3）。

2.術(shù)后病情

2.1癥狀演變

術(shù)后頸部制動(dòng)，給予地塞米松磷酸鈉、甘露醇、頭孢呋辛鈉、補(bǔ)液等治療?；颊咦栽V左手及雙下肢肌力較前明顯改善，左手內(nèi)收肌肌力約V級(jí)，左腕背伸肌力約V級(jí)，雙手肱二、三頭肌及橈骨骨膜反射亢進(jìn)， hoffman征弱陽(yáng)性;雙下肢肌力V級(jí)，左下肢皮膚感覺(jué)功能改善，巴氏征（-）。術(shù)后第3天，引流管24h共引流出約10ml淡紅色積液，予以拔除。術(shù)后第4天，佩帶頸托可下地活動(dòng)。術(shù)后第6天，患者自訴左上肢無(wú)力，聳肩肌力IV級(jí)，肘關(guān)節(jié)屈伸III級(jí)，腕背伸III級(jí)，伸指III級(jí)，手內(nèi)收肌III級(jí)，感覺(jué)無(wú)明顯遲鈍，Hoffman（-），雙側(cè)肱二、三頭肌及橈骨骨膜反射未亢進(jìn);雙下肢肌力IV級(jí)，感覺(jué)無(wú)明顯遲鈍，雙膝及跟腱反射（++），巴氏征（-），肌張力不高。

2.2處理方式

患者術(shù)后四肢肌力及皮膚感覺(jué)明顯改善，第6天突發(fā)四肢肌力降低以左上肢為重，首先考慮遲發(fā)性血腫或腦梗可能，預(yù)約頸椎及顱腦CT、MR檢查，暫再次給予地塞米松、甘露醇靜滴，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診治。頸椎CT、MR符合頸椎后路術(shù)后改變，未見(jiàn)明顯血腫形成。顱腦CT示1、腦內(nèi)缺血灶、腔隙灶;2、輕度腦白質(zhì)脫髓鞘;3、符合頸椎術(shù)后改變。在行影像學(xué)檢查及經(jīng)驗(yàn)治療期間，患者四肢肌力進(jìn)行性降低，左側(cè)聳肩肌力III級(jí)，左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸III級(jí)，左腕背伸II級(jí)，左伸指II級(jí)，左手內(nèi)收肌II級(jí)，右上肢肌力III級(jí)，感覺(jué)無(wú)明顯遲鈍，Hoffman（-），雙側(cè)肱二、三頭肌及橈骨骨膜反射未亢進(jìn);雙下肢肌力III級(jí)，感覺(jué)無(wú)明顯遲鈍，雙膝及跟腱反射（++），巴氏征（-），肌張力不高。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后，考慮急性吉蘭-巴雷綜合癥（GBS）。建議行腰穿檢驗(yàn)?zāi)X脊液常規(guī)及生化，行四肢肌電圖，并給予激素+免疫球蛋白（0.4g/Kg.天）靜滴，沖擊治療3-5天，觀察患者四肢及呼吸肌肌力變化，對(duì)癥處理。腦脊液清亮，檢驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常。肌電圖示：1、周?chē)窠?jīng)損傷;運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)纖維受累;軸索損傷2、H反射未引出肯定波形。根據(jù)臨床表現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師考慮可診斷為急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根型神經(jīng)?。℅BS）。起始治療時(shí)患者左側(cè)聳肩、屈伸肘關(guān)節(jié)肌力降為II級(jí)，左腕及手指屈伸、內(nèi)收肌力降為I級(jí)，右上肢及雙下肢肌力III級(jí)，感覺(jué)均無(wú)明顯遲鈍，反射無(wú)亢進(jìn)，肌張力不高。免疫球蛋白沖擊治療第5天，患者病情未再加重，神經(jīng)內(nèi)科再次會(huì)診，建議可停用免疫球蛋白及激素，增強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，鼓勵(lì)功能鍛煉，復(fù)查肝腎功及電解質(zhì)，對(duì)癥處理，繼續(xù)觀察病情變化。