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      類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)學(xué)病機(jī)的分子生物學(xué)機(jī)制探討

      2020-11-17 06:42:39劉健文建庭萬磊姜輝忻凌孫玥孫艷秋張穎王馨王杰
      關(guān)鍵詞:分子生物學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

      劉健 文建庭 萬磊 姜輝 忻凌 孫玥 孫艷秋 張穎 王馨 王杰

      【摘 要】 以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo),結(jié)合現(xiàn)代系統(tǒng)生物學(xué)研究成果,論述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)學(xué)病機(jī),氣血不足、營衛(wèi)失調(diào),脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生,痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)阻滯的本質(zhì)是自身免疫紊亂、整體機(jī)能下降,炎癥免疫失衡、細(xì)胞凋亡逃逸,凝血因子失調(diào)、血管內(nèi)皮增生。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)學(xué)病機(jī)的分子生物學(xué)機(jī)制進(jìn)行探討。

      【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;中醫(yī)學(xué)病機(jī);分子生物學(xué);機(jī)制

      類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以對稱性、周圍性、多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn),具有慢性、進(jìn)行性、侵襲性特點(diǎn),可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)損害的一種自身免疫性、炎癥性疾病[1]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,由于風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致肢體、筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等發(fā)生疼痛、重著、酸楚麻木,或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀,久痹不愈,復(fù)感外邪,邪氣內(nèi)舍而成內(nèi)痹(即臟腑痹)之象[2]。筆者結(jié)合多年理論研究及臨床實(shí)踐,提出RA的中醫(yī)學(xué)病機(jī)是氣血不足、營衛(wèi)失調(diào),脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生,痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)阻滯[3]。近20年來,本團(tuán)隊(duì)圍繞RA中醫(yī)學(xué)病機(jī),應(yīng)用系統(tǒng)生物學(xué)方法與技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)研究,探討RA中醫(yī)學(xué)病機(jī)的分子生物學(xué)機(jī)制。

      1 RA患者氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)的本質(zhì)是自身免疫紊亂,整體機(jī)能下降

      RA病情紛繁復(fù)雜,變化多端,既有關(guān)節(jié)局部癥狀,如關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等,也有全身系統(tǒng)病變,如心肺功能下降、患者感受降低等;既有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化,如貧血、脂蛋白代謝紊亂等,也有整體機(jī)能降低的表現(xiàn),如非編碼RNA表達(dá)譜紊亂,這些臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)學(xué)氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)的病機(jī)特點(diǎn)?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出:“血?dú)饨陨?,感于寒濕,則善痹骨痛?!倍鹅`樞》在論述痹證的病機(jī)時(shí)提出:“血?dú)饨陨?,……善痿厥足痹。”“粗理而肉不?jiān)者,善病痹?!睆堉倬笆状斡谩皻v節(jié)病”命名RA,指出歷節(jié)病是一種特殊的頑固性痹證,而血虛歷節(jié)的病機(jī)、證候是“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風(fēng),風(fēng)血相搏,即疼痛如掣”,這些皆說明氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)而致病?,F(xiàn)代研究表明,RA的上述病機(jī)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)往往伴隨著自身免疫功能的紊亂和整體機(jī)能的降低。

      1.1 RA患者長鏈非編碼RNA表達(dá)譜紊亂 對RA患者進(jìn)行高通量基因測序研究表明,RA外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMCs)存在差異表達(dá)的長鏈非編碼RNA(lncRNA)表達(dá)譜,有9158條差異表達(dá)的lncRNA(差異倍數(shù)≥2,且P≤0.05),上調(diào)的有5682條,下調(diào)的有3476條,主要與細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激及炎癥信號通路失衡有關(guān),參與RA細(xì)胞凋亡的lncRNAs是ENST00000619282、ENST00000637683、ENST00000511703,與氧化應(yīng)激相關(guān)的lncRNAs有HOTAIRM1、DANCR,與Notch通路相關(guān)的lncRNAs有MALAT1、CARMN、LINC-PINT[4]。另外,筆者發(fā)現(xiàn),RA患者PBMCs存在差異表達(dá)的環(huán)狀RNA(circRNA)165條,表達(dá)上調(diào)的有109條,下調(diào)的有56條,通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)(RT-qPCR)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),hsa_circ_0001200、hsa_circ_0001566、hsa_circ_0003972和hsa_circ_0008360是RA中具有差異表達(dá)的基因[5]。

      1.2 RA患者出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥 RA患者常并發(fā)貧血和低蛋白血癥,與疾病活動度密切相關(guān)[6]。研究表明,重組人B/T淋巴細(xì)胞衰減因子(BTLA)表達(dá)失衡使得炎性因子升高,對造血功能產(chǎn)生抑制,破壞外周血紅細(xì)胞,引起RA貧血[7]。RA合并貧血患者的紅細(xì)胞參數(shù)與免疫、炎癥、代謝相關(guān)指標(biāo)具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性,這些指標(biāo)可以作為紅細(xì)胞參數(shù)的危險(xiǎn)因素參與RA貧血的進(jìn)展[8]。RA低蛋白血癥患者常常炎癥反應(yīng)重,疾病活動度高,而年齡、長病程、紅細(xì)胞沉降率(ESR)等是其重要危險(xiǎn)因素[9]。

      1.3 RA患者心功能降低 RA患者心血管事件發(fā)生率高于正常人,其本身的免疫失調(diào)和炎癥反應(yīng)在心血管病的發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用。現(xiàn)代研究表明,RA患者存在心功能降低,與機(jī)體BTLA表達(dá)減弱、抗氧化能力下降密切相關(guān)[10],RA心功能變化與DAS28評分、癥狀體征積分以及臨床指標(biāo)具有相關(guān)性[11],RA心功能下降與微小RNA-21(miRNA-21)表達(dá)的下降、TLR4/p-p38/p-p65信號通路的激活及促炎因子表達(dá)的升高密切相關(guān)[12]。

      1.4 RA患者肺功能降低 RA可導(dǎo)致肺部病變使肺功能下降,與細(xì)胞因子失衡、通路異常活化等因素共同導(dǎo)致的免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)?,F(xiàn)代研究認(rèn)為,RA患者肺功能降低與miR-155高表達(dá)、核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)異常活化以及細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡有關(guān)[13],與機(jī)體BTLA表達(dá)減弱、抗氧化能力下降密切相關(guān)[10]。

      1.5 RA患者生活質(zhì)量低、患者感受差 RA患者生活質(zhì)量低,主要與病程長、并發(fā)癥多及活動性指標(biāo)相關(guān)[14]。研究表明,RA患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、乏力、少氣懶言、食欲減退等積分明顯降低,與炎癥指標(biāo)、NF-κB信號通路等指標(biāo)關(guān)系密切[15]。RA患者因生活質(zhì)量下降使得情緒低下,長期的心理問題會降低免疫力,導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛加重[16]。RA患者長期受關(guān)節(jié)疼痛、畸形、并發(fā)癥的產(chǎn)生等多種因素的影響,感受差。研究表明,RA患者普遍存在焦慮、抑郁等情志障礙,并與疾病活動度及免疫功能失調(diào)密切相關(guān)[17-18]。所以,RA患者氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)病機(jī)的本質(zhì)是自身免疫紊亂,整體機(jī)能下降。

      2 RA患者脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生的本質(zhì)是炎癥免疫失衡,細(xì)胞凋亡逃逸

      RA患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,與患者體內(nèi)炎癥因子表達(dá)失衡、氧化/抗氧化失衡、細(xì)胞凋亡不足等現(xiàn)代分子機(jī)制密切相關(guān),這些符合中醫(yī)學(xué)脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生的病機(jī)特點(diǎn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》注重脾胃在痹證發(fā)病中的作用,《素問·痹論篇》曰:“脾痹者,四肢懈惰。”“淫氣肌絕,痹聚在脾?!闭J(rèn)為脾胃虛弱,飲食失調(diào),起居失常,可致氣血不足,衛(wèi)外不能;脾氣虧虛,運(yùn)化失司,痰濕內(nèi)生,濕濁為患,復(fù)感外邪而致痹。如感受寒邪,與濕邪夾雜,可致寒濕痹阻之證;如感受熱邪,與濕邪夾雜,可致濕熱痹阻之證;如感受風(fēng)邪,與濕邪夾雜,可致風(fēng)濕痹阻之證。臨床常因感邪之不同而表現(xiàn)不同的證候,但與濕邪為患致痹的特征是一致的?,F(xiàn)代研究表明,RA患者上述病機(jī)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)往往伴隨著炎癥免疫失衡和細(xì)胞凋亡逃逸。

      2.1 RA患者炎癥因子失衡 RA發(fā)病過程中伴隨大量炎癥因子的釋放?,F(xiàn)代研究表明,RA患者外周血中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-17等促炎因子表達(dá)升高,而IL-4、IL-10等抑炎因子表達(dá)顯著降低[19]。另外,RA患者促炎/抑炎因子的失衡與關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、生活質(zhì)量評分、NF-κB通路等密切相關(guān)[15]。

      2.2 RA患者輔助性T細(xì)胞17(Th17細(xì)胞)/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)失衡 Th17細(xì)胞能促進(jìn)炎癥反應(yīng),Treg細(xì)胞能抑制炎癥反應(yīng)。研究顯示,RA患者Treg細(xì)胞表面分子(CD4、CD25、Foxp3)表達(dá)降低、Th17細(xì)胞表面分子(CD3、CD8、IL-17)表達(dá)升高,Th17/Treg細(xì)胞失衡與miR326高表達(dá)、SOCS1/STAT3激活等密切相關(guān)[20]。另外,RA患者Treg細(xì)胞表達(dá)降低,與疾病活動指標(biāo)、血小板參數(shù)、免疫球蛋白變化、BTLA及焦慮情緒等關(guān)系密切[21-22]。

      2.3 RA患者免疫球蛋白及BTLA失衡 研究顯示,RA患者普遍存在免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平的改變,免疫球蛋白的改變與BTLA表達(dá)、炎癥指標(biāo)等關(guān)系密切[21]。RA患者BTLA表達(dá)減弱,表現(xiàn)為CD4+BTLA+T細(xì)胞、CD8+BTLA+T細(xì)胞顯著下降,同時(shí)BTLA表達(dá)的減弱與炎癥指標(biāo)、氧化應(yīng)激水平及心肺功能下降等相關(guān)[23]。

      2.4 RA患者存在氧化應(yīng)激狀態(tài) 現(xiàn)代研究表明,RA患者存在氧化/抗氧化機(jī)制失衡,超氧化物歧化酶(SOD)表達(dá)降低,與免疫、炎癥、代謝等臨床指標(biāo)存在明顯相關(guān)性[24]。另外,RA患者氧化應(yīng)激的發(fā)生機(jī)制與AMPK-FoxO3a-MnSOD信號通路、炎性細(xì)胞因子、中醫(yī)脾虛癥狀等密切相關(guān)[25]。RA患者外周血中的氧化應(yīng)激指標(biāo)活性氧自由基、丙二醛呈高表達(dá),而SOD、總抗氧化能力呈低表達(dá),且這些指標(biāo)的表達(dá)失衡與疾病活動性指標(biāo)、RA心肺功能的下降等密切相關(guān)[26-27]。

      2.5 RA患者免疫細(xì)胞凋亡逃逸 細(xì)胞凋亡機(jī)制參與RA發(fā)病。研究表明,RA患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞凋亡減少,與相關(guān)凋亡蛋白的表達(dá)降低、B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2)表達(dá)增強(qiáng)有關(guān),說明RA存在細(xì)胞凋亡缺陷[28]。RA外周血CD4+T淋巴細(xì)胞凋亡指標(biāo)凋亡基因fas、fasL、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)、Caspase-8、Bcl-2、Bcl-2相關(guān)X蛋白(Bax)等表達(dá),與免疫炎癥指標(biāo)、關(guān)節(jié)疼痛腫脹、中醫(yī)證候積分、關(guān)節(jié)功能分級等亦密切相關(guān)[29]。所以,RA患者脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生病機(jī)的本質(zhì)是炎癥免疫失衡,細(xì)胞凋亡逃逸。

      3 RA患者痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)阻滯的本質(zhì)是凝血因子失衡,血管內(nèi)皮增生

      RA的基本病理改變?yōu)榛ぱ?、血管翳和血管炎等的形成,與患者體內(nèi)高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮增生、血小板異常升高等密切相關(guān),這些臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)學(xué)痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)阻滯的病理特征。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中認(rèn)為:“總逐風(fēng)寒去濕熱,已凝之血,多不能活,……用身痛逐瘀湯。”葉天士指出痹“久病入絡(luò)?!薄杜R證指南醫(yī)案》中指出:“風(fēng)寒濕三氣合而為痹,經(jīng)年累月,……氣血俱傷其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò),經(jīng)用蟲類搜剔,以動藥使血無凝著,氣可宣通?!敝斓は凇兜は姆āね达L(fēng)》中指出“濕痰濁血流注”可致“痛風(fēng)”。現(xiàn)代研究表明,RA患者上述病機(jī)特征和臨床表現(xiàn)往往伴隨著凝血因子失調(diào)和血管內(nèi)皮增生。

      3.1 RA患者凝血因子失調(diào)和高凝狀態(tài) 凝血因子失衡和高凝狀態(tài)是RA患者常見表現(xiàn)。研究顯示,RA患者凝血指標(biāo)D-二聚體、纖維蛋白原、血小板活化因子等顯著升高,關(guān)節(jié)刺痛,舌質(zhì)、皮下瘀斑等血瘀證積分升高,與炎癥指標(biāo)、Act1/NF-κB通路、細(xì)胞因子等密切相關(guān)[30]。另外,RA患者體內(nèi)高凝狀態(tài)還與其肺功能、miR-155的高表達(dá)等相關(guān)[31]。

      3.2 RA患者血小板參數(shù)升高 現(xiàn)代研究表明,RA患者血小板參數(shù)異常,與ESR、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、IgA、類風(fēng)濕因子等臨床指標(biāo)具有相關(guān)性,活動期RA患者血小板參數(shù)與關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、口唇紫黯、肌膚甲錯(cuò)、舌體出現(xiàn)瘀斑或瘀點(diǎn)等癥狀顯著相關(guān)[32]。血小板參數(shù)異常的RA患者,疾病活動度顯著增高,與BTLA或Treg表達(dá)減少,導(dǎo)致機(jī)體免疫紊亂、炎癥因子表達(dá)失衡有關(guān)[22]。RA患者血小板計(jì)數(shù)顯著升高,與免疫、炎癥、代謝等指標(biāo)共同參與RA發(fā)病[33]。

      3.3 RA患者脂蛋白代謝紊亂 現(xiàn)代研究認(rèn)為,RA患者存在脂蛋白代謝紊亂,脂代謝指標(biāo)[前白蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白(APO)-A1、APO-B等]與疾病活動指標(biāo)(ESR、CRP、IL-6等)、關(guān)節(jié)腫脹疼痛等密切相關(guān)[34]?;顒悠赗A患者脂代謝異常主要表現(xiàn)為APO-A1水平下降,其變化不僅與炎性指標(biāo)、關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等相關(guān),還與抑郁情緒、蛋白質(zhì)代謝有關(guān)[35]。

      3.4 RA患者血管內(nèi)皮增生 RA基本病理變化與血管內(nèi)皮增生密切相關(guān)。現(xiàn)代研究顯示,缺氧會誘導(dǎo)血管內(nèi)皮增生,RA患者缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)、HIF-2α、血管內(nèi)皮生長因子A(VEGF-A)、VEGFR的表達(dá)升高,與免疫炎癥指標(biāo)、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1/趨化因子受體4通路的激活、炎性細(xì)胞因子紊亂等密切相關(guān)[36]。所以,RA患者痰瘀互結(jié),脈絡(luò)阻滯病機(jī)的本質(zhì)是凝血因子失衡,血管內(nèi)皮增生。

      4 小 結(jié)

      綜上所述,RA中醫(yī)學(xué)病機(jī)的分子生物學(xué)機(jī)制是各種原因使人體自身的競爭性內(nèi)源RNA表達(dá)失衡或紊亂,引起炎癥免疫失衡,細(xì)胞凋亡逃逸,凝血因子失調(diào),血管內(nèi)皮增生,從而表現(xiàn)出一系列關(guān)節(jié)局部癥狀和系統(tǒng)性全身機(jī)能減退的臨床表現(xiàn),進(jìn)一步影響生活質(zhì)量和患者感受。

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      [21] 章平衡,劉健,萬磊,等.304例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者免疫球蛋白的變化及新風(fēng)膠囊對其影響[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2018,7(7):10-16.

      [22] 朱福兵,劉健,方利,等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血小板參數(shù)變化可能與BTLA、Treg表達(dá)失衡有關(guān)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2016,5(7):15-19.

      [23] 曹云祥,劉健,黃傳兵,等.新風(fēng)膠囊可以調(diào)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的免疫功能和改善心功能[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2015,31(3):394-396,401.

      [24] 郭錦晨,劉健,忻凌,等.濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者超氧化物歧化酶的變化及關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘研究[J].中國臨床保健雜志,2017,20(2):185-188.

      [25] 郭錦晨.健脾化濕清熱通絡(luò)法改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者SOD的數(shù)據(jù)挖掘研究及對AMPK-FoxO3a-MnSOD信號通路的影響[D].合肥:安徽中醫(yī)藥大學(xué),2018.

      [26] 孫玥,劉健,萬磊.新風(fēng)膠囊對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者肺功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,36(7):814-820.

      [27] 孫玥,劉健,萬磊,等.新風(fēng)膠囊改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者心功能的機(jī)制[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2015,31(1):93-96.

      [28] 曹永賀,劉健.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者外周血CD4+T細(xì)胞存在凋亡缺陷[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2015,31(5):682-685.

      [29] 曹永賀,劉健.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者細(xì)胞凋亡與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,36(1):35-39.

      [30] 章平衡,劉健,談冰,等.基于Act1/NF-κB信號通路探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血瘀狀態(tài)的機(jī)制及新風(fēng)膠囊對其影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,36(8):922-928.

      [31] 章平衡,劉健,談冰,等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者高凝血狀態(tài)與核因子κB活化及致炎因子增加有關(guān)[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2016,32(3):364-368.

      [32] 汪元,劉健,余學(xué)芳,等.血小板參數(shù)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動指標(biāo)及臨床癥狀相關(guān)性分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,10(6):5-7.

      [33] 董文哲,劉健,忻凌,等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的1951例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血小板參數(shù)變化及其相關(guān)性研究[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2018,19(5):12-15.

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      [35] 劉健,余學(xué)芳,縱瑞凱.活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎載脂蛋白的變化及相關(guān)性分析[J].中國康復(fù),2009,24(2):95-97.

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      收稿日期:2020-03-15;修回日期:2020-05-06

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