付 松 呂仁花 朱鳳祥 王龍強 王亞楠 劉海軍 邵詩澤

(山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓科，威海 264400)

部分老年腰椎管狹窄患者需要手術治療，特別以側隱窩狹窄最為多見[1]。開放手術后出現多裂肌等失神經支配、壞死、瘢痕化等并發(fā)癥較多，且老年人身體條件差，圍手術期死亡率高。1996年Kambin等[2]首次報道側方經椎間孔入路治療腰椎管狹窄癥(側隱窩狹窄)。Komp等[3]采用內鏡治療腰椎管狹窄。程才等[4]認為腰椎微創(chuàng)治療出血少，損傷小，可以采用側路椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥。2014年5月～2016年7月我院采用經皮椎間孔入路內鏡下選擇性責任節(jié)段減壓治療老年側隱窩狹窄癥81例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組81例，男50例，女31例。年齡61～93歲，(69.7±7.2)歲。81例均存在間歇性跛行癥狀，且跛行距離均<300 m；休息平臥狀態(tài)下，下肢痛33例，病程(16.2±8.6)月；腰痛78例，病程(114.3±20.4)月。21例既往有腰椎管狹窄，近段時間出現腰椎間盤突出致癥狀加重。均為單側：左側33例，右側48例。MR、CT檢查證實側隱窩狹窄，不伴有局部后縱韌帶及黃韌帶骨化，不伴有局部失穩(wěn)。81例均經神經阻滯明確責任節(jié)段(透視下將針尖經椎間孔置入適當位置：上下位于椎間隙下緣水平，內外上下椎弓根內緣的連線，一次性緩慢注入0.5%利多卡因1.5～2 ml)，均為單節(jié)段病變，其中L2～32例，L3～47例，L4～539例，L5～S133例。13例主要為椎間盤突出，68例為局部黃韌帶肥厚，合并關節(jié)突增生、內聚。

病例選擇標準：經過查體、影像學確診的60歲以上腰椎側隱窩狹窄，經過嚴格的保守治療6個月癥狀不能緩解或反復多次發(fā)作。排除標準：①中央椎管狹窄或雙側神經根性癥狀，存在腰椎失穩(wěn)；②存在內科疾病影響臨床結果的判斷；③存在精神疾病等影響評估；④存在上運動神經元病變；⑤有腰椎后路手術史；⑥病史及影像學資料欠缺，隨訪時間少于2年。

1.2 方法

1.2.1 體位、穿刺點定位、置管 俯臥位，屈髖屈膝，稍微懸空腹部。0.5%利多卡因局部麻醉。穿刺到位的標準：穿刺針針尖正位剛過相鄰椎弓根內緣的連線，側位針尖位于手術間隙下位椎體的后上緣。拔除針芯，置入導絲，逐級置入導棒，透視。直接置入紅色環(huán)鋸進行關節(jié)突成形。對于L5～S1間隙伴有高髂嵴者，采用下壓式椎間孔成形技術進行椎間孔成形[5]。操作過程中囑患者感受腰部及下肢不適感覺，隨時反饋，如果出現下肢神經癥狀，立即停止操作。環(huán)鋸正位到達上下椎弓根連線的內緣，側位到達椎體后緣，提示椎間孔成形滿意，置入工作套管。

1.2.2 鏡下操作 置入內鏡(德國Joimax GmbH公司TESSYS椎間孔鏡手術系統)，45°抓鉗去除增厚的黃韌帶、局部突出的椎間盤，所有減壓操作均在視野范圍內完成，用射頻消融或彈簧鉗進行側隱窩及神經根管遠端盲探，同時探查出口神經根。減壓結束的標準(自定)：①神經根可以左右擺動4 mm，神經根外膜血管充盈；②探查盤黃間隙、神經根管及神經根背側時病人無神經放射癥狀出現；③神經根周圍出現明顯的間隙；④無明顯的出血點。

術后第2天指導病人佩戴腰圍下地活動。常規(guī)口服抗生素1 d，非甾體抗炎藥1周。術后3 d出院，出院后6周內以臥床休息為主，可以佩戴腰圍適當下地活動，術后半年內避免參加重體力勞動和劇烈的體育運動。

1.3 隨訪及療效評價

術后1、6、12個月隨訪，以后每年復查一次，至少2年。內容包括Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)，腰痛及腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，改良MacNab標準[6]評價療效。術后12個月復查腰椎正側位、動力位片，進行腰椎穩(wěn)定性評估(失穩(wěn)的標準[7]：在腰椎過伸、過屈位片上，相鄰椎體終板之間角度變化≥11°，或者移位≥4 mm)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術中情況及并發(fā)癥

81例全部完成手術，手術時間57～138 min，(68.4±31.9)min。2例椎間孔成形時骨塊未完全取出，鏡下觀察碎骨塊的一個面與局部軟組織附著明顯，用探鉤、抓鉗試圖松動、剝離碎骨塊表面軟組織時出血較多，用槍鉗試圖咬住碎骨塊時因為沒有著力點未能成功，最后鏡下用環(huán)鋸將碎骨塊內緣小心鋸下，在不影響神經根減壓的情況下，外部剩余碎骨塊未取出。2例置入導絲時導絲折彎，可能是置入導絲時太過暴力，但均未斷裂，發(fā)現導絲彎曲后立即按順序退出所有導棒，退出導絲，重新置入新的導絲。術后次日下地活動，術后住院2 d，切口均一期愈合。81例均未出現神經不可復性損傷、椎間隙感染等并發(fā)癥。

并發(fā)癥3例(3.7%)：2例神經根外膜撕裂，均有局部黃韌帶肥厚明顯，與神經根粘連，將局部肥厚黃韌帶背側部分咬除后，用45°抓鉗邊分離邊咬除殘余黃韌帶時，因局部粘連，導致神經根外膜撕裂，2例均未修補，減小水壓繼續(xù)進行椎間孔鏡完成手術，術后未見腦脊液漏等并發(fā)癥。1例術后2 d患肢行走無力，放射痛，考慮神經水腫所致。復查MRI：神經根顯示清晰，神經根周圍緩沖空間較大。嚴格臥床3周，指導病人功能鍛煉，口服甲鈷胺治療，3周后癥狀穩(wěn)定并逐漸緩解，2個月后癥狀完全消失。

2.2 臨床效果評價

81例隨訪24～48個月，(29.5±3.8)月。術后1個月ODI、腰痛及腿痛VAS評分均較術前明顯下降(P<0.05)，術后6個月繼續(xù)明顯下降(P<0.05)，見表1。末次隨訪按改良MacNab標準，優(yōu)57例，良18例，可6例，優(yōu)良率92.6%(75/81)。

隨訪期間椎間不穩(wěn)4例(4.9%)，出現腰痛，在彎腰活動時腰痛加重，均發(fā)生在12個月隨訪時，L4/53例，L5～S11例，均為椎管狹窄嚴重，椎間孔成形時去除骨質較多，未進行椎間盤處理，均保守治療，鍛煉腰背肌肉，末次隨訪時未見失穩(wěn)加重，療效均為良。

表1 手術前后ODI、腰痛及腿痛VAS評分的比較

3 討論

3.1 臨床效果

本組造成神經根活動范圍減小的主要原因為黃韌帶肥厚和關節(jié)突增生內聚。此解剖、病理學改變導致神經根炎癥，引起癥狀和相關體征[8]。去除增厚的黃韌帶及增生內聚的關節(jié)突是神經根減壓的關鍵[9]。老年人基礎疾病較多，且多有骨質疏松，可能無法耐受大的手術創(chuàng)傷。目前，對于老年患者側隱窩狹窄癥的治療方案已經得到初步共識，在不存在腰椎失穩(wěn)時，以最小的創(chuàng)傷對神經根進行有效減壓，保留腰椎功能，提高生活質量[10]。椎間孔入路內鏡技術能最大程度地減少對正常腰椎穩(wěn)定性的破壞，對神經根進行精準減壓，達到緩解癥狀的目的，已被證實是安全、有效的[11，12]。

本組81例平均隨訪29.5月，反映癥狀改善的參數ODI、VAS評分術后各隨訪時間較術前均有明顯改善。對于老年椎管狹窄患者，根管狹窄系主要的原因，術中自局部黃韌帶的起點至黃韌帶的止點進行全長的顯露及咬除，并對側隱窩的背側進行減壓，對神經根的腹側進行探查，若存在椎間盤突出，對椎間盤進行處理，使神經根進行270°的減壓，保證術后的療效。術后1個月ODI、腰腿痛VAS評分與術前相比差異有顯著性(P<0.05)；術后6個月與術后1個月相比，ODI、腰痛VAS評分差異有顯著性(P<0.05)，但腿痛VAS評分差異無顯著性(P>0.05)。考慮原因可能為術后1個月內病人主要以臥床為主，活動較少，術后1個月后病人活動逐漸增多，故ODI、腰痛VAS評分進一步改善，差異有顯著性。術后6個月與術后1個月相比，腿痛VAS評分差異無顯著性，說明對于神經的恢復術中的徹底減壓作用更為重大。術后12個月與術后6個月相比，腰痛VAS評分差異有顯著性(P<0.05)，考慮為術后6個月以內禁止病人的彎腰、下蹲活動，術后6個月后，病人的彎腰、下蹲活動不受限制，腰痛VAS評分進一步得到改善。這一結果表明老年人腰椎管狹窄癥術后，ODI的恢復6個月內仍在進行，超過6個月功能恢復進入平臺期，恢復較慢，提示應把握好術后最開始6個月功能恢復的快速、有效期，以達到功能的最佳恢復，這一點也與Kim等[13]報道的一致。腿痛VAS評分在術后12個月內多次復查，差異無顯著性(P>0.05)，但術后末次隨訪與術后12個月差異有顯著性(P<0.05)，提示術后12個月后仍然需要進行相關的措施促進神經功能的恢復。同時，微創(chuàng)手術可以避免破壞椎旁肌，減少創(chuàng)傷。局部麻醉術中可以隨時和與患者交流，避免相關神經損傷。

對于經皮內鏡的學習曲線，Sairyo等[14]報道技術難度大，學習曲線陡峭。腰椎管狹窄癥進行內鏡手術需要大量的病例積累，術中的粘連、骨質增生加大手術操作的難度，根據我們的經驗，在初始階段，內鏡手術視野清晰，局部結構辨認清晰，老年人多伴有骨質疏松，隨著骨質的去除，骨面滲血較多，也增加手術的難度。Jacquot等[15]認為對內鏡手術而言，仔細辨別手術視野，進行充分減壓，不可操之過急，否則容易造成并發(fā)癥。

3.2 診斷注意事項

老年腰椎管狹窄癥患者癥狀重，體征少，多數情況下憑借查體和影像學檢查較難明確責任節(jié)段，尤其對于影像學為多節(jié)段病變，臨床癥狀、體征與影像學檢查不符合時。本組81例術前均采用神經根阻滯明確責任間隙，但我們在行走根附近進行浸潤阻滯，未采用標準的選擇性神經根阻滯方法[16]。我們體會此方法操作相對簡單，不需要如選擇性神經根阻滯一樣先扎在神經根上復制出疼痛再進行阻滯，減少病人的疼痛，而且此方法一般不會阻滯出口神經根，干擾對責任節(jié)段的判定。術后臨床癥狀明顯改善，也間接證實該神經阻滯方法對責任間隙定位的準確性。

3.3 本研究的局限性

①本文為回顧性研究，隨訪時間較短，對腰椎穩(wěn)定性、腰椎管狹窄癥復發(fā)率等術后遠期并發(fā)癥未能評估。②術前未做選擇性神經根阻滯，而是在椎間孔部位進行神經根阻滯，盡管術后療效證實手術的責任節(jié)段選擇正確，但對于在椎間孔部位如何進行神經根阻滯達到只阻滯行走根，目前缺乏麻醉藥品濃度、彌散距離、椎間孔區(qū)域是否存在相應分隔等相關文獻的支持。