吳溢峰 譚潔詠 吳焯鵬 鐘姣紅

(廣東省開平市中心醫(yī)院骨科，開平 529300)

胸腰椎骨折是脊柱外科常見的疾病，多為高能量損傷，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重的骨折合并脊髓、神經(jīng)損傷可伴有下肢麻木、截癱、二便失禁、性功能障礙等，經(jīng)前路或后路開放手術(shù)減壓、復(fù)位、內(nèi)固定是目前的主流術(shù)式。開放手術(shù)減壓復(fù)位效果確切，但椎旁肌剝離多，創(chuàng)傷大[1]。對(duì)于無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，目前更傾向于經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定，相對(duì)開放手術(shù)，切口小，肌肉剝離少，創(chuàng)傷小[2，3]，然而，部分學(xué)者認(rèn)為其減壓、復(fù)位效果欠佳，適應(yīng)證窄[4]。本研究回顧性比較我院2017年2月～2019年6月經(jīng)皮與開放椎弓根釘內(nèi)固定治療54例單節(jié)段不伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，評(píng)價(jià)兩者療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究54例，男37例，女17例。年齡25～59歲，(41.5±10.6)歲。均有胸背痛或腰背痛，翻身、坐立或站立困難，無肋間神經(jīng)痛，無下肢麻木、乏力、大小便失禁等癥狀及體征。受傷原因：交通事故15例，高處墜落33例，重物砸傷6例。病程1～11 d，平均6.0 d。常規(guī)術(shù)前X線、CT、MRI檢查，明確骨折部位T10～L2。AO分型為A型骨折：即累及椎體前部結(jié)構(gòu)[椎體和(或)椎間盤]，伴或不伴椎管占位，MRI示無脊髓損害表現(xiàn)，不伴脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)損傷。合并原發(fā)性高血壓5例，糖尿病3例，血壓、血糖水平術(shù)前控制良好。既往均無脊柱外傷及手術(shù)史。手術(shù)方式由術(shù)者與患者充分溝通后根據(jù)其需求進(jìn)行選擇(患者經(jīng)濟(jì)條件好，愿意微創(chuàng)手術(shù)，行經(jīng)皮椎弓根釘；患者經(jīng)濟(jì)條件差，行開放手術(shù))：經(jīng)皮組23例，開放組31例。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組術(shù)前一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段胸腰椎骨折；②AO分型為A型；③年齡18～60歲；④傷后2周內(nèi)的新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松、結(jié)核、腫瘤等所致的病理性骨折；②合并脊髓、神經(jīng)損害；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)；④有脊柱外傷及手術(shù)史。

1.2 方法

經(jīng)皮組：氣管插管全身麻醉。俯臥位，在C形臂X線機(jī)透視輔助下，確定目標(biāo)椎體經(jīng)皮椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)(椎弓根外上緣)，并用手術(shù)標(biāo)記筆標(biāo)記好其體表投影。在其稍偏外做長(zhǎng)約1.5 cm切口，穿刺針以合理的頭傾及內(nèi)傾角進(jìn)針，通過椎弓根順利進(jìn)入目標(biāo)椎體前中1/3交界處，正側(cè)位透視位置均滿意后，拔出針芯并插入導(dǎo)絲，三級(jí)軟組織擴(kuò)張器逐級(jí)分離擴(kuò)開軟組織通道后，保留第3級(jí)擴(kuò)張器，移除其余擴(kuò)張器，攻絲，并經(jīng)導(dǎo)絲擰入中空椎弓根釘，C形臂透視位置滿意后，選取合適長(zhǎng)度的連接棒，塑形后從皮下置入椎弓根釘?shù)腢型槽，傷椎撐開復(fù)位后依次擰緊固定螺帽，C形臂X線機(jī)透視骨折椎體復(fù)位且椎弓根釘固定牢固后，全層縫合切口。

開放組：氣管插管全身麻醉。俯臥位，以骨折椎體棘突為中心做長(zhǎng)約8 cm縱行切口，切開皮膚、筋膜層，沿骨膜下剝離椎旁肌，至顯露傷椎上下鄰椎的上關(guān)節(jié)突和橫突交界點(diǎn)，并置入椎弓根釘，將塑形的連接棒置入椎弓根釘U(kuò)型槽，對(duì)傷椎進(jìn)行縱向撐開，并擰緊固定螺帽。C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)椎體復(fù)位滿意后，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(切皮開始至縫皮結(jié)束)、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量[手術(shù)期間負(fù)壓吸引量-沖洗量+紗布吸血量(一塊大紗布吸血量30 ml，一塊小紗布吸引血量5 ml)]、住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后切口引流膠片/管已拔除，手術(shù)切口無紅腫及滲液，連續(xù)3 d以上無發(fā)熱，胸背痛、腰背痛明顯緩解，翻身不受限，配戴支具/腰圍坐立、站立疼痛無加重，復(fù)查X線、CT顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物牢固無松脫)及并發(fā)癥發(fā)生情況，比較2組術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)、椎體前緣高度、后凸Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、住院時(shí)間方面，經(jīng)皮組明顯優(yōu)于開放組(P<0.05)，見表2。經(jīng)皮組切口均一期愈合，未發(fā)生感染及皮緣壞死；開放組淺表感染2例，局部皮緣壞死1例，經(jīng)換藥或清創(chuàng)縫合后延期愈合；所有病例均未發(fā)生深部感染。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.253)。54例隨訪12～19個(gè)月，(15.5±2.3)月。2組術(shù)后1周VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，且經(jīng)皮組VAS評(píng)分、ODI顯著低于開放組(P<0.05)；2組術(shù)后3、12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI進(jìn)一步下降(P<0.05)，見表3、4。術(shù)后1周2組椎體前緣高度、Cobb角均較術(shù)前明顯恢復(fù)(P<0.05)，但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且3、12個(gè)月隨訪時(shí)均未見2組椎體前緣高度的丟失和Cobb角增加(P>0.05)，見表3、4。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 2組術(shù)前后VAS評(píng)分比較 分

表4 2組手術(shù)前后ODI、椎體前緣高度和Cobb角比較

3 討論

脊柱胸腰段是生理彎曲中后凸的胸彎與前凸的腰彎相移行處，此處應(yīng)力集中，故為脊柱骨折的常發(fā)部位[5，6]。胸腰椎骨折常表現(xiàn)為胸腰背疼痛，重者可伴局部畸形、感覺、運(yùn)動(dòng)及性功能障礙、大小便失禁等。對(duì)于無神經(jīng)損害癥狀的胸腰椎骨折是否需要手術(shù)目前仍存在爭(zhēng)議[7，8]。保守治療可避免手術(shù)創(chuàng)傷及節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，但需長(zhǎng)時(shí)間臥床，期間可能出現(xiàn)并發(fā)癥(如褥瘡、墜積性肺炎等)。開放性椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)可為傷椎提供可靠的支撐，允許早期起床活動(dòng)，但存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后椎旁肌疼痛和肌肉失神經(jīng)性萎縮、壞死、纖維化等手術(shù)并發(fā)癥以及二次手術(shù)取出內(nèi)固定等缺點(diǎn)[9]。因此，在無神經(jīng)損害癥狀的胸腰椎骨折的治療方面，部分學(xué)者主張行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)[10]。

經(jīng)皮椎弓根釘治療無神經(jīng)損傷癥狀的胸腰椎骨折的手術(shù)目的[11]：恢復(fù)椎體正常的序列及高度，防止畸形愈合及其所導(dǎo)致的椎旁肌失平衡、肌肉勞損導(dǎo)致的長(zhǎng)期腰背痛等后遺癥，早期的可靠?jī)?nèi)固定允許早期起床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床的不便及并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)：①單節(jié)段骨折常主張短節(jié)段的跨傷椎行上下鄰椎內(nèi)固定，盡可能保留脊柱單元的運(yùn)動(dòng)功能，即固定而不融合。②對(duì)于突出于椎管內(nèi)的占位骨塊的處理，無神經(jīng)損傷者，一般不需要直接減壓，通過術(shù)前的過伸體位及術(shù)中椎弓根釘?shù)膿伍_復(fù)位緊張后縱韌帶?？色@得較滿意的間接復(fù)位效果。③術(shù)中穿刺要求穿刺針觸及骨面時(shí)，正位X線片所示穿刺針尖應(yīng)在椎弓根投影的外側(cè)緣，當(dāng)穿刺針到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣時(shí)，側(cè)位X線片所示穿刺針應(yīng)稍微超過椎體后緣，否則經(jīng)皮椎弓根釘置入時(shí)可能出現(xiàn)內(nèi)壁骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樽倒斠却┐提槾?。④椎弓根釘?shù)闹萌氡M量貼近椎弓根上緣，平行椎體上終板即可，不主張采取上位椎體增加頭傾角，下位椎體增加尾傾角的倒八字置釘法，后者容易增加椎弓根上下皮質(zhì)骨壁的骨折的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致把持力下降，撐開復(fù)位時(shí)出現(xiàn)椎體的切割現(xiàn)象。⑤進(jìn)行適當(dāng)程度的連接棒預(yù)彎，在下位椎弓根釘固定螺帽緊固連接棒時(shí)，上位椎弓根釘U(kuò)型槽中，連接棒應(yīng)略微翹起，在緊固上位椎弓根釘固定螺帽時(shí)，可在螺帽與連接棒的銜接處形成支點(diǎn)，通過對(duì)上位椎弓根釘?shù)奶崂黾觽登胺降臓繌?，進(jìn)一步恢復(fù)傷椎前緣高度。

經(jīng)皮組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯短于或少于開放組(P<0.05)，經(jīng)皮組術(shù)后1周VAS評(píng)分、ODI明顯小于開放組(P<0.05)。另一方面，術(shù)后2組椎體前緣高度、Cobb角較術(shù)前有所恢復(fù)，但經(jīng)皮組與開放組術(shù)前后組間比較均無顯著性差異(F=0.000，P=0.985；F=0.678，P=0.414)。我們認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的優(yōu)勢(shì)在于，手術(shù)過程中經(jīng)椎旁肌纖維鈍性、有限分離，有效減輕椎旁肌血管及神經(jīng)的損傷，較大程度避免術(shù)后椎旁肌失神經(jīng)萎縮及纖維化等缺點(diǎn)。因此，術(shù)后腰痛程度更低，功能障礙指數(shù)也更小，可獲得更滿意的療效，有利于早期功能康復(fù)。同時(shí)，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定由于小切口，對(duì)椎旁肌肉剝離少，出血少，手術(shù)的時(shí)間窗可更早，早期手術(shù)治療可取得較理想的效果，但充分的術(shù)前準(zhǔn)備是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得良好效果的保障[12]。從中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果看，本研究經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定與開放性椎弓根釘內(nèi)固定均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、椎體切割等并發(fā)癥。我們認(rèn)為經(jīng)皮空心椎弓根螺釘固定完全可滿足胸腰椎骨折患者術(shù)后早期在支具輔助下活動(dòng)的負(fù)荷需求，不需要過分擔(dān)心其與傳統(tǒng)實(shí)心椎弓根釘相比是否存在把持力不足的情況[13]。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)作為保守與開放手術(shù)之外的第3種選擇，治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，療效確切，患者主觀滿意度較高，有利于術(shù)后的快速康復(fù)，但需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，避免錯(cuò)誤治療和過度治療。