臘翠林，肖紅剛，王麗華，張自平，吳 鴻

（東莞仁康醫(yī)院，廣東 523952）

華法林是傳統(tǒng)抗凝藥物，藥理作用、不良反應(yīng)和各項(xiàng)注意事項(xiàng)明確，在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)仍是臨床口服抗凝治療首選藥物，但其抗凝治療窗窄，且抗凝效果受藥物、食物、遺傳疾病及患者自身認(rèn)知等多種因素影響，使用華法林的患者時(shí)常由于抗凝不足形成血栓或者由于抗凝過量，導(dǎo)致各種出血并發(fā)癥出現(xiàn)，輕者致殘，重者失去生命［1，2］。目前研究發(fā)現(xiàn)華法林的抗凝治療窗窄，且抗凝效果受諸多因素的影響，因此，開展抗凝治療監(jiān)護(hù)是提高華法林療效和安全性的重要舉措［3］。近幾年，本院長(zhǎng)期使用華法林治療的人數(shù)增多，主要為慢性房顫患者。因此，在本院開展華法林抗凝治療監(jiān)護(hù)非常有必要。本研究選擇2017 年1 月—2020 年5 月在本院門診和住院治療的130 例慢性房顫患者為觀察對(duì)象，分析臨床藥師參與華法林抗凝質(zhì)量管理對(duì)患者的抗凝效果及不良反應(yīng)發(fā)生的影響，旨在為基層醫(yī)院開展此項(xiàng)工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月—2020 年5 月在本院門診和住院治療的130 例慢性房顫患者為觀察對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組。其中對(duì)照組65 例中，男25 例，女40 例；年齡23.6 ～68.9 歲，平均年齡（44.6±8.7）歲；身高153.5～186.1 cm，平均身高（168.35±11.52）cm；體重42.7～77.1 kg，平均體重（57.35±6.38）kg。研究組65 例中，男21 例，女44 例；年齡24.5～69.8 歲，平均年齡（45.3±9.5）歲；身高152.1 ～184.3 cm，平均身高（167.2±11.58）cm；體重43.2 ～78.3 kg，平均體重（57.95±6.87）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過18 歲；②慢性房顫患者、需口服華法林6個(gè)月以上，且首次服用華法林；③患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重凝血功能障礙或肝腎疾病史；②合并有充血性心力衰竭等嚴(yán)重心腦血管疾?。虎蹜言?、哺乳期女性；④合并精神疾病等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方式 所有患者均建立對(duì)應(yīng)的評(píng)估表，記錄患者基本信息，目前正在使用藥物、保健品及食物，肝腎功能等。其中對(duì)照組患者住院期間，隔2～3 d 檢測(cè)其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），讓醫(yī)生判斷調(diào)整華法林的服用劑量，由藥師記錄每次INR 的值、出血、靜脈栓塞等情況。由醫(yī)師對(duì)出院患者及其家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單的華法林用藥教育，出院3 個(gè)月后再進(jìn)行電話隨訪，評(píng)價(jià)華法林的治療效果及不良反應(yīng)。研究組患者均由臨床藥師參與華法林抗凝質(zhì)量管理，通過制定《使用華法林患者首次評(píng)估表》確定患者抗凝強(qiáng)度，根據(jù)華法林的藥代動(dòng)力學(xué)，藥效學(xué)及患者個(gè)體情況，參考醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和指南，確定患者INR 的范圍。根據(jù)患者接受能力分別對(duì)出院患者和門診患者進(jìn)行教育。如患者無法溝通或理解力較差需對(duì)其家屬進(jìn)行用藥教育，用藥教育后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，了解患者對(duì)用藥教育的知曉度。對(duì)出院患者和門診患者發(fā)放《華法林使用知識(shí)宣傳單》，告知復(fù)診和檢測(cè)INR值的時(shí)間。如果2 個(gè)月未來復(fù)診會(huì)以微信或短信的形式提醒患者，3 個(gè)月未來復(fù)診會(huì)電話回訪患者。對(duì)后續(xù)未來本院繼續(xù)監(jiān)測(cè)治療的患者，每2 個(gè)月進(jìn)行1 次電話回訪。對(duì)以上信息進(jìn)行記錄與評(píng)估，及時(shí)與醫(yī)生溝通，必要時(shí)反饋患者。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并對(duì)比兩組患者治療期間的用藥依從性、抗凝治療知曉度以及抗凝效果。其中用藥依從性采用Morisky 用藥依從性量表評(píng)估，該量表滿分總分8 分，依從性好（8 分），依從性中等（6 ～8 分），依從性差（不足6 分）。抗凝治療知曉度根據(jù)華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)評(píng)估，主要包括適應(yīng)證、藥理作用、服藥劑量、規(guī)格、監(jiān)測(cè)間隔、指標(biāo)、不良反應(yīng)、INR 超過目標(biāo)值的后果、影響因素、服藥時(shí)間、漏服對(duì)策、最新的INR 值等13 個(gè)問題，滿分13 分，得分越高，知曉度越好：知曉度優(yōu)秀（11～13 分），知曉度良好（8～10 分），知曉度及格（5～7），知曉度不及格（1～4 分）?？鼓熜гu(píng)價(jià)主要包括首次達(dá)到治療范圍（INR 超過1.5）的時(shí)間、INR 在1.5～2.5 范圍的時(shí)間比例、INR 不足1.5 的時(shí)間比例以及INR 超過2.5 的時(shí)間比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進(jìn)行處理分析，全部數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，其中計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥依從性及抗凝治療知曉度比較 研究組患者的用藥依從性及抗凝治療知曉度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者用藥依從性及抗凝治療知曉度比較

2.2 兩組患者抗凝療效比較 研究組患者首次達(dá)到治療范圍時(shí)間、INR 不足1.5 的時(shí)間比例以及INR 超過2.5 的時(shí)間比例均低于對(duì)照組，而INR 在1.5～2.5范圍的時(shí)間比例高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者抗凝療效比較

3 討論

華法林抗凝效果受諸多因素影響，如藥物、食物、疾病等；同時(shí)華法林抗凝治療窗窄，使用華法林的患者時(shí)常出現(xiàn)栓塞或出血，結(jié)果輕者致殘，重者失去生命。同時(shí)，大多數(shù)患者未意識(shí)到華法林產(chǎn)生并發(fā)癥的嚴(yán)重性，在長(zhǎng)期治療過程中依從性低。因此，開展華法林抗凝治療監(jiān)護(hù)非常有必要［4，5］。目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)院由臨床藥師開設(shè)抗凝門診，對(duì)長(zhǎng)期使用抗凝藥物的患者進(jìn)行抗凝管理并不多見。周玲等［6］分析心臟瓣膜置換術(shù)后患者口服華法林抗凝過度的原因，分析認(rèn)為多種因素可影響華法林抗凝治療，為更好地對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行抗凝治療，有必要對(duì)該類患者進(jìn)行華法林抗凝治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。陳茂蓉等［7］探討藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用華法林抗凝治療患者生存質(zhì)量的影響，認(rèn)為對(duì)使用華法林抗凝治療患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)能提高使用華法林的依從性，降低出血等并發(fā)癥發(fā)生率。李丙添等［8］對(duì)該院使用華法林的380 份住院病歷回顧性分析，認(rèn)為影響華法林抗凝使用因素很多，積極加強(qiáng)開展華法林用藥干預(yù)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)具有重要意義。目前抗凝門診是由具備藥物治療學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等專業(yè)知識(shí)的藥師直接管理，藥師為患者提供更加直接而詳細(xì)的用藥指導(dǎo)；抗凝門診建立降低了抗凝并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著降低了醫(yī)療費(fèi)用和去急診室的次數(shù)［9，10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的用藥依從性及抗凝治療知曉度明顯高于對(duì)照組，且患者在臨床藥師參與華法林抗凝質(zhì)量管理后抗凝效果高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因可能是臨床藥師參與基層醫(yī)院慢性房顫患者華法林抗凝質(zhì)量管理可以直接對(duì)患者本人及家屬進(jìn)行用藥教育，提高患者的用藥依從性及抗凝治療知曉度，改善其抗凝治療效果［11］。此外，長(zhǎng)期服用華法林患者隨著抗凝治療穩(wěn)定，會(huì)對(duì)抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè)與服用注意事項(xiàng)意識(shí)松懈；有些患者由于認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)和條件的限制，尤其是老年患者，用藥依從性差［12］。研究表明，華法林導(dǎo)致血栓和出血與抗凝強(qiáng)度INR 值呈明顯相關(guān)性，因此患者在服用華法林期間，需對(duì)患者定期檢測(cè)抗凝強(qiáng)度INR 值，并指導(dǎo)患者及家屬自我監(jiān)護(hù)，如觀察皮膚、牙齦等部位有無出血情況［13］。隨著基層醫(yī)院使用華法林進(jìn)行抗凝治療的患者逐年增多，及上述長(zhǎng)期使用華法林存在的問題。對(duì)基層醫(yī)院使用華法林的患者進(jìn)行系統(tǒng)管理，將患者教育、系統(tǒng)INR 監(jiān)測(cè)、隨訪和患者良好的溝通融合起來。提高患者用藥的依從性，保障用藥的有效性和安全性非常有必要［14］。

綜上所述，基層醫(yī)院慢性房顫患者在臨床藥師參與華法林抗凝質(zhì)量管理后可以明顯提高患者的用藥依從性及抗凝治療知曉度，改善其抗凝治療效果，值得臨床推廣使用。