邵潔，郭靜波，廖娟，趙晴，王董慧，楊媛，胡俊平

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將不孕癥定義為：有正常性生活的夫婦，未采取避孕措施同居1年以上而不能使女方妊娠或維持妊娠者[1]。全世界約8%～12%人口患有不孕癥[2]，發(fā)達(dá)國(guó)家3.5%～16.7%育齡夫婦受不孕癥影響[3]，我國(guó)不孕癥患者已經(jīng)占到全國(guó)育齡人口的10%～18%，且呈上升趨勢(shì)[4]。與此同時(shí)，我國(guó)肥胖人口不斷增加，據(jù)報(bào)道，中國(guó)肥胖人口總數(shù)居世界第一，其中男性4 320萬(wàn)人，女性4 640萬(wàn)人[5]。隨著肥胖人口不斷增加，超重和肥胖的不孕癥患者相應(yīng)增加[6]。研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)于超重和肥胖的胰島素抵抗可以影響女性生殖內(nèi)分泌，導(dǎo)致排卵異常；其次女性體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）過高還可能影響子宮內(nèi)膜容受性，增加女性不孕癥發(fā)病率[7]。超重女性生育能力下降8%，肥胖者下降達(dá)18%[8]。不孕癥超重/肥胖患者控制體質(zhì)量可改善排卵，提高自然妊娠率[9]。不孕癥伴超重/肥胖患者在輔助生殖技術(shù)助孕前減重可改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，增加可移植胚胎數(shù)[7]。同時(shí)，超重/肥胖婦女孕前減重還可降低流產(chǎn)、新生兒低出生體質(zhì)量、死產(chǎn)和子癇前期等孕產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。因此，不孕癥超重/肥胖患者孕前體質(zhì)量控制效果將影響妊娠結(jié)果和患者生活質(zhì)量。為了更好地進(jìn)行孕前護(hù)理干預(yù)，改善妊娠結(jié)局，本研究對(duì)不孕癥超重/肥胖患者孕前體質(zhì)量控制情況進(jìn)行調(diào)查并分析減重影響因素，以期為這類患者制定科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2019年7月—2020年1月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院（我院）生殖醫(yī)學(xué)中心就診的不孕癥超重/肥胖患者130例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②BMI≥24.00 kg/m2；③未服用激素類藥物；④具有一定的交流和溝通能力；⑤自愿參與并配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心腦血管、肝臟、腎臟等嚴(yán)重基礎(chǔ)病；②存在其他重大疾病、精神異?；蛘J(rèn)知障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 自制一般資料問卷，在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上形成條目，并請(qǐng)生殖中心醫(yī)療及護(hù)理專家對(duì)問卷進(jìn)行審核，加以修正。內(nèi)容主要包括一般人口學(xué)資料特點(diǎn)（民族、年齡、職業(yè)、受教育程度、居住地等）和不孕癥病因、是否存在排卵障礙等疾病資料。采用韓國(guó)In Body 720人體成分分析儀測(cè)定基礎(chǔ)代謝、身高和體質(zhì)量，由專人測(cè)量。所有研究對(duì)象均在空腹?fàn)顟B(tài)下脫鞋、免冠測(cè)量，測(cè)量前30 min須安靜休息，測(cè)量時(shí)囑患者放松，不能說話或搖頭，以保證排除肌肉活動(dòng)對(duì)基礎(chǔ)代謝的影響。In Body 720人體成分分析儀基于去脂體質(zhì)量方法分析，采用間接熱卡計(jì)測(cè)定基礎(chǔ)代謝，即每日維持人體最基本生命活動(dòng)所需熱量，單位為kcal/d。具體測(cè)試流程：輸入受試者基本信息，受試者裸足立于儀器上，雙腳分別踏在足部電極上，身體放松，雙手握住握柄，待儀器依次自動(dòng)檢測(cè)中軸、左臂、左腿、右臂、右腿的阻抗值，測(cè)試結(jié)束后，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成檢測(cè)報(bào)告[10]。本研究以減重量作為評(píng)估超重/肥胖患者體質(zhì)量控制效果的指標(biāo)，患者首次就診時(shí)測(cè)量相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)入體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療周期或自愿終止減重治療時(shí)的體質(zhì)量為減重后體質(zhì)量，減重量（kg）=減重后體質(zhì)量（kg）－首次就診時(shí)體質(zhì)量（kg）。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查過程遵循自愿、保密和知情同意原則。向符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者詳細(xì)介紹本研究的目的、意義、問卷填寫要求，征得患者同意后，簽署知情同意書。由研究者發(fā)放調(diào)查問卷。問卷完成后，交由研究者，對(duì)問卷空缺項(xiàng)及模糊項(xiàng)進(jìn)行口頭詢問補(bǔ)充，確保信息完整準(zhǔn)確。當(dāng)場(chǎng)回收問卷。減重前后測(cè)量并記錄患者相關(guān)體質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0軟件進(jìn)行雙人平行錄入，應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。采用多元線性回歸分析體質(zhì)量控制的影響因素。P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不孕癥超重/肥胖患者體質(zhì)量控制現(xiàn)狀 本研究共發(fā)放問卷130份，回收128份，剔除不合格問卷，獲得有效問卷126例，問卷有效率96.92%。研究對(duì)象進(jìn)行體質(zhì)量控制時(shí)間為（9.71±5.21）周，范圍為3～24周，體質(zhì)量減輕量在0～26 kg，減重量占原始體質(zhì)量的0～25.34%，平均BMI從（29.30±3.12）kg/m2降低至（26.56±2.99）kg/m2，下降顯著（t=7.120，P=0.000），平均體質(zhì)量減輕（7.10±4.00）kg。不孕癥超重/肥胖患者體質(zhì)量控制情況，見表1。

表1 不孕癥超重/肥胖患者體質(zhì)量控制情況 （N=126）

2.2 不孕癥超重/肥胖患者體質(zhì)量控制影響因素的單因素分析

2.2.1 不孕癥超重/肥胖患者一般情況對(duì)體質(zhì)量控制效果的影響 既往是否控制體質(zhì)量和不同的既往體質(zhì)量控制方式組本次減重量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.2.2 不孕癥超重/肥胖患者減重量相關(guān)性分析 超重/肥胖患者行IVF-ET助孕前體質(zhì)量控制效果與其基礎(chǔ)代謝（r=0.372，P=0.000）、BMI（r=0.357，P=0.000）、體質(zhì)量控制時(shí)間（r=0.574，P=0.000）呈正相關(guān)，與超重/肥胖持續(xù)時(shí)間（r=-0.476，P=0.000）呈負(fù)相關(guān)。

2.3 不孕癥超重/肥胖患者減重影響因素的多元線性回歸分析 將超重/肥胖患者減重量作為因變量，上述t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示：基礎(chǔ)代謝、BMI、超重/肥胖持續(xù)時(shí)間及體質(zhì)量控制時(shí)間是不孕癥超重/肥胖患者孕前減重效果的影響因素（P＜0.05），多元線性回歸方程式為：減重量=0.008×（基礎(chǔ)代謝）＋0.226×（BMI）－0.391×（超重/肥胖持續(xù)時(shí)間）＋0.333×（體質(zhì)量控制時(shí)間）－10.201。由標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)可知，對(duì)減重量影響程度從大到小的自變量依次為：體質(zhì)量控制時(shí)間（周）、超重/肥胖持續(xù)時(shí)間（年）、基礎(chǔ)代謝（kcal/d）及BMI（kg/m2）。見表3。

表2 不孕癥超重/肥胖患者一般情況對(duì)體質(zhì)量控制效果的影響 （x±s）

3 討論

3.1 不孕癥超重/肥胖患者孕前體質(zhì)量控制現(xiàn)狀不容樂觀 目前，我國(guó)尚無(wú)指南推薦的不孕癥肥胖患者減重策略。臨床常用減重治療方法主要有減重手術(shù)治療、藥物治療和生活方式干預(yù)治療。本研究所有研究對(duì)象均采用我院不孕癥超重/肥胖常規(guī)治療方案，即口服格華止聯(lián)合生活方式干預(yù)控制體質(zhì)量。超重/肥胖不孕女性減重10%或更多，對(duì)改善IVF-ET結(jié)局、減少促排卵藥物用量、提高活產(chǎn)率和臨床妊娠率有重要意義[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，不孕癥超重/肥胖患者體質(zhì)量減輕量在0～26 kg，減重量占原始體質(zhì)量的0～25.34%，減重時(shí)間為3～24周。減重量達(dá)原始體質(zhì)量10%及以上的患者有49人，占總?cè)藬?shù)38.89%。一項(xiàng)回顧性研究顯示，超重及肥胖患者在不孕治療前接受8～24周體質(zhì)量干預(yù)后，減重量達(dá)原始體質(zhì)量10%及以上的患者有48.77%（139/285）[11]，高于本研究結(jié)果，這可能與該研究中營(yíng)養(yǎng)師參與不孕癥患者體質(zhì)量管理并且減重時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

3.2 不孕癥超重/肥胖患者孕前體質(zhì)量控制的影響因素

3.2.1 基礎(chǔ)代謝 基礎(chǔ)代謝是人體維持基本生命活動(dòng)所需的能量。具體地說，是人體處在清醒、安靜狀態(tài)，不受肌肉收縮、神經(jīng)活動(dòng)以及食物和環(huán)境溫度等影響而釋放的，僅夠維持心跳、呼吸和一些基本生命活動(dòng)所需消耗的最低能量[12]。對(duì)于成人而言，基礎(chǔ)代謝占人體消耗總熱量的50%～70%[13]。本研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)代謝與減重量呈正相關(guān)，基礎(chǔ)代謝越高，體質(zhì)量控制效果越好?；A(chǔ)代謝與很多因素有關(guān)。張瑩等[14]研究發(fā)現(xiàn)，超重人群脂肪組織與基礎(chǔ)代謝呈負(fù)相關(guān)。據(jù)報(bào)道，肥胖人群從體質(zhì)量減輕中受益的主要原因是脂肪質(zhì)量減少，但節(jié)食減重可使人體肌肉和脂肪含量同時(shí)減少[15]。過度節(jié)食導(dǎo)致人體基礎(chǔ)代謝降低，對(duì)人體健康無(wú)益，無(wú)氧運(yùn)動(dòng)可增加機(jī)體肌肉含量，有氧運(yùn)動(dòng)又可促進(jìn)脂肪消耗[16]。因此進(jìn)行體質(zhì)量控制時(shí)要飲食運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，有氧運(yùn)動(dòng)和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。根據(jù)自身基礎(chǔ)代謝制定個(gè)性化體質(zhì)量控制方案。

3.2.2 BMI 本研究中的研究對(duì)象原始BMI最小值為24.00 kg/m2，最大值為37.92 kg/m2。從數(shù)據(jù)分析來看在一定范圍內(nèi)，BMI高的患者，體質(zhì)量減輕更明顯。但本研究線性回歸分析中的因變量為減重量，BMI越高的患者，要達(dá)到減重10%的目標(biāo)，需要完成的減重量也越大。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員不光要單純關(guān)注體質(zhì)量減輕量，還要及時(shí)評(píng)估患者減重目標(biāo)。相對(duì)正常體質(zhì)量而言，超重/肥胖人群的基礎(chǔ)代謝率高于BMI正常者，能量消耗大[14]。因此超重/肥胖患者進(jìn)行生活方式干預(yù)后，在攝入量少、消耗量大的情況下，體質(zhì)量控制初期可能會(huì)出現(xiàn)較明顯的下降。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在肯定高BMI患者體質(zhì)量控制效果的同時(shí)，適時(shí)調(diào)整體質(zhì)量控制方案，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持減重治療。

3.2.3 超重/肥胖持續(xù)時(shí)間 瘦素是由肥胖基因編碼、白色脂肪細(xì)胞分泌的一種多肽激素，調(diào)節(jié)機(jī)體能量平衡和抑制食欲，過度進(jìn)食可能導(dǎo)致瘦素系統(tǒng)受損，血清瘦素水平上升，而過高的血清瘦素水平使下丘腦對(duì)瘦素的敏感性降低，甚至產(chǎn)生瘦素抵抗，BMI與血清瘦素水平呈正相關(guān)[17-18]。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，超重/肥胖持續(xù)時(shí)間是體質(zhì)量控制主要的影響因素。分析其原因可能為長(zhǎng)時(shí)間的高BMI導(dǎo)致機(jī)體瘦素系統(tǒng)損傷嚴(yán)重，機(jī)體能量代謝紊亂，食欲亢進(jìn)。食欲亢進(jìn)可能造成患者飲食控制依從性差，影響體質(zhì)量控制效果。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多鼓勵(lì)超重/肥胖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者樹立減重的信心，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注患者服藥及生活方式干預(yù)依從性，積極糾正代謝紊亂，讓患者早日達(dá)到減重標(biāo)準(zhǔn)。

表3 不孕癥超重/肥胖患者減重效果影響因素的多元線性回歸分析 （N=126）

3.2.4 體質(zhì)量控制時(shí)間 超重/肥胖與多種疾病相關(guān)，但不同疾病對(duì)體質(zhì)量控制的要求并不完全相同。對(duì)于不孕癥患者而言，體質(zhì)量控制作為不孕癥治療前的預(yù)備階段，其目的更多在于短期內(nèi)減輕體質(zhì)量改善排卵及卵子質(zhì)量或降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率。體質(zhì)量控制時(shí)間是不孕癥超重/肥胖減重的主要影響因素之一，體質(zhì)量控制時(shí)間越長(zhǎng)，體質(zhì)量下降越明顯，但是隨著我國(guó)人口生育年齡推后，在考慮體質(zhì)量的同時(shí)還要考慮患者卵巢功能儲(chǔ)備。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南推薦不孕癥超重/肥胖女性在行輔助生殖技術(shù)助孕前通過改變生活方式減輕體質(zhì)量[19]。然而據(jù)調(diào)查顯示，無(wú)論不孕癥婦女就診時(shí)年齡多大，肥胖程度多重、不孕持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)，她們通常不愿意為了控制體質(zhì)量而推遲不孕癥治療[20]。因此，臨床護(hù)理要加強(qiáng)健康教育，讓不孕癥超重/肥胖患者認(rèn)識(shí)到控制體質(zhì)量的重要性和必要性，提高超重/肥胖患者體質(zhì)量控制意愿，進(jìn)而提高減重效果，改善妊娠結(jié)局。

3.3 結(jié)語(yǔ) 本研究結(jié)果表明，不孕癥超重/肥胖患者孕前體質(zhì)量控制效果還有待進(jìn)一步改善。影響患者體質(zhì)量控制效果的因素包括患者原始BMI、基礎(chǔ)代謝、超重/肥胖持續(xù)時(shí)間和體質(zhì)量控制時(shí)間。在臨床中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)患者的不同情況合理制定體質(zhì)量控制方案，尤其關(guān)注基礎(chǔ)代謝低、超重/肥胖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，必要時(shí)邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師共同制定方案。其次，結(jié)合患者卵巢功能儲(chǔ)備及治療意愿等情況的同時(shí)，給予患者充足的時(shí)間進(jìn)行體質(zhì)量控制，提高超重/肥胖患者的體質(zhì)量控制效果，從而改善不孕癥患者妊娠結(jié)局。