吳艷花，包慧，陳英劍

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）指女性在40歲前發(fā)生卵巢功能衰竭，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)，伴有雌激素水平下降和促性腺激素水平升高。盡管沒有準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但40歲前女性POF的發(fā)生率約為1%。POF的病因是復(fù)雜的、多樣化的，目前認(rèn)為可能與遺傳、免疫、感染、醫(yī)源性損傷、環(huán)境等因素有關(guān)，其中遺傳因素是POF的一個重要病因，包括染色體數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常和基因突變。X染色體是女性性腺發(fā)育和決定其功能的主要染色體。研究表明，在POF患者中染色體異常者約占10%～15%，其中大部分與X染色體畸變有關(guān)，僅2%的POF患者表現(xiàn)為常染色體畸變[1-3]。本文對2例X-常染色體易位的POF患者進(jìn)行遺傳學(xué)分析并探討X-常染色體易位與POF的相關(guān)性。

1 病例報告

病例1 患者 女，31歲，已婚，因婚后閉經(jīng)不孕，于2019年1月11日來我院生殖醫(yī)學(xué)科就診。自述13歲月經(jīng)來潮，19歲出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，約2～3個月1次，最長月經(jīng)周期約6個月，無規(guī)則自主月經(jīng)。隨后診斷為POF，服用“黃體酮和雌激素”維持月經(jīng)及內(nèi)分泌穩(wěn)定。查體：乳房豐滿，大小陰唇發(fā)育正常，陰道通暢，子宮小于正常，卵巢觸診不清。B型超聲（B超）檢查示：子宮4.4 cm×3.4 cm×3.4 cm；右側(cè)卵巢2.3 cm×1.4 cm，卵泡1個（1.9 cm×1.3 cm）；左側(cè)卵巢1.2 cm×0.8 cm，卵泡1個（0.7 cm×0.6 cm）。月經(jīng)第3天內(nèi)分泌水平檢查示：卵泡刺激素（FSH）52.5 mIU/mL，黃體生成激素（LH）22.21 mIU/mL，雌二醇＜5.0 pg/mL，抗苗勒管激素＜0.01 ng/mL。FSH和LH明顯高于正常水平，而雌二醇及抗苗勒管激素均低于正常水平，結(jié)果符合POF激素特點。在遺傳學(xué)檢查中，染色體核型分析結(jié)果示：46，X，t（X；15）（q22；q22），見圖1；應(yīng)用Affymetrix CytoScan 750K芯片進(jìn)行染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis，CMA） 檢測結(jié)果示：1號染色體長臂q25.3（182，079，132-182，524，199）位置存在長約445 kb的微重復(fù)，X染色體短臂p22.32p22.31（5，897，541-6，455，151）和p22.31（7，849，342-8，437，549）位置分別存在長約558 kb和588 kb的微重復(fù)，未見有明確臨床意義的微重復(fù)和（或）微缺失。初步診斷為POF。

病例2 患者 女，22歲，已婚，主訴閉經(jīng)近2年、不孕，于2019年3月來我院婦科就診。月經(jīng)初潮17歲，系口服藥物來潮，無自然月經(jīng)周期；人工周期半年，半年后可維持月經(jīng)來潮?，F(xiàn)閉經(jīng)近2年，臨床診斷為卵巢早衰。查體：兩乳房對稱，發(fā)育可，外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮體前位，形態(tài)規(guī)則，體積略偏小，雙附件未觸及異常。B超檢查示：子宮3.2 cm×2.0 cm×2.0 cm；右側(cè)卵巢2.0 cm×1.0 cm；左側(cè)卵巢1.3 cm×0.7 cm；卵巢內(nèi)未探及明顯優(yōu)勢卵泡。月經(jīng)第3天內(nèi)分泌水平檢查示：FSH 32.14 mIU/mL，LH 23.89 mIU/mL，雌二醇21.74 pg/mL，抗苗勒管激素＜0.01 ng/mL。檢測結(jié)果示促性腺激素（FSH、LH）明顯升高伴抗苗勒管激素降低，符合POF激素特點。在遺傳學(xué)檢查中，染色體核型分析結(jié)果示：46，X，t（X；2）（q23；q32），見圖2。行全身麻醉下腹腔鏡雙側(cè)卵巢活檢術(shù)，病理診斷為送檢卵巢組織內(nèi)未見明確卵泡。初步診斷為POF。

2 討論

遺傳因素在POF發(fā)病病因中約占20%～25%[4]。長期以來，染色體異常是導(dǎo)致POF的常見因素，約10%～15%的POF發(fā)病與染色體異常有關(guān)[1]。2012年Jiao等[5]對來自中國4個生殖中心的531例POF患者進(jìn)行染色體分析，結(jié)果顯示染色體異常者64例（12.1%），其中與X染色體相關(guān)異常60例（93.7%），X-常染色體平衡易位9例（15%）。該研究還發(fā)現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)POF患者中染色體核型異常發(fā)生率（21.4%）明顯高于繼發(fā)性閉經(jīng)POF患者（10.6%）[5]。國外研究報道POF患者中染色體異常者的比例與中國學(xué)者的報道結(jié)果接近，約占10%（18/179），其中X染色體異常占83.33%，在X染色體結(jié)構(gòu)異常中，X染色體長臂（Xq）異常的POF患者明顯多于Xp異常[6]。

本文筆者對已報道的涉及X-常染色體易位的39例POF患者[5-17]進(jìn)行了文獻(xiàn)整理，患者臨床資料見表1。39例X-常染色體易位的POF患者中，原發(fā)性閉經(jīng)占35.2%（13/37），繼發(fā)性閉經(jīng)64.8%（24/37）；涉及Xq斷裂患者占94.8%（37/39），斷裂位點主要集中在Xq21和Xq22區(qū)，分別占43.5%（17/39）和33.3%（13/39）。國外學(xué)者也發(fā)現(xiàn)X-常染色體易位相關(guān)的POF患者X染色體斷裂位點位于主要集中在Xq21，比例達(dá)78.2%[7]。

圖1 病例1的染色體核型46，X，t（X；15）（q22；q22）

圖2 病例2的染色體核型46，X，t（X；2）（q23；q32）

通常認(rèn)為Xq上維持卵巢正常功能的關(guān)鍵區(qū)域是Xq13或Xq26q28，斷裂位點也常發(fā)生在這2個區(qū)域，其中Xq26qter 區(qū)域命名為POF1 位點，而Xq13.3Xq21.1區(qū)域命名為POF2位點。POF1位點染色體缺失導(dǎo)致的POF其發(fā)病年齡一般在24～39歲，而涉及POF2位點的POF發(fā)病更早，通常提前至16～21歲[18]。本研究復(fù)習(xí)的39例POF患者中，斷裂位點在POF2區(qū)域者共10例，其中7例發(fā)病年齡在16～21歲，與前述報道一致。

X-常染色體易位導(dǎo)致的POF發(fā)病機(jī)制目前不十分明確，學(xué)者們通常根據(jù)X-常染色體易位的POF患者中斷裂位點所涉及的基因來幫助確認(rèn)斷裂基因與POF的相關(guān)性[4]。但是POF病因極其復(fù)雜，事實上在對X-常染色體平衡易位斷裂基因的系列研究中，從40余種斷裂譜中僅確認(rèn)了少數(shù)基因。本研究通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)列舉了11例斷裂位置涉及基因斷裂的病例，患者資料，見表2[7，9，11，16，19-23]。

表1 X-常染色體易位伴POF患者臨床特征

本研究報道的2 例患者斷裂點位于Xq22 和Xq23，目前已報道的該區(qū)域斷裂涉及的基因有人類同源黑腹果蠅透明基因（drosophila melanogaster diaphanous gene，DIAPH2）、 核 RNA 輸 出 因 子 5（nuclear RNA export factor 5，NXF5） 和 COL4A6。DIAPH2是果蠅黑色素透明基因（dia）的人類同源體，定位于Xq22上，是POF的候選基因。Bione等[24]在對1例（X；12）（q21；p1.3）平衡易位的家族性POF患者研究中發(fā)現(xiàn)，其斷裂位點造成DIAPH2基因的斷裂，其翻譯產(chǎn)物易被降解，推測DIAPH2的突變可能影響卵細(xì)胞增殖。NXF5包含19個外顯子，編碼5種亞型蛋白，位于Xq22.1。Bertini等[9]報道了1例染色體核型為46，X，t（X；15）（q22；q11）的患者，19歲，正常女性表型，主要表現(xiàn)為不孕、原發(fā)性閉經(jīng)。比較基因組雜交微陣列（CGH-array）檢測未發(fā)現(xiàn)基因的重復(fù)和缺失，但是特異性細(xì)菌人工染色體（bacterial artificial chromosome，BAC）克隆探針熒光原位雜交（FISH）檢測發(fā)現(xiàn)Xq22斷裂位點包含NXF5，其具體致病機(jī)制不詳。Nishimura-Tadaki等[11]采用同樣的檢測方法對1例核型為46，X，t（X；4）（q21.3；p15.2）的POF患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)位于Xq22.3的COL4A6基因被破壞，COL4A6基因所編碼的蛋白為細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的一種，該基因的缺失會影響支持細(xì)胞類固醇活性及基質(zhì)環(huán)境的穩(wěn)定，初步推測間接導(dǎo)致POF的發(fā)生。

關(guān)于X-常染色體易位伴POF患者發(fā)病機(jī)制目前尚無確切定論，根據(jù)文獻(xiàn)報道推測，本研究2例患者也有可能是斷裂位置引起某一功能基因斷裂，間接導(dǎo)致POF的發(fā)生?；颊哌M(jìn)行CGH-array檢測未發(fā)現(xiàn)有意義的重復(fù)和缺失，事實上在對斷裂基因的檢測方法選擇上，BAC克隆探針FISH檢測較CGH-array檢測更加特異，遺憾的是由于經(jīng)費限制及患者自身原因，未能進(jìn)一步進(jìn)行BAC克隆探針FISH檢測，具體發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。早期學(xué)者認(rèn)為POF發(fā)病或許不需要某一特定基因異常，X-常染色體平衡易位攜帶者在減數(shù)分裂中形成異常配子，這種有缺陷的配子可以引起干細(xì)胞的凋亡，從而增加卵巢濾泡細(xì)胞的凋亡，影響卵巢功能。另有研究者認(rèn)為X-常染色體易位雖然沒有引起卵巢功能相關(guān)基因的斷裂，但是由于“位置效應(yīng)”影響了相關(guān)基因的表達(dá)從而引起卵巢功能的改變[23]。近期報道指出，利用高通量測序，尤其是全外顯子組測序方法，通過對大量POF患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)了新的致病基因，并提出可能的候選致病機(jī)制[25]。

胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）和植入前遺傳學(xué)篩查（PGS）技術(shù)是在體外受精胚胎移植的基礎(chǔ)上利用分子生物學(xué)技術(shù)對具有遺傳疾病風(fēng)險夫婦的卵母細(xì)胞或者植入前的胚胎進(jìn)行檢測，而后選擇無遺傳疾病的胚胎進(jìn)行移植。染色體平衡易位攜帶者相對正常夫妻，平衡易位攜帶者夫婦往往有更高的不孕、流產(chǎn)以及生育畸形和智力低下胎兒的風(fēng)險[26]。因此，此類患者通常選擇PGD/PGS方法挑選正常的二倍體胚胎進(jìn)行移植以獲得正常妊娠。后期隨訪發(fā)現(xiàn)，患者1于2019年7月在上海某醫(yī)院通過PGD/PGS輔助生殖技術(shù)成功妊娠，孕期規(guī)律產(chǎn)檢，胎盤前置，其余各項檢測指標(biāo)均正常。在孕30周左右，孕婦出現(xiàn)少量陰道出血，隨后臥床至孕39周，于2020年4月通過剖宮產(chǎn)分娩一健康男嬰。

表2 X-常染色體易位POF患者，易位斷裂涉及的基因

總之，本研究對2例X-常染色體易位伴POF的患者進(jìn)行了報道，為此類患者發(fā)病機(jī)制的研究增加了病例。通過文獻(xiàn)檢索對相似病例報道進(jìn)行整理綜述，并且對幾種可能的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了初步的探討，相信隨著分子遺傳學(xué)的不斷進(jìn)步，X-常染色體易位伴POF的具體致病機(jī)制會進(jìn)一步明確。