薛燕回

（江蘇省榮軍醫(yī)院，江蘇無錫 214035）

心絞痛為心肌暫時(shí)性缺血所引起的突發(fā)的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，常牽涉到左上肢，可持續(xù)數(shù)分鐘。臨床中診斷心絞痛冠心病的常見方式為動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖。常規(guī)心電圖檢查因持續(xù)時(shí)間短暫，容易導(dǎo)致漏診，延誤治療時(shí)機(jī)，甚至誘發(fā)猝死。而24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對心絞痛的診斷陽性率較高，其通過動(dòng)態(tài)心電圖評價(jià)ST段的變化從而發(fā)現(xiàn)心肌缺血，對于判斷冠心病心絞痛患者有無心肌缺血以及輕重程度有獨(dú)到之處[1-2]。?目前動(dòng)態(tài)心電圖因?yàn)槟荛L時(shí)間監(jiān)測和記錄心電變化，所獲得的信息量更大[3]，已成為臨床無創(chuàng)性檢查心血管疾病的重要電子儀器[4-5]，但是仍有部分二級醫(yī)院因?yàn)闂l件限制及患者經(jīng)濟(jì)能力，沒有廣泛的推廣應(yīng)用。本研究選取80例患者用兩種診斷技術(shù)進(jìn)行檢測，對比分析兩者的臨床應(yīng)用價(jià)值，為動(dòng)態(tài)心電圖在臨床上的推廣提供進(jìn)一步的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至12月江蘇省榮軍醫(yī)院收治的80例心絞痛冠心病患者為研究對象，根據(jù)檢查方法的不同分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，對照組行常規(guī)心電圖檢查。觀察組男性22例，女性18例；年齡50～88歲，平均年齡（76.2±7.6）歲。對照組男性22例，女性18例；年齡?47～90歲，平均年齡（75.6±8.9）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合冠心病心絞痛主要證型的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；并根據(jù)病史、體格檢查、ECG和其他檢查確診；患者臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、心絞痛等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他臟器嚴(yán)重疾病的患者。

1.2 方法

檢查儀器為日本光電工業(yè)株式會(huì)社ECG-1350P型12導(dǎo)聯(lián)心電工作站，美國DMS公司DMS300-3A的24?h心電記錄盒。

動(dòng)態(tài)心電技術(shù)采用24?h動(dòng)態(tài)心電系統(tǒng)模擬V1、V3、V5導(dǎo)聯(lián)，記錄24?h心電信號，經(jīng)計(jì)算機(jī)進(jìn)行回放和分析。檢查前，囑受檢者或陪同者認(rèn)真記錄生活日記，包括特殊癥狀和感覺，生活內(nèi)容，活動(dòng)情況及發(fā)生時(shí)間，分析過程中需與假性ST-T改變相鑒別，如體位改變，基線漂移，心率快時(shí)J點(diǎn)下移，肌電干擾等引起的ST-T異常均可影響ST-T分析的可靠性，要注意排除干擾因素。

常規(guī)心電技術(shù)：讓患者取平臥位、身體放松、消除緊張、不安、恐懼等情緒，紙速設(shè)置25?mm/s，增益設(shè)置10.0?mm/mv，標(biāo)準(zhǔn)為取得穩(wěn)定清晰無干擾的圖像。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

冠心病常規(guī)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型下移超過0.05?mv，T波小于同一導(dǎo)聯(lián)R波的1/10[7]。動(dòng)態(tài)心電ST段偏移的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ST段水平型或下斜型（J點(diǎn)后 80ms）≥ 1?mm，或 ST 段抬高≥ 2?mm，②持續(xù)時(shí)間≥ 1?min，③兩次發(fā)作間隔5min為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS?20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢測心肌缺血陽性檢出情況

觀察組心肌缺血陽性檢出例數(shù)為34例（85.00%），明顯高于對照組22例（55.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者檢測心肌缺血的情況分析[例（%）]

2.2 觀察組患者ST段偏移情況檢出情況

冠心病出現(xiàn)心肌缺血時(shí)，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段偏移。一過性ST段壓低，是心肌損傷電流所致，提示心內(nèi)膜下心肌缺血；一過性ST段抬高，提示冠脈痙攣，臨床可表現(xiàn)為變異性心絞痛，常規(guī)心電圖因記錄時(shí)間短暫，不容易檢測到ST段的動(dòng)態(tài)變化，僅對動(dòng)態(tài)心電圖組展開檢查分析。動(dòng)態(tài)心電圖組40例，有34例出現(xiàn)ST段偏移，其中ST段壓低28例，ST段抬高2例，ST段兼壓低和抬高4例。分析ST段偏移情況可有助于臨床鑒別心絞痛類型，判斷心肌供血情況，有效地指導(dǎo)臨床診療工作。

2.3 觀察組患者缺血性ST段改變檢出情況

觀察組40例共計(jì)檢出212次缺血性ST段改變，其中無癥狀心肌缺血148次，占69.81%，有癥狀心肌缺血64次，占30.19%。無癥狀心肌缺血多發(fā)生在休息及日常輕微活動(dòng)時(shí)，少數(shù)發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)；有癥狀心肌缺血多發(fā)生在白天，多見于精神緊張，情緒激動(dòng)，體力勞動(dòng)時(shí)，發(fā)作時(shí)ST段改變明顯，每次持續(xù)6～18?min，且心前區(qū)疼痛明顯，結(jié)合病人的生活日記和病史資料，有助于臨床心絞痛的診斷與分型?；颊咝募∪毖l(fā)作時(shí)間，見表2。

表2 觀察組患者心肌缺血發(fā)作時(shí)間段分布

3 討論

冠心病除會(huì)導(dǎo)致心肌缺血和心律失常外，還會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)各類炎癥和栓塞。特別是老年人常常伴有隱匿性冠心病，當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血時(shí)，往往沒有明確的臨床癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致心力衰竭和猝死，因此，提高診斷的陽性率尤為重要。

常規(guī)心電圖對于心臟疾病篩查是簡單有效的，但對于病變輕微或者一過性發(fā)作的患者，一次常規(guī)心電圖檢查結(jié)果往往是正常的，因?yàn)槌Ｒ?guī)心電圖只能實(shí)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)的記錄波形，但很多患者心電圖發(fā)生異常時(shí)并不是恰巧在檢查的時(shí)間段內(nèi)，所以我們常常會(huì)說“捉不到”，容易出現(xiàn)漏診[8]。動(dòng)態(tài)心電圖因能連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測和記錄24～48?h心電變化，檢測的心電信息量遠(yuǎn)大于常規(guī)心電圖，除有利于各種心律失常的定性定量分析外，同時(shí)它對靜止或動(dòng)態(tài)時(shí)心肌缺血的改變亦能及時(shí)準(zhǔn)確的反應(yīng)。尤其對一過性心絞痛ST-T改變的檢出，效果明顯優(yōu)于普通心電圖，故其對冠心病的輔助診斷有較大價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖組心肌缺血陽性檢出率85.00%明顯高于常規(guī)心電圖組55.00%，常規(guī)心電圖組無法對患者病情變化展開持續(xù)性監(jiān)測，而動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)對機(jī)體心肌缺血情況的發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)間等信息的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，從而能對患者的情況進(jìn)行更好的評估，有效鑒別患者心絞痛臨床類型，有助于提高診斷的陽性率。其還可以根據(jù)其ST-T段變化形態(tài)、起止及持續(xù)時(shí)間、變化程度，結(jié)合患者臨床癥狀及與日常活動(dòng)的關(guān)系來指導(dǎo)臨床治療。動(dòng)態(tài)心電圖組中發(fā)現(xiàn)心肌缺血發(fā)作的第一高峰6:00～12:00，夜間至凌晨12:00～22:00發(fā)作最少，這一規(guī)律與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[9]。22:00～6:00段發(fā)作頻繁，可能是由于晨起活動(dòng)，交感神經(jīng)張力增高，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素增加，血小板聚集，引起心肌氧耗量增加，冠狀動(dòng)脈張力增高導(dǎo)致供血供氧減少所致[10-11]。

綜上所述，常規(guī)心電圖能簡單有效地篩查心臟疾患，但因記錄時(shí)間短暫，容易漏診，24?h動(dòng)態(tài)心電圖能全面評估心肌缺血的發(fā)生時(shí)間、發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，并且能對患者血流動(dòng)力學(xué)的變化進(jìn)行觀察分析，能反復(fù)多次進(jìn)行檢查對比，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，作出初步評定，評估篩選出有冠脈造影指征的患者，及時(shí)行冠脈造影術(shù)確診，使冠心病患者早期得到及時(shí)有效的診斷及治療，對于有效預(yù)防冠心病不良事件的發(fā)生，改善預(yù)后，有者無法取代的重大意義，對協(xié)助臨床診療有十分重要的價(jià)值，值得臨床廣泛應(yīng)用和推廣。