唐興俊 楊樹海 羅莉蓉 羅春梅

(中國十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 攀枝花 617023)

食管白斑有惡變傾向，為食管癌癌前病變之一，據(jù)統(tǒng)計[1]，食管白斑發(fā)生癌變者約5%，但其癌變進(jìn)程較緩慢，故可在內(nèi)鏡下清除白斑以阻止其向食管癌進(jìn)展[2]，目前胃鏡下清除白斑的方法有熱電極[3]、微波[4]及APC[5]。2015年6月至2019年6月，我科采用胃鏡下高頻電凝聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療食管白斑92例，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料：本組92例均經(jīng)電子胃鏡及活檢病理檢查診斷食管白斑患者。其中男58例，女34例；年齡為43歲～81歲，平均(54.2±2.5)歲。臨床癥狀:燒心、胸痛、反酸43例，間歇性吞咽困難27例，咽部異物感15例，胃脹、噯氣、惡心7例。

1.1.2 胃鏡所見：食管黏膜不平、血管紋欠清晰，散在分布白色結(jié)節(jié)樣微微隆起或斑塊,直徑在2mm～10mm，白斑之間黏膜光滑。白斑病變單發(fā)7例,多發(fā)85例,共817個病灶，其中1～5個病灶11例，6～10個25例，10個以上56例。病變累及食管全段或多段51例，僅累及食管上段4例、食管中段6例、食管下段31例。

1.1.3 白斑病理檢查結(jié)果：食管慢性炎癥伴鱗狀上皮單純增生75例，食管乳頭狀息肉樣增生7例，食管鱗狀上皮不典型增生4例，鱗狀上皮角化不全6例。

1.2 儀器設(shè)備

日本Olympus GIF-150、GIF-V70電子胃鏡，德國ERBE APC200C型高頻電發(fā)生器，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用圈套器。

1.3 方法

術(shù)前醫(yī)患溝通，簽寫知情同意書，常規(guī)胸片、心電圖、血常規(guī)及凝血分析等檢查。禁食10h、禁飲4h，73例術(shù)前30min肌內(nèi)注射10mg鹽酸消旋山莨菪堿注射液，19例因合并前列腺增生或其他疾病禁忌未使用。所有患者取左側(cè)臥位，建立靜脈通道，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血壓、呼吸和血氧飽和度，由專職麻醉醫(yī)師給予靜脈麻醉，待患者睫毛反射遲鈍或消失后輕柔地插入胃鏡。內(nèi)鏡進(jìn)入食管、發(fā)現(xiàn)白斑后，經(jīng)活檢鉗孔插入一次性圈套器，并將圈套器外管伸出鏡外大約l0mm，至病灶上方，再將套圈前端伸出圈套器外管2～3mm，使圈套器套圈前端與病灶頂部輕輕接觸，腳踩電凝踏板，對選取的白斑病灶進(jìn)行高頻電凝治療，每次2～3s，凝固的次數(shù)根據(jù)白斑大小、部位而定，一般是以胃鏡下所見的白斑灼除，即白斑變平坦或略凹、表面色澤轉(zhuǎn)為泛白或泛黃、深黃色，甚至黝黑為止，結(jié)束治療前，再次仔細(xì)觀察食管黏膜，所有灼除白斑病灶有無出血，是否處理平凈，對治療不徹底或有遺漏白斑，即按上述方法重新治療。操作過程中采集圖像，留存資料，并及時抽吸食管腔內(nèi)煙霧，盡可能保持視野清晰，以免影響操作和引起患者脹氣，操作完畢、抽吸胃腔氣體后緩慢退鏡。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后觀察胸痛、燒心、反酸、惡心等癥狀變化及有無出血、穿孔等不良反應(yīng)。術(shù)后常規(guī)禁食禁水2～6h，同時予質(zhì)子泵藥物泮托拉唑鈉粉針抑制胃酸分泌及補(bǔ)液等對癥治療，住院觀察3～5d，飲食管理：術(shù)后1d進(jìn)流質(zhì)飲食，后改為半流質(zhì)飲食2～3d，1周內(nèi)逐漸過渡到正常飲食，忌食辛辣刺激食物。所有患者出院后口服泮托拉唑腸溶片40mg,每日1次,共28d，并隨訪，術(shù)后3個月、9個月復(fù)查胃鏡。

2 臨床療效及轉(zhuǎn)歸

2.1 療效判定

術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡食管白斑消失，黏膜正常者為治愈，術(shù)后9個復(fù)查胃鏡，食管又出現(xiàn)白斑者,為復(fù)發(fā)。

2.2 結(jié)果

本組92例患者、817個白斑病灶行內(nèi)鏡下高頻電凝治療后白斑灼除，表面變平、泛白、泛黃或深黃，甚至出現(xiàn)黝黑樣變，無出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。其中53例患者治療后1～2d內(nèi)出現(xiàn)胸骨后灼熱、隱痛,均能耐受，無需特殊處理，1～3d內(nèi)癥狀即消失，所有病例術(shù)后均給予泮托拉唑抑制胃酸分泌等對癥治療，85例患者出院時燒心、胸痛、反酸、咽部異物感等癥狀都明顯緩解。3個月后復(fù)查胃鏡，所有患者的白斑消失，治療處已長平，食管黏膜光滑、色澤正常，血管紋清晰。所有患者均未出現(xiàn)潰瘍、穿孔、出血、狹窄及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。9個月后，83例患者復(fù)查胃鏡，78例食管黏膜正常，5例食管白斑復(fù)發(fā)，9例失訪。

3 討論

食管白斑是出現(xiàn)于食管黏膜的白色斑塊變化，是由于黏膜角化過度而形成，內(nèi)鏡檢查可見到食管黏膜單個或散在的灰白色扁平斑塊，略為高出正常食管黏膜，邊緣清楚，個別患者甚至整個食管黏膜全部發(fā)白[6]。常見的致病因素有吸煙、喝烈性酒、吃辛辣、過熱食物、口腔不衛(wèi)生及食管反流和(或)與幽門螺桿菌感染等[7]。另外，如肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、內(nèi)分泌紊亂等疾病也是引起食管白斑的原因之一[8]。食管白斑多無明顯自覺癥狀，部分患者對熱和刺激性食物特別敏感，一般不需特殊治療，以祛除病因?yàn)橹?，但出現(xiàn)胸骨后疼痛，胃鏡下發(fā)現(xiàn)白斑擴(kuò)大、增厚、皸裂、破潰、硬結(jié)時，應(yīng)取病理組織活檢排除癌變，并在內(nèi)鏡下行局部切除或電灼治療[9]。

目前胃鏡下清除白斑的方法有熱電極[3]、微波[4]及APC[5]，本組采用高頻電凝，均一次性清除病變，3個月后復(fù)查胃鏡，所有患者的白斑消失，治療處長平，恢復(fù)為正常食管黏膜色澤，療效顯著。高頻電凝治療食管白斑的原理主要是利用高頻電作用于局部組織，產(chǎn)生脫水、電灼等作用，使局部組織瞬間發(fā)生凝固、壞死[10]，從而達(dá)到清除白斑的目的。由于食管白斑多與胃食管反流有關(guān)[7]，因此，我們在內(nèi)鏡下清除白斑后，給予質(zhì)子泵抑制劑，以控制患者臨床癥狀，治療反流性食管炎，以減少食管白斑復(fù)發(fā)。本組入院時有燒心、胸痛、反酸及咽部異物感等癥狀患者85例,出院時臨床癥狀均明顯緩解，術(shù)后9個月后復(fù)查胃鏡83例，其中78例食管黏膜正常，5例復(fù)發(fā)。

胃鏡下高頻電凝治療食管白斑有以下幾點(diǎn)體會：①在診療過程中，所有患者均采用無痛技術(shù)，確保了患者安靜耐受。②如無藥物禁忌，術(shù)前肌內(nèi)注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液，以減慢食管蠕動，減少分泌物。③術(shù)者需具有豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)歷，操作要精確、到位。④控制好圈套器外管伸出胃鏡前端的長度、圈套器套圈前端伸出外管的長度。我們的操作經(jīng)驗(yàn)是圈套器外管伸出胃鏡前端大約10mm，套圈前端伸出外管控制在2～3mm，治療時用圈套器套圈前端輕貼于病灶處，不宜施壓，以控制凝固深度。⑤高頻電功率50W，電凝時間2～3s即可。⑥術(shù)中保持視野穩(wěn)定清晰，及時抽吸煙霧，及時清理圈套器套圈前端粘連組織。