花向東 楊大震 顧小燕 許鋒 曹劍 王素敏

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，南京 210004）

宮腔妊娠物殘留(retained products of conception,RPOC)是分娩或流產(chǎn)后常見的并發(fā)癥，它可引起不規(guī)則陰道流血、下腹痛或閉經(jīng)等癥狀，進(jìn)而造成宮腔粘連和不孕等后果，嚴(yán)重影響育齡期婦女的生理和生育健康[1]，超聲或?qū)m腔鏡引導(dǎo)下清宮是其主要的治療手段。而宮角妊娠物殘留則是RPOC中的特殊類型，由于存在宮角肌層較薄和血供豐富等特點(diǎn)，位于宮角部的殘留妊娠物如臨床處理不當(dāng)，很容易造成大出血、子宮穿孔甚至危及生命的嚴(yán)重后果。宮腔鏡治療宮角妊娠物殘留有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本文回顧性分析了我院宮腔鏡下宮角妊娠物殘留的診治過程及經(jīng)驗(yàn)，以期為同行提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2017年1月至2019年6月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院診治的宮角妊娠物殘留患者22例，年齡26歲～42歲、平均（33.64±5.31）歲；孕1～7次、平均（3.18±1.27）次；流產(chǎn)1～5次、平均（2.23±1.13）次；經(jīng)產(chǎn)婦17例（77.27%）；前次妊娠結(jié)局中，8例為稽留流產(chǎn)清宮（36.4%），10例（45.5%）為早期妊娠人工流產(chǎn)清宮，1例為難免流產(chǎn)清宮，1例為藥物流產(chǎn)清宮，1例為生理產(chǎn)胎盤植入清宮，1例為宮角妊娠MTX保守治療后；22例患者中，有6例（27.3%）為二次清宮。距前次妊娠處理的時(shí)間為24d至1年不等，其中，14例（63.6%）為60d內(nèi)，7例（31.8%）為2～5個(gè)月，1例為生理產(chǎn)后1年。宮角殘留妊娠物直徑為（1.91±1.02）cm；有血流者16例，其中血流豐富者6例；殘留物距漿膜最近距離為（0.39±0.10）cm。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

22例患者術(shù)前均進(jìn)行了盆腔三維彩超或MRI檢查，異常組織物均位于宮角部，且與宮腔相通或與宮內(nèi)膜相延續(xù)；組織物周圍有肌層環(huán)繞，子宮漿膜面完整。宮腔鏡術(shù)中可見機(jī)化組織物位于宮角部（以對側(cè)輸卵管開口為指示點(diǎn)）。

1.3 手術(shù)方法

入院前血人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin,HCG)仍高者術(shù)前每日給予米非司酮25～50mg口服7～14d后入院手術(shù)。術(shù)前晚宮頸管內(nèi)置一次性導(dǎo)尿管，術(shù)前30min肌內(nèi)注射間苯三酚80mg軟化宮頸。以0.9%氯化鈉為膨?qū)m介質(zhì)，選用Olympus等離子雙極電切鏡及液體膨?qū)m機(jī)，膨?qū)m壓力設(shè)定為100～120mmHg（1mmHg=0.133kPa），灌流液流速為250ml/min。手術(shù)采用靜脈麻醉和實(shí)時(shí)全程B超監(jiān)護(hù)（21例）或氣管插管全身麻醉和腹腔鏡監(jiān)護(hù)（1例）。患者取膀胱截石位，取出宮頸管插管，常規(guī)消毒外陰陰道及宮頸，鉗夾宮頸，探宮腔深度，宮頸管予擴(kuò)條緩慢自4.5號擴(kuò)至10號或10.5號，置入電切鏡，首先全面探查宮腔及宮頸管，明確殘留妊娠物的位置、大小、與子宮肌層關(guān)系及有無合并宮腔粘連等其他疾病，在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，以環(huán)形電極冷環(huán)順行或擬行推拉殘留妊娠物，使組織物與肌層分離，以環(huán)形電極電切機(jī)化組織，分次完全切除殘留妊娠物，球形電極電凝止血，組織物送病理檢查，術(shù)中如見宮腔粘連或縱隔等異常則同時(shí)剪開處理。手術(shù)以宮腔未見殘留組織物及可見患側(cè)輸卵管開口作為手術(shù)完成標(biāo)志。予以圍手術(shù)期用藥，術(shù)后2～3個(gè)月行宮腔鏡二探評估宮腔情況。合并中重度宮腔粘連患者術(shù)后宮腔保留Folys球囊1周，并予以口服雌（孕）激素促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者殘留妊娠物大小、距漿膜面距離、血流情況、手術(shù)前后血HCG水平；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及有無并發(fā)癥；宮腔鏡二探宮腔情況、術(shù)后月經(jīng)及妊娠情況。

2 手術(shù)情況及治療效果

2.1 術(shù)中情況

手術(shù)均一次完全切除殘留妊娠物。術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔粘連者11例，子宮縱隔者2例，鞍狀子宮者1例；手術(shù)時(shí)間（20.05±10.03）min，手術(shù)出血（14.55±6.38）ml。2例患者術(shù)中出現(xiàn)輕度的肺水腫及低鉀血癥，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后情況

患者采用圍手術(shù)期預(yù)防感染，術(shù)后無發(fā)熱、下腹痛及大出血等情況出現(xiàn)。術(shù)前血HCG升高者15例（血HCG正常值：＜5mIU/ml）；本組患者血HCG：7.64～2421 mIU/ml，平均362.35 mIU/ml；術(shù)后第二天復(fù)查血HCG：1.23～593 mIU/ml，平均80.00 mIU/ml；術(shù)后較術(shù)前血HCG下降了（73.51±16.4）%。術(shù)后平均住院日為（1.90±0.75）d。

2.3 二次宮腔鏡探查情況

16例患者在術(shù)后2～3個(gè)月進(jìn)行了宮腔鏡二探，1例患者（1/16，6.25%）出現(xiàn)了宮腔粘連并進(jìn)行粘連松解手術(shù)，余15例均無殘留妊娠物及粘連形成；在術(shù)后2個(gè)月，殘留妊娠物術(shù)后宮角仍稍膨大，術(shù)后3個(gè)月宮角形態(tài)基本恢復(fù)正常。

2.4 隨訪結(jié)果

對22例患者術(shù)后的月經(jīng)情況進(jìn)行隨訪，在11例術(shù)中合并宮腔粘連患者中，有9例術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量較術(shù)前減少，11例術(shù)中無宮腔粘連患者中，術(shù)后均未出現(xiàn)月經(jīng)量的減少。

術(shù)后有生育要求者8例，自然受孕并足月生理產(chǎn)2例，產(chǎn)時(shí)順利，無產(chǎn)后出血、胎盤粘連或植入等并發(fā)癥發(fā)生；自然受孕中期妊娠1例，余5例備孕中。

3 討論

對本組患者診治過程進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，宮角妊娠物殘留的診斷與宮角妊娠的診斷是一致的，即三維彩超或MRI提示妊娠物均位于宮角部，且與宮腔相通或與宮內(nèi)膜相延續(xù)；組織物周圍有肌層環(huán)繞，子宮漿膜面完整；宮腔鏡術(shù)中可見機(jī)化組織物位于宮角部。由此提示我們，在診斷時(shí)需要和輸卵管間質(zhì)部妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和子宮動靜脈畸形相鑒別[2]，其中與輸卵管間質(zhì)部妊娠的鑒別較為困難。宮角與輸卵管間質(zhì)部妊娠物的鑒別要點(diǎn)就是宮角妊娠物與宮腔相通、周圍有完整肌層環(huán)繞，而輸卵管間質(zhì)部妊娠物與宮腔不相通，周圍無完整肌層環(huán)繞，在普通二維彩超上，要做到兩者的鑒別難度很大，而三維超聲或是MRI能夠?qū)⒆訉m的冠狀面、縱切面及矢狀面3個(gè)切面同時(shí)展現(xiàn)，因其可從多個(gè)角度和層次反映子宮和宮腔的全貌以及相互關(guān)系，還可觀察宮壁與宮腔之間的分界，直觀判斷妊娠物的著床部位，準(zhǔn)確辨別其與輸卵管間質(zhì)部、子宮角和宮腔的關(guān)系[3]。因此，我們在宮角妊娠物殘留的診斷中均選擇三維彩超或是MRI。

在本組22例宮角妊娠物殘留患者中，僅有1例在上次妊娠時(shí)即診斷為宮角妊娠，余21例上次妊娠均為稽留流產(chǎn)或是早期妊娠，并未提示宮角妊娠，而此次宮腔鏡術(shù)前三維或MRI均支持宮角妊娠物殘留診斷，考慮與前次妊娠診斷評估不完善或是手術(shù)操作所致有關(guān)。因此，在流產(chǎn)清宮前超聲評估及清宮手術(shù)的規(guī)范操作至關(guān)重要。

我們對于宮角妊娠物殘留的宮腔鏡診治有一些心得體會，且認(rèn)為術(shù)前評估和預(yù)處理十分重要，血HCG高低、妊娠物大小、血流情況以及距離漿膜面厚度都是我們需要關(guān)注的方面。對于血HCG較高、妊娠物血流豐富的患者，我們選擇術(shù)前口服米非司酮25～50mg/d，待血流減少、血HCG下降后再手術(shù)，這樣可提高手術(shù)的安全性，保證一次手術(shù)清除的成功率；對妊娠物距離漿膜面厚度＞3mm、妊娠物直徑＜3cm者，我們術(shù)中多選擇B超監(jiān)護(hù)，但如妊娠物距離漿膜面厚度＜3mm、妊娠物直徑＞3cm的患者，我們建議選擇腹腔鏡監(jiān)護(hù)以保證手術(shù)安全；即使是腹腔鏡監(jiān)護(hù)，我們也是盡可能在宮腔鏡下清除妊娠組織，以保證子宮肌層的完整性，減少對后續(xù)月經(jīng)和妊娠的影響。手術(shù)雖然采用環(huán)形電極電切，但多選擇先冷環(huán)分離后再電切的操作，可以減少對內(nèi)膜的損傷，提高手術(shù)的安全性，對于組織大、粘連致密等手術(shù)困難的患者，不必追求一次完美解決，和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥相比，選擇二次手術(shù)反而是更明智的選擇。

由于宮角妊娠物殘留處肌層血流豐富，較其他疾病的宮腔鏡手術(shù)更易發(fā)生水中毒[4]。在本研究中，2例患者出現(xiàn)了輕度肺水腫和低鉀血癥，考慮和手術(shù)時(shí)間＞30min及術(shù)中麻醉過深、收縮壓低于膨?qū)m壓力有關(guān)。因此，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間、密切關(guān)注灌流液負(fù)欠量至關(guān)重要，宮腔鏡手術(shù)時(shí)間一般在30min內(nèi)，不超過1h；生理鹽水負(fù)欠量＞2000ml時(shí)應(yīng)立即停止手術(shù)；另外，術(shù)中卵圓鉗的輔助鉗夾組織也可縮短灌流液膨?qū)m時(shí)間，減少灌流液的吸收。術(shù)中縮宮素、垂體后葉素甚至卡前列素氨丁三醇的合理應(yīng)用，可以減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，減少灌流液的吸收，有利于提高手術(shù)的安全性。

RPOC的治療方法主要是刮宮和宮腔鏡手術(shù)，而在本研究中，因?yàn)槭菍m角部的妊娠物殘留，我們常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)而不是刮宮，所以并沒有與刮宮作對照來進(jìn)行對比研究。但許多文獻(xiàn)對RPOC的兩種治療方法進(jìn)行了對照研究，有文獻(xiàn)[5]薈萃分析了5個(gè)隊(duì)列研究的339例患者，通過宮腔鏡分別評估RPOC在刮宮和宮腔鏡術(shù)后的宮腔粘連發(fā)生率分別為30%和13%，而殘留妊娠物不全清除概率分別為29%和1%，刮宮組要明顯高于宮腔鏡組，在我們的研究中，宮腔鏡下宮角妊娠物去除術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率只有6.25%，這也是和文獻(xiàn)報(bào)道類似的。因此，對于妊娠物殘留，尤其是宮角妊娠物殘留，宮腔鏡可以直視下進(jìn)行操作，精準(zhǔn)切除，嚴(yán)密止血，安全性和有效性高，具有刮宮無法比擬的優(yōu)勢。同時(shí)在研究中，我們發(fā)現(xiàn)宮角妊娠物殘留的患者50%合并有宮腔粘連的形成，考慮和前次宮腔刮宮操作有關(guān)，而宮腔粘連的形成也增加了妊娠物殘留的清除難度，宮腔鏡手術(shù)可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理宮腔粘連，避免了反復(fù)檢查和手術(shù)，避免了患者的反復(fù)就醫(yī)及負(fù)擔(dān)。另有文獻(xiàn)[6]提示，妊娠物殘留在刮宮和宮腔鏡手術(shù)后的生育結(jié)局并沒有明顯差別，但妊娠物殘留術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥，如胎盤異常的風(fēng)險(xiǎn)仍需要我們加以重視[7]，在我們的研究中，由于例數(shù)較少，并沒有出現(xiàn)術(shù)后妊娠并發(fā)癥。

4 小結(jié)

總之，宮腔鏡診治宮角妊娠物殘留安全有效，值得臨床推廣，但須由宮腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富者操作，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)前評估，掌握手術(shù)技巧，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。