楊清華 朱奇勇 楊學(xué)珍

(1.山東省臨沂市第三人民醫(yī)院藥劑科；2.山東省沂南縣醫(yī)療保障局；3.山東省沂南縣皮膚病防治站；山東臨沂 276300)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，藥品供應(yīng)保障機(jī)制基本形成，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本轉(zhuǎn)變了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)營(yíng)模式，藥品全面落實(shí)省集中采購(gòu)，零差率銷售政策?；鶎俞t(yī)改的藥物政策是全面實(shí)施基本藥物制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先選用基本藥物，降低藥品費(fèi)用占比，減輕群眾負(fù)擔(dān)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在本輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中屬于先行者，自2009年開始逐步實(shí)施基本藥物制度，該制度經(jīng)過多年的不斷鞏固與完善，取得了很好的社會(huì)效益，但在藥品配備與使用方面尚存不足。通過對(duì)24家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017年1月1日至2018年12月31日的藥品配備與使用情況進(jìn)行分析，探討問題的原因與對(duì)策，以期為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

于2019年4月對(duì)24家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2017年1月1日至2018年12月31日的藥品配備與使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)的樣本為6家中心衛(wèi)生院、10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐地衛(wèi)生院和8家非鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐地衛(wèi)生院。為保證統(tǒng)計(jì)樣本具有一定代表性，我們對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)配備與使用數(shù)據(jù)進(jìn)行了全面統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)范圍包括省藥品采購(gòu)平臺(tái)數(shù)據(jù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用與管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)、門診處方用藥信息化數(shù)據(jù)抽樣等，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息及藥品配備與使用情況進(jìn)行統(tǒng)一分析。

1.2 指標(biāo)選取及判斷標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括藥占比、配備藥品品種數(shù)、基本藥物采購(gòu)金額占比、補(bǔ)充使用藥品金額占比、門診二聯(lián)及以上抗生素處方比率、輸液處方比率、激素處方比率。將各指標(biāo)與國(guó)家、省、市醫(yī)改藥品政策規(guī)定的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，記錄并分析數(shù)據(jù)出現(xiàn)差異的原因。

2 結(jié)果

2.1 藥占比情況

經(jīng)對(duì)樣本基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，24家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年業(yè)務(wù)收入共計(jì)約1.89億元，其中化學(xué)藥品和中成藥約為4 400萬元，占比23.26%；中藥飲片約為3 770萬元，占比19.90%；符合不超過30%的醫(yī)改指標(biāo)[1-2]。中、西藥合計(jì)約為8 172.8萬元，總藥占比為43.18%。

2.2 藥品配備情況

對(duì)所有樣本單位藥品管理系統(tǒng)庫存進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果如下：①平均配備藥品品規(guī)數(shù)1 715個(gè)，平均品種數(shù)為413種，其中基本藥物目錄內(nèi)品種數(shù)359種，占基本藥物目錄內(nèi)藥品數(shù)量的約69%，未達(dá)到配備90%以上基本藥物品種的政策要求；②省平臺(tái)全年共采購(gòu)藥品金額約6 390萬元，其中基本藥物采購(gòu)金額3 974萬元，占比62.19%，補(bǔ)充藥品采購(gòu)金額2 416萬元，占比37.80%，低于基本藥物使用不低于70%、補(bǔ)充藥品使用不高于30%的醫(yī)改政策要求；③抗生素藥品采購(gòu)金額約1 226萬元，占比約為19.20%。

2.3 合理用藥情況

按照《山東省基本藥物制度績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)》中合理用藥考核指標(biāo),即門診二聯(lián)及以上抗生素處方比率、輸液處方比率、激素處方比率這3個(gè)指標(biāo)，分別對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如下：①二聯(lián)及以上抗生素處方占比17.6%，超過15%的考核標(biāo)準(zhǔn)2.6個(gè)百分點(diǎn)；②門診輸液處方占比33.8%，超過30%的考核指標(biāo)3.8個(gè)百分點(diǎn)；③激素處方占比17.1，超過10%的考核指標(biāo)7.1個(gè)百分點(diǎn)[1-2]。

3 討論

3.1 基層藥品配備和使用不足

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在方便廣大人民群眾就醫(yī)用藥方面發(fā)揮著重要的作用。自2009年8月國(guó)家基本藥物制度正式啟動(dòng)，原國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)先后制訂了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》等一系列相關(guān)文件，明確要求在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中全部配備和使用基本藥物[3]。目前，各省、市自治區(qū)均實(shí)現(xiàn)了在所有政府辦基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備和使用基本藥物并零差率銷售，國(guó)家基本藥物制度在我國(guó)初步建立。自基本藥物制度實(shí)施以來，對(duì)于規(guī)范合理用藥、緩解百姓“看病貴”問題發(fā)揮了舉足輕重的作用[4]。制度經(jīng)過近10年的不斷鞏固與完善，取得了很好的社會(huì)效益，但在藥品配備與使用方面也存在一些不足。通過對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比、藥品配備和合理用藥情況3項(xiàng)內(nèi)容的7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中6項(xiàng)指標(biāo)與考核標(biāo)準(zhǔn)有一定差距，分析其原因，雖然與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室建設(shè)、人才隊(duì)伍水平和管理運(yùn)營(yíng)等有一定關(guān)系，但也在一定程度上反應(yīng)出基層藥品配備和使用的不足，特別是合理用藥管理需要進(jìn)一步加強(qiáng)，基本藥物制度還需要不斷鞏固和完善[1-2]。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比較低

本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比低于醫(yī)改考核指標(biāo)。在本次統(tǒng)計(jì)中，化學(xué)藥品和中成藥占比23.26%，雖然符合不超過30%的醫(yī)改指標(biāo)，說明“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象得到根本轉(zhuǎn)變，但藥占比明顯偏低，同時(shí)也反應(yīng)出基層藥品配備和使用管理存在不足，藥品供應(yīng)保障存在一定問題，容易造成群眾因買不到藥而對(duì)基本藥物制度滿意度不高的現(xiàn)象；而中藥飲片占比19.9%，中西藥總藥占比為43.18%，也說明基層業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力發(fā)展受限，可以通過拓展相對(duì)容易實(shí)現(xiàn)的中醫(yī)特色科室來增加業(yè)務(wù)收入[5]。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)和配備水平不高

本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)和配備水平不高。平均藥品配備品規(guī)數(shù)1 715種，品種數(shù)413種，其中基本藥物目錄內(nèi)品種數(shù)359種，雖然符合醫(yī)改要求的藥品配備品種數(shù)不低于基本藥物品種數(shù)50%的要求（基本藥物520種），但作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其藥品品種數(shù)和配備數(shù)量與一級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)功能不符，不能滿足日常服務(wù)要求，特別是在國(guó)家大力推行“分級(jí)診療”、“雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)改政策下，從二級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院住院的病人可能會(huì)出現(xiàn)因用藥物不銜接而不愿在基層治療的現(xiàn)象，這也給分級(jí)診療的實(shí)施造成了一定困難[6]。而基本藥物使用比例低于醫(yī)改政策要求，補(bǔ)充藥品使用比例偏高，這些也說明基層尚未建立起引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先選用基本藥物的長(zhǎng)效機(jī)制，還需要今后不斷規(guī)范和推進(jìn)?？股夭少?gòu)金額占比低于20%，說明基層對(duì)抗生素的管理相對(duì)比較重視，采購(gòu)配備管理控制比較好。

3.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平有待提高

本次抽查發(fā)現(xiàn)，門診二聯(lián)及以上抗生素處方占比超過基本藥物制度考核標(biāo)準(zhǔn)2.6個(gè)百分點(diǎn)，門診輸液處方占比超過3.8個(gè)百分點(diǎn)，激素處方占比超過考核指標(biāo)7.1個(gè)百分點(diǎn)。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普遍存在合理用藥水平不高的問題，在今后的管理中還需進(jìn)一步加大管理和培訓(xùn)力度，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員不斷提高合理用藥水平[7]。提高醫(yī)生對(duì)基本藥物的關(guān)注度，組織醫(yī)生參加基本藥物制度相關(guān)培訓(xùn)，通過國(guó)家基本藥物政策，教育基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，樹立對(duì)基本藥物的正確認(rèn)識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員充分掌握基本藥物制度[8]。

3.5 建議

在今后醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，不斷鞏固和完善基本藥物制度，建立完善的基層藥品供應(yīng)保障機(jī)制仍是重點(diǎn)工作。為確保醫(yī)改政策實(shí)施效果，提出以下建議。

一是為保證化學(xué)藥形成合理的藥占比，今后還需要從政策上加強(qiáng)管理與引導(dǎo)，理順采購(gòu)、配備與使用等各環(huán)節(jié)的關(guān)系，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先選用基本藥物，提高合理用藥水平，保證群眾能用得上藥、用得好藥，充分體現(xiàn)基本藥物的“能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得”的特性。

二是適度放寬基層藥品使用政策，在推進(jìn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)保目錄管理、DRGs相結(jié)合的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)管理模式基礎(chǔ)上，理順上下級(jí)醫(yī)院的藥品使用梯度，確保上下級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診病人用藥銜接。

三是基本藥物績(jī)效考核合理用藥指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，說明基層醫(yī)療服務(wù)水平尚需不斷提高，今后在基本藥物績(jī)效考核中還需繼續(xù)加強(qiáng)績(jī)效考核管理，特別是建立合理用藥培訓(xùn)與考核機(jī)制，為基層建立起合理用藥評(píng)估管理的長(zhǎng)期機(jī)制。

四是廣泛宣傳和普及國(guó)家基本藥物制度，樹立合理用藥觀念，避免患者產(chǎn)生廉價(jià)藥品療效差、貴藥與新藥療效好的誤區(qū)。經(jīng)濟(jì)上，可進(jìn)一步提高基本藥物醫(yī)保報(bào)銷比例，給予患者經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，使患者能夠接受基本藥物，在社會(huì)中形成使用基本藥物是一項(xiàng)利國(guó)利民政策的輿論導(dǎo)向。