陳麗娟，張紅闖，孟慶飛

因先天性因素、頜骨腫瘤或創(chuàng)傷等引起的頜骨缺損是臨床最常見的口腔頜面部缺損類型，根據(jù)國內(nèi)有關(guān)機(jī)構(gòu)1978—2004年的口腔門診患者統(tǒng)計，頜骨缺損患者占整個頜面缺損患者的83.6%[1]。頜骨缺損，尤其是上頜骨缺損后，將嚴(yán)重影響患者的容貌外觀、咀嚼、吞咽、語音及心理等，從而在心理和生理上對患者造成嚴(yán)重傷害。目前，臨床上多以贗復(fù)體義齒進(jìn)行上頜骨缺損的修復(fù)治療，通過贗復(fù)體支架恢復(fù)缺損的頜骨，支撐面中部的骨架外觀；通過人工牙恢復(fù)缺損的天然牙，改善患者的外觀和咀嚼等功能[2-4]。但是，在治療過程中，如何使贗復(fù)體義齒在口腔復(fù)雜環(huán)境中獲得足夠的固位力，是上頜骨缺損修復(fù)的難點(diǎn)。本文對2009年至2018年期間于我院口腔科治療的27例上頜骨缺損行贗復(fù)體(固位方式有彎制卡環(huán)、鑄造卡環(huán)和附著體聯(lián)合鑄造卡環(huán)等三種)修復(fù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較研究不同固位方式贗復(fù)體義齒修復(fù)后，各自臨床療效的差異。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2009年1月—2018年12月于徐州市第一人民醫(yī)院口腔科就診的單側(cè)上頜骨缺損伴口鼻腔交通的患者27例，其中男性16例，女性11例，年齡19～68歲，平均年齡34.9歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者上頜骨缺損但保留有軟腭；口腔黏膜愈合良好且為術(shù)后或放療后2個月以上，全身狀況尚可；開口度2.5 cm以上，健側(cè)前后牙區(qū)有4顆以上健康余留牙可供義齒固位。

1.2 臨床分組

27例單側(cè)上頜骨缺損患者，均采用贗復(fù)體義齒進(jìn)行修復(fù)。將病人隨機(jī)分為3組，其中彎制卡環(huán)固位組8例，鑄造卡環(huán)組10例，附著體聯(lián)合鑄造卡環(huán)組9例。根據(jù)趙銥民上頜骨缺損分類法[1]，各組納入病例的上頜骨缺損情況見表1。所有病例的臨床診療均由同一人完成。

表1 各組病例上頜骨缺損情況分類列表Tab.1 Classification list of maxillary defect in each group

1.3 修復(fù)方法與過程

1.3.1 彎制卡環(huán)組 經(jīng)詳細(xì)口腔檢查后，進(jìn)行必要的牙體預(yù)備(如支托窩、隙卡溝等預(yù)備)，采用硅橡膠行分層多次印模法取制印模，圍模灌注法復(fù)制超硬石膏模型，在健側(cè)鄰缺區(qū)前牙和后牙設(shè)計3～5個彎制卡環(huán)，完成膠托式贗復(fù)體義齒制作。

1.3.2 鑄造卡環(huán)組 采用鑄造卡環(huán)聯(lián)合中空式鑄造支架制作贗復(fù)體義齒，其余臨床操作同彎制卡環(huán)組。

1.3.3 附著體聯(lián)合鑄造卡環(huán)組 以近頜骨缺損區(qū)兩顆相鄰前牙為基牙制作“烤瓷聯(lián)冠+栓體栓道式附著體”、健側(cè)后牙區(qū)3～4顆基牙放置鑄造卡環(huán)或聯(lián)合卡環(huán)組，中空型鑄造支架式贗復(fù)體義齒修復(fù)，其余同上。

1.4 評價方法

1.4.1 咀嚼效率 患者佩戴義齒并正常行使功能1周后，采用重量法[5]測試咀嚼效率：取2.0 g去皮花生，分瓣，囑患者在口內(nèi)單側(cè)咀嚼40次吐出，清水反復(fù)多次漱口吐出殘留花生，用篩眼直徑為2.4 mm的篩過濾，天平稱出未過篩的花生量。計算結(jié)果：咀嚼效率=(總量-余量)/總量×100%。

1.4.2 語音清晰度 采用漢語語音清晰度測試表進(jìn)行測定，該字表含漢字100個。測試時選擇安靜的房間作為測試室，患者取端坐位，按照語音測試表順序朗讀并錄音。由5名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員根據(jù)患者錄音和標(biāo)準(zhǔn)字表進(jìn)行語音清晰度比對，計算清晰度。語音清晰度=念對字總數(shù)/字表字總數(shù)×100%。取5名評委的平均值為該患者的語音清晰度值[6]。

1.4.3 患者滿意度主觀性評價 患者佩戴贗復(fù)體義齒3～6個月后，通過視覺模擬評分法[7]對義齒滿意度相關(guān)問題進(jìn)行問卷調(diào)查：①贗復(fù)體舒適度：0表示佩戴贗復(fù)體異物感明顯，100表示無明顯異物感；②語音清晰度自評：0表示發(fā)音不清，無法溝通，100表示溝通完全無障礙；③贗復(fù)體固位穩(wěn)定性：0表示咀嚼或發(fā)音時贗復(fù)體松動或脫落，100表示贗復(fù)體穩(wěn)固無松動脫落；④咀嚼功能：0表示贗復(fù)體無法咀嚼，100表示咀嚼無明顯障礙；⑤美觀：0表示佩戴贗復(fù)體不能改變?nèi)菝餐庥^，100表示改善外觀明顯；⑥總體滿意度：0表示極不滿意，100表示非常滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0對3組患者佩戴贗復(fù)體義齒后咀嚼效率、語音清晰度和個人滿意度等觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，對有顯著性差異的結(jié)果用Tukey HSD Test進(jìn)行多重兩兩比較分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 咀嚼效率和語音清晰度比較

單側(cè)上頜骨缺損患者分別采用3種不同固位方法進(jìn)行贗復(fù)體義齒修復(fù)后，患者的咀嚼效率和語音清晰度均可恢復(fù)50%以上，均可在口腔內(nèi)行使一定的功能，但是三組評價數(shù)據(jù)仍存在一定的差異性。①咀嚼效率：附著體聯(lián)合鑄造卡環(huán)組的咀嚼效率最高，鑄造卡環(huán)組次之，彎制卡環(huán)組最低，且組間比較均有顯著性差異(P<0.05)；②語音清晰度：彎制卡環(huán)組的語音清晰度最差，附著體組最高，但與鑄造卡環(huán)組相比，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.34)(見表2)。

表2 各組患者佩戴贗復(fù)體后的咀嚼效率和語音清晰度Tab.2 Masticatory efficiency and speech intelligibility of patients in each group after wearing prosthesis %

2.2 患者主觀滿意度評價結(jié)果

隨訪3～6個月，患者佩戴附著體聯(lián)合鑄造卡環(huán)固位的贗復(fù)體，自我舒適度感覺最好，彎制卡環(huán)組舒適度得分最低。在語音清晰度、固位穩(wěn)定性和咀嚼功能方面，鑄造卡環(huán)和附著體聯(lián)合鑄造卡環(huán)固位的贗復(fù)體義齒得分更高，均顯著高于彎制卡環(huán)組義齒，附著體組義齒的得分最高。從美觀性角度比較，附著體固位的義齒美觀性最好，顯著高于其他兩組(P<0.05)，鑄造卡環(huán)組的美觀性能最低(見表3)。

表3 各組患者佩戴贗復(fù)體后主觀滿意度分值Tab.3 Self satisfaction scores of patients in each group after wearing prosthesis

3 討 論

在采用贗復(fù)體修復(fù)頜骨缺損時，成功的贗復(fù)體應(yīng)在口腔內(nèi)固位穩(wěn)定，舒適，能發(fā)揮咀嚼、吞咽、發(fā)音等功能。在這些條件中，贗復(fù)體修復(fù)頜骨缺損成功的關(guān)鍵在于贗復(fù)體的固位，良好的固位是其發(fā)揮咀嚼、語音等功能的前提條件[8]。對單側(cè)上頜骨缺損，由于其仍有一定數(shù)量的健側(cè)天然牙存留，因此可以通過彎制或鑄造卡環(huán)、附著體等傳統(tǒng)固位體或顴種植體[9-10]、3D打印數(shù)字化贗復(fù)體[11]等新興技術(shù)，為贗復(fù)體提供固位。與外科手術(shù)修復(fù)頜骨缺損、顴種植體支持的贗復(fù)體相比，傳統(tǒng)固位的贗復(fù)體具有較快修復(fù)頜骨缺失的軟硬組織、關(guān)閉口鼻腔交通、快速改善患者語音、咀嚼等功能、從而在較短時間內(nèi)重建患者自信和提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢；另外，義齒制作簡便、便于調(diào)改，還便于隨時探查術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況[12]。

就卡環(huán)和附著體固位對贗復(fù)體固位效果的影響及對天然牙和腭部骨組織的應(yīng)力分布情況，很多學(xué)者進(jìn)行了研究。Sun等[13]通過三維有限元分析認(rèn)為，在贗復(fù)體行使功能時，Mini-SG/F附著體的固位力和對周圍組織的保護(hù)顯著優(yōu)于鑄造圈型卡環(huán)。孫嘉懌等[14]分析比較了卡環(huán)、精密附著體和顴種植體3種固位體對上頜骨單側(cè)缺損修復(fù)的生物力學(xué)影響，結(jié)果顯示，采用附著體固位技術(shù)的牙槽骨舌側(cè)應(yīng)力和健側(cè)基牙牙根部應(yīng)力均顯著小于采用卡環(huán)和顴種植體固位的情況。Chen等[15]通過功能性量表比較患者佩戴不同固位技術(shù)的贗復(fù)體后的變化，發(fā)現(xiàn)佩戴球帽附著體固位的贗復(fù)體在固位力、咀嚼效率、語音等方面顯著高于卡環(huán)固位組，而磁性附著體組可能因其固位性能稍差，與卡環(huán)組的上述幾項(xiàng)指標(biāo)基本相近。

在本研究中，采用的是栓體栓道式附著體，其固位性能與球帽附著體相近，但穩(wěn)定性更好。研究結(jié)果表明(見表2、3)，附著體固位的贗復(fù)體在咀嚼效率、語音清晰度測定及患者主觀滿意度評分方面均顯著優(yōu)于卡環(huán)組，進(jìn)一步驗(yàn)證了栓體栓道式附著體固位技術(shù)在修復(fù)單側(cè)上頜骨缺損病例的優(yōu)勢。由于彎制卡環(huán)與基牙的接觸為點(diǎn)或線接觸，而鑄造卡環(huán)組與基牙呈面接觸，對基牙的卡抱面積大，固位摩擦力亦更大，同時，鑄造支架較塑膠支架體積更小，故鑄造卡環(huán)固位的贗復(fù)體在咀嚼效率、語音清晰度和主觀滿意度指標(biāo)(舒適度、語音清晰度、固位穩(wěn)定性和咀嚼功能)方面均優(yōu)于彎制卡環(huán)組。但是，相比于彎制卡環(huán)，鑄造卡環(huán)更寬、更粗，在前牙區(qū)基牙上使用對美觀的影響較大，患者主觀滿意度評分略低于彎制卡環(huán)組。

由此可見，在單側(cè)上頜骨缺損修復(fù)時，如健側(cè)有多個天然牙存在，則采用鑄造卡環(huán)固位或附著體固位的贗復(fù)體修復(fù)，可以獲得較好的固位性能，并能較好地在口腔中行使功能；在有條件的情況下，選擇栓體栓道式附著體或球帽附著體固位效果更佳。但對于上頜骨缺損但無余留牙或無足夠牙槽骨行傳統(tǒng)種植體固位時，必要時可以考慮顴種植體支持的贗復(fù)體義齒修復(fù)，以獲得更好的固位效果[9-10,16]。同時，隨著新型義齒材料研發(fā)[17]、數(shù)字化掃描技術(shù)[18]、三維有限元對贗復(fù)體受力分析的輔助設(shè)計[19]和3D打印技術(shù)[20-22]等新型材料和技術(shù)的進(jìn)步，頜骨缺損的贗復(fù)體義齒將會變得更為便捷、精準(zhǔn)和舒適，從而更好地提高此類患者的生活質(zhì)量。

由于本研究中納入的病例數(shù)相對較少，且隨訪時間較短，不同固位方式對贗復(fù)體修復(fù)單側(cè)上頜骨缺損的遠(yuǎn)期療效仍有待于進(jìn)一步觀察和研究。