鄭永飛，鄭海瀾，黃丹江，張國(guó)華

（臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020）

目前，由感染新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）所導(dǎo)致的COVID-19已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防和控制措施[1]。COVID-19早期臨床表現(xiàn)不典型[2]，不易與普通感冒相鑒別，胸部CT是診斷、判讀疾病嚴(yán)重程度和動(dòng)態(tài)變化的重要手段?，F(xiàn)將收集的20例COVID-19患者的臨床特點(diǎn)及胸部CT表現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2020年1月20日-2月20日經(jīng)RT-PCR檢測(cè)確診為COVID-19的20例的臨床資料。其中男12例，女8例，年齡31-76歲，中位年齡46歲。20例中，16例因發(fā)熱就診，體溫37.6～38.8℃；15例有明確疫區(qū)或確診病例接觸史，3例有疑似病例接觸史，其余2例無(wú)明確接觸史；5例伴咳嗽，3例偶有少許白痰。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7版）》[3]中的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)，20例入院時(shí)均診斷為普通型COVID-19，2例老年患者入院后7天內(nèi)進(jìn)展為重型COVID-19。

1.2 方法 CT檢查采用仰臥位，用聯(lián)影uCT510 16排CT機(jī)進(jìn)行掃描，范圍自胸腔入口至肋膈角以下，掃描層厚5mm，層間距5mm，管電壓120kV，自動(dòng)管電流，矩陣512mm×512mm，最后行1.0mm薄層重建。圖像上傳至PACS系統(tǒng)后由兩名具有5年以上胸部CT診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，對(duì)病灶的位置、密度、特征（增粗血管穿行、支氣管充氣征、“鋪路石征”、“暈征”、胸膜下線(xiàn)影及條索影）等進(jìn)行評(píng)價(jià)。復(fù)查者與前片進(jìn)行對(duì)比。兩位醫(yī)師結(jié)論不一致時(shí)討論后確定結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué) 13例潛伏期內(nèi)有武漢居住史，1例有哈爾濱、溫州旅游史，1例有確診病例接觸史，3例本人無(wú)武漢旅居史及家庭外高危感染者密切接觸史，但其同居家屬具有確診病例接觸史，并與患者同期發(fā)病，CT具有病毒性肺炎表現(xiàn)，但間隔24小時(shí)咽拭子核酸檢測(cè)陰性，2例無(wú)明確接觸史，其中1例與其妻子同期發(fā)病，妻子的胸部CT符合病毒性肺炎表現(xiàn)，但咽拭子核酸檢測(cè)陰性。12例有家庭聚集性發(fā)病情況，其中4例家屬 （共4例）癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT符合病毒性肺炎，3例家屬（共3例）有確診病例接觸史，但咽拭子核酸檢測(cè)呈陰性。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 20例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分率正常，2例淋巴細(xì)胞百分率下降，8例嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分率下降，8例CRP升高。核酸檢測(cè)：20例距初診CT檢查3天內(nèi)行第1次咽拭子核酸檢測(cè)，其中9例陽(yáng)性，11例陰性；陰性者第2次核酸檢測(cè)陽(yáng)性10例，另1例第2、3次核酸檢測(cè)弱陽(yáng)性，第4次為陽(yáng)性。

2.3 CT表現(xiàn) 20例初診CT檢查均符合病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)。（1）部位：兩肺同時(shí)受累16例，病灶多位于兩肺胸膜下；4例為單肺葉發(fā)病。（2）形態(tài)與密度：肺內(nèi)病灶表現(xiàn)為斑片狀、節(jié)段性磨玻璃密度影5例，磨玻璃影與實(shí)變影共存11例，僅表現(xiàn)為實(shí)變者4例。（3）征象：16例病灶內(nèi)存在增粗血管穿行（圖1A），14例病灶內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征（圖1B），8 例存在“鋪路石征”（圖 1B），3 例見(jiàn)“暈征”（圖 2），4例見(jiàn)胸膜下線(xiàn)影（圖3A），9例見(jiàn)條索影（圖3B）。20例病灶均未見(jiàn)胸腔積液及肺門(mén)、淋巴結(jié)腫大。18例普通型患者初診CT顯示肺部病灶范圍小，位于胸膜下，出院時(shí)病灶基本吸收，部分患者遺留少許磨玻璃影。2例老年轉(zhuǎn)重型患者初診CT示肺部病變范圍較大，累及遠(yuǎn)離胸膜面的肺組織，出院時(shí)遺留纖維化病灶（圖3D）。

3 討論

COVID-19傳染性強(qiáng)，及時(shí)、早期的診斷是疫情防控工作的重要環(huán)節(jié)。SARS-CoV-2核酸檢測(cè)是確診COVID-19的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，核酸的假陰性率較高，故診斷中需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT表現(xiàn)，為盡早采取隔離措施、及時(shí)進(jìn)行有效治療提供重要依據(jù)，阻止疫情進(jìn)一步蔓延。

COVID-19患者早期癥狀主要為發(fā)熱、乏力和干咳，少數(shù)患者伴有鼻塞、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促、呼吸困難、腎功能衰竭等[2，4]。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停人崃＜?xì)胞減少，血清 C反應(yīng)蛋白增高，部分患者肝酶和肌酶升高。本組中僅1例確診病例無(wú)癥狀，因其丈夫確診而赴本院檢查，CT及核酸檢測(cè)陽(yáng)性。該類(lèi)無(wú)癥狀患者更容易導(dǎo)致COVID-19的擴(kuò)散，故對(duì)于有相關(guān)流行病學(xué)接觸史的人員強(qiáng)烈建議進(jìn)行CT篩查。

3例患者的家屬（共3例）均于發(fā)病前14天內(nèi)有家庭外確診病例接觸史，而患者本人無(wú)其他明確相關(guān)接觸史。4例家屬與患者同期起病，包括前述3例具有家庭外確診病例接觸史的疑似病例，均具有發(fā)熱、乏力、鼻塞、腹瀉等不同癥狀，CT檢查符合病毒性肺炎表現(xiàn)，兩肺胸膜下呈磨玻璃影，部分伴有實(shí)變、病灶內(nèi)增粗血管穿行、條索影，但間隔24小時(shí)兩次咽拭子核酸檢測(cè)均陰性，提示4例家屬的咽拭子核酸檢測(cè)存在假陰性可能。

本組首次咽拭子核酸檢測(cè)的靈敏度不高，僅檢測(cè)出 9例（9/20），其假陰性的原因可能有：（1）疾病早期口/鼻咽部病毒載量低，可出現(xiàn)咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果陰性[5-6]；（2）咽拭子取樣操作的規(guī)范程度、檢測(cè)試劑的不同均會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。

綜上所述，COVID-19的癥狀、CT表現(xiàn)與咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果存在不一致性。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第6版）》提示，為了提高核酸檢測(cè)陽(yáng)性率，建議盡可能留取痰液、實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物。但對(duì)于無(wú)痰、無(wú)氣管插管的大多數(shù)疑似病例，尤其需要行胸部CT檢查以早期篩查，以及行核酸檢測(cè)進(jìn)行補(bǔ)充。

圖1 普通型COVID-19，男，43歲，肺部CT示兩肺胸膜下多發(fā)斑片狀磨玻璃影。1A：磨玻璃影內(nèi)見(jiàn)增粗血管穿行（白箭）；1B：磨玻璃影內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征（黑箭）及“鋪路石”征（白箭）。

圖2 普通型COVID-19，女，46歲，肺部CT示單肺葉病灶，可見(jiàn)“暈征”（白箭）。

圖3 普通型轉(zhuǎn)重型COVID-19，女，76歲。3A：初診CT示兩肺多發(fā)磨玻璃影，病變范圍較大，累及遠(yuǎn)離胸膜面肺組織，可見(jiàn)胸膜下線(xiàn)影（白箭）；3B：可見(jiàn)胸膜下條索影（白箭）；3C:疾病進(jìn)展，兩肺呈彌漫磨玻璃影；3D:病情好轉(zhuǎn)，兩肺病變明顯吸收，遺留少許纖維化病灶。

COVID-19早期CT表現(xiàn)：病變局限，分布于兩肺胸膜下，呈斑片狀、節(jié)段性磨玻璃影，可伴實(shí)變影、小葉間隔增厚，增粗血管穿行其中常見(jiàn)，可見(jiàn)支氣管充氣征。肺內(nèi)炎癥以胸膜下受累多見(jiàn)，可能與病毒早期易累及終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管周?chē)螌?shí)質(zhì)有關(guān)[2]。進(jìn)展期CT表現(xiàn):病灶增多、范圍擴(kuò)大，累及多個(gè)肺葉，磨玻璃影與實(shí)變影或條索影共存?！爸獬錃夤苷鳌陛^常見(jiàn)。支氣管血管束增粗可見(jiàn)。結(jié)節(jié)性病灶可見(jiàn)“暈征”或“反暈征”[7]。重癥期CT表現(xiàn):雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)，實(shí)變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影。消散期：病變逐漸吸收好轉(zhuǎn)，多可見(jiàn)纖維條索灶殘留[8-11]。病灶呈多灶、多樣的動(dòng)態(tài)變化。COVID-19常見(jiàn)增粗血管穿行（16/20），其病理基礎(chǔ)為血管周?chē)g質(zhì)水腫；支氣管充氣征（14/20）的病理改變?yōu)闅夤苎仔阅[脹，但不阻塞細(xì)支氣管；當(dāng)磨玻璃影內(nèi)小葉間隔增厚時(shí)可出現(xiàn)“鋪路石征”（8/20）；病原在上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制引發(fā)非分泌非出血性滲出可致“暈征”（3/20）；肺泡萎陷、纖維化導(dǎo)致胸膜下線(xiàn)影（4/20）及條索影（9/20）。雖然這些特征性胸部 CT表現(xiàn)并非COVID-19所特有，但認(rèn)識(shí)這些影像征象再結(jié)合流行病學(xué)病史、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)COVID-19作出初步診斷，及時(shí)控制傳染源，阻止疾病蔓延。劉長(zhǎng)華等[12]通過(guò)研究158例入院時(shí)診斷為普通型COVID-19患者的CT資料，發(fā)現(xiàn)病變范圍廣泛可能是普通型患者轉(zhuǎn)為重癥的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。其中，轉(zhuǎn)重癥患者更容易累及右肺中葉和遠(yuǎn)離胸膜的部位，這可能與COVID-19肺部病變由下而上、由外而內(nèi)的疾病進(jìn)展趨勢(shì)有關(guān)[13]。本文2例轉(zhuǎn)重型COVID-19患者初診CT顯示病變范圍較普通型患者廣。

COVID-19與細(xì)菌性肺炎、其他病毒性肺炎、真菌性肺炎等相鑒別：（1）細(xì)菌性肺炎：大葉性肺炎好發(fā)于青壯年，表現(xiàn)為高熱，咳鐵銹色痰，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，CT表現(xiàn)以單段/單肺葉實(shí)變?yōu)橹?，少?jiàn)“暈征”；小葉性肺炎好發(fā)于幼兒、老年人，CT表現(xiàn)為沿支氣管分布的小片狀影，可融合成大灶或大片狀實(shí)變影，可與本病相鑒別[14]。（2）其他病毒性肺炎：臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與COVID-19鑒別困難。明確的流行病學(xué)史對(duì)于本病的診斷有提示作用，確診可結(jié)合甲乙流抗體、核酸檢測(cè)等[15]。（3）真菌性肺炎：以曲霉菌感染最常見(jiàn)，好發(fā)于免疫缺陷者。胸部CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和斑片狀密度增高影，常出現(xiàn)空洞，典型表現(xiàn)為“空氣新月征”，部分可見(jiàn)“暈征”。病灶早期主要以實(shí)性病灶為主，磨玻璃影較少見(jiàn)[16]。

總之，由于檢測(cè)標(biāo)本或技術(shù)的局限，核酸檢測(cè)結(jié)果存在假陰性，而CT的特征性影像表現(xiàn)結(jié)合流行病學(xué)病史、臨床表現(xiàn)及血常規(guī)等結(jié)果可對(duì)COVID-19作出及時(shí)、初步的診斷，是對(duì)核酸金標(biāo)準(zhǔn)的有效補(bǔ)充。普通型COVID-19患者初診CT病變范圍的廣泛程度對(duì)其預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有一定的提示作用。