汪國余，王彬，黃抒佳，徐祖良，吳玉林

（臺州市中心醫(yī)院（臺州學(xué)院附屬醫(yī)院），浙江 臺州318000）

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）， 是一種常染色體顯性遺傳性血管發(fā)育異常型疾病，毛細(xì)血管擴(kuò)張是其基本的病理改變，可累及皮膚黏膜、胃腸道、肺、腦脊髓及肝臟等部位。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，更多的HHT被發(fā)現(xiàn)，肝臟遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（HHHT）由于早期無特異性表現(xiàn)，易漏診，導(dǎo)致預(yù)后較差[1-2]。本文分析11例HHHT患者的臨床及CT表現(xiàn)，以提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年3月-2019年6月本院收治11例HHHT患者的CT影像及臨床資料。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)采用 Curacao標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）自發(fā)的、反復(fù)的鼻出血；（2）皮膚黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，特定部位（唇、舌、手指、鼻部等）多發(fā)；（3）內(nèi)臟受累，肺、肝、腦、脊髓動靜脈畸形，胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張（伴或不伴出血）；（4）家族史，直系親屬至少有1位診斷為HHT。符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)即可明確診斷，符合2條癥狀為可能或疑似。11例中男3例，女8例，年齡30-78 歲，平均（60.6±14.9）歲；2 例以腹痛、腹脹為主要表現(xiàn)，1例以顱內(nèi)血管瘤出血為主要表現(xiàn)，其余8例均無明顯癥狀。既往史：皮膚、唇或舌等體表毛細(xì)血管擴(kuò)張灶8例，反復(fù)鼻衄史7例，有明確家族史5例，消化道出血史2例。體格檢查見肝腫大4例，脾腫大2例。實驗室檢查：Hb及RBC降低5例（均合并鼻衄史）；ALT及AST輕度增高3例，其中1例同時伴TBIL及DBIL增高；ALP增高6例；AFP均正常。病理：11例中2例行肝內(nèi)局部病灶切除，病理示病灶內(nèi)纖維組織增生，血管增生、擴(kuò)張，部分區(qū)域表現(xiàn)為海綿狀血管瘤，部分區(qū)域表現(xiàn)為毛細(xì)血管瘤，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤。治療：外科手術(shù)處理2例，行介入栓塞1例，其余8例均采用內(nèi)科對癥治療和隨訪觀察。預(yù)后：2019年11月行末次隨訪，2例分別因肺部惡性腫瘤和腦血管意外死亡，其余9例生存狀態(tài)良好。

1.2 方法 11例均采用GE lightspeed 16排螺旋CT或GE Discovery CT 750 HD行上腹部CT平掃加增強(qiáng)掃描，層厚及層間距5mm，先做平掃后用非離子型對比劑優(yōu)維顯或歐乃派克100mL經(jīng)肘靜脈以3mL/s的速率由高壓注射器注入，注射后25～35秒和60～70秒分別進(jìn)行動脈期和門脈期掃描，并在90～100秒后進(jìn)行實質(zhì)期掃描，掃描后以層厚、層間距1.25mm進(jìn)行橫斷面重建、MPR、MIP和CTA重建。由3名15年以上放射工作經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行圖像分析。

2 結(jié)果

2.1 肝實質(zhì)異常 出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張9例，表現(xiàn)為動脈期肝實質(zhì)整體強(qiáng)化峰值增高，伴彌漫分布小斑片狀略高密度影，邊界模糊，門脈期及實質(zhì)期呈等密度改變（圖1），其中3例出現(xiàn)“大的異常匯集血管團(tuán)”，最大者血管團(tuán)長徑達(dá)13cm左右（圖2）；1例表現(xiàn)為肝實質(zhì)異常灌注，1例表現(xiàn)為左肝局限性病變。肝實質(zhì)的異常灌注表現(xiàn)為動脈期邊界清楚的沿葉、段或亞段分布的短暫強(qiáng)化，門脈期及實質(zhì)期呈等密度；左肝局限性病變者表現(xiàn)為左肝局限性肝硬化伴血管瘤形成（圖3）；肝臟體積腫大6例；1例出現(xiàn)門脈高壓、合并脾腫大及腹水。

2.2 肝血管異常

圖1 HHHT，女，78歲。1A：肝動脈期示肝實質(zhì)內(nèi)見彌漫分布斑片狀強(qiáng)化灶，邊界模糊；1B:門脈期呈等密度改變，提示肝內(nèi)廣泛毛細(xì)血管擴(kuò)張;1C:肝動脈MIP示肝總動脈及肝固有動脈增粗，左肝動脈起自胃左動脈供血（白箭）。

圖2 HHHT，男，62歲。2A：平掃見右肝巨大腫塊；2B：增強(qiáng)掃描示明顯持續(xù)填充式強(qiáng)化，動脈期門靜脈顯影（白箭），肝動脈明顯增粗（黑箭）；2C：伴脾腫大、腹水。

圖3 HHHT，男，64歲，術(shù)前誤診為左肝惡性腫瘤。3A：左肝外側(cè)段包膜凹凸不平，鋸齒狀改變（白箭）；3B：左肝外側(cè)段腫塊持續(xù)輕度強(qiáng)化改變（黑箭）；3C：術(shù)后病理示病灶內(nèi)纖維組織增生，血管增生、擴(kuò)張，部分區(qū)域表現(xiàn)為海綿狀血管瘤，部分區(qū)域表現(xiàn)為毛細(xì)血管瘤。

2.2.1 肝內(nèi)血管瘺 出現(xiàn)肝內(nèi)血管瘺征象10例，其余1例無異常血管瘺征象。血管瘺中肝動脈-靜脈瘺6例，表現(xiàn)為動脈期肝靜脈提前顯影，管腔增寬，靜脈期肝內(nèi)仍見多發(fā)斑片狀強(qiáng)化區(qū)，延遲期肝臟密度趨于均勻；肝動脈-門靜脈瘺3例，表現(xiàn)為動脈期肝內(nèi)門脈主干或分支提前顯影，肝外門脈主干增寬，肝靜脈未見顯影，肝靜脈管徑正常；肝靜脈-門靜脈瘺1例，動脈期門靜脈顯示異常增寬，門靜脈與肝靜脈分支間可見迂曲擴(kuò)張的血管影及斑片狀強(qiáng)化區(qū)（圖4）。

圖4 門脈期示肝靜脈及門靜脈直接相通（肝靜脈-門靜脈瘺）（白箭）

2.2.2 肝動脈擴(kuò)張與畸形、動脈瘤 （1）形狀增粗。11例中肝動脈增粗10例，以肝總動脈、肝固有動脈及左右肝動脈增粗為主，其中3例伴肝動脈瘤，MIP和VR顯示更清晰（圖5）；其余1例無肝動脈異常表現(xiàn)。（2）血供異常。11例中5例見肝外異常動脈供血，肝右動脈完全起源于腸系膜上動脈2例，腸系膜上動脈及肝固有動脈各發(fā)出一支右肝動脈1例，肝左動脈起源于胃左動脈2例。

2.3 膽道異常 肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張1例，其余10例無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象。

3 討論

HHT 又名“Osier-Rendu-Weber病”，我國缺乏相應(yīng)的流行病學(xué)統(tǒng)計資料，目前已明確3種基因的突變可導(dǎo)致遺傳性的HHT：（1）位于9號染色體q34的 ENG（endoglin）基因，突變引起 HHT1 型；（2）位于12號染色體q13的ALK1基因突變引起HHT2型；（3）位于18號染色體q21的基因MADH4突變引起的青少年多發(fā)性息肉伴毛細(xì)血管擴(kuò)張綜合征（JP-HHT syndrome）。 此外，20%HHT 患者無家族史，可能出現(xiàn)了自發(fā)性基因突變[4]，本組由于各種原因未進(jìn)行基因檢測。HHT的主要病理表現(xiàn)為血管壁彈力纖維及平滑肌缺乏，管壁變薄，完整性受損，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、動靜脈畸形和動脈瘤。

圖5 HHHT，女，60歲，鼻衄史多年，且有鼻衄家族史。5A：肝動脈期肝內(nèi)多發(fā)斑片狀強(qiáng)化灶，邊界不清（白箭）；5B：門脈期呈等密度改變，肝動脈明顯增粗（黑三角）；5C：動脈期示肝靜脈增粗、提前顯影（白箭）；5D：右肝前下段血管瘤形成，增強(qiáng)各期明顯強(qiáng)化，VR顯示清晰（白箭）；5E：左下肺動靜脈畸形（白箭）。

HHT臨床表現(xiàn)隨著年齡的增長而發(fā)展，多發(fā)性皮膚黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、反復(fù)鼻衄及陽性家族史被稱為 “HHT三聯(lián)癥”，40歲左右約90%患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，表現(xiàn)為受累部位的血管反復(fù)難治性出血，以鼻衄為常見，約93%患者伴鼻出血病史[5]，其中HHT1癥狀較HHT2嚴(yán)重，且更早出現(xiàn)鼻衄和毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管擴(kuò)張內(nèi)臟受累率也隨著年齡的增大而提高、加重，肺受累者多為HHT1型，而肝受累者多為HHT2型[4]。

HHT的肝臟受累即HHHT，為進(jìn)展性疾病，HHHT以女性多見[4]，本組11例中女性8例，符合這一結(jié)論。HHHT早期癥狀和血清學(xué)檢查無特異性，若無家族史則容易誤診和漏診，多在30歲后才出現(xiàn)癥狀，隨著病程的發(fā)展，可并發(fā)充血性心力衰竭、門脈高壓、肝硬化、肝性腦病及膽管炎等嚴(yán)重的臨床癥狀[6]。本組11例中3例有明顯的臨床癥狀。以往報道HHHT在HHT中的發(fā)病率占8～30%[7]，但最近的文獻(xiàn)該比例顯著升高，Buonamico等[8]發(fā)現(xiàn)，84%的HHT患者累及肝臟，該發(fā)病率升高可能與影像學(xué)等檢查手段的普及發(fā)展也有關(guān)。

HHHT的影像學(xué)異常主要包括肝實質(zhì)異常、肝血管異常和膽道異常。

肝實質(zhì)異常表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝實質(zhì)灌注異常和肝實質(zhì)局灶性病變。（1）毛細(xì)血管擴(kuò)張，這是HHHT的特征性表現(xiàn)，發(fā)生率達(dá)90%，本組9例有此征象，CT平掃未見明顯異常，動脈期肝實質(zhì)整體強(qiáng)化峰值增高，內(nèi)彌漫分布小斑片狀略高密度影，邊界模糊，門脈期及實質(zhì)期呈等密度改變；（2）肝實質(zhì)灌注異常，反映正常肝臟雙側(cè)供血和動靜脈瘺分流的變化[9]，表現(xiàn)為動脈期邊界清楚的沿葉、段或亞段分布的短暫強(qiáng)化，門脈期及實質(zhì)期呈等密度，本組僅1例表現(xiàn)出該征象；（3）肝實質(zhì)局灶性病變，是肝實質(zhì)對血管瘺引起的低灌注的反應(yīng)性增生改變，當(dāng)病灶較小時難以與毛細(xì)血管擴(kuò)張及小動脈靜畸形區(qū)別[10]，MRI檢查利于鑒別，繼發(fā)肝細(xì)胞再生的同時常伴肝間質(zhì)纖維增生[11]，隨著病程發(fā)展可出現(xiàn)假性肝硬化改變，本組出現(xiàn)肝硬化和門脈高壓改變各1例。

HHHT的肝血管異常主要表現(xiàn)為肝內(nèi)血管瘺、肝動脈擴(kuò)張與畸形、動脈瘤等。肝臟各種血管畸形的并發(fā)癥可能很嚴(yán)重，甚至危及生命，所以很多學(xué)者支持對HHT患者常規(guī)進(jìn)行肝臟血管畸形的篩查[12]。肝內(nèi)血管瘺是HHHT的常見表現(xiàn)，分為四型:（1）肝動脈-靜脈瘺。此型最常見，典型CT表現(xiàn)為肝動脈增粗，動脈期出現(xiàn)特征性肝靜脈早顯，肝靜脈增粗，如動靜脈瘺嚴(yán)重，大量血液左向右分流可出現(xiàn)充血性心力衰竭，從而導(dǎo)致肝大、脾大及腹水等。本組6例出現(xiàn)肝動脈-靜脈瘺，表現(xiàn)為靜脈早顯，其中1例出現(xiàn)肝大及心衰；（2）肝動脈-門靜脈瘺。肝動脈增粗，門脈增粗且動脈期早顯是此型特征表現(xiàn)，門靜脈增粗主要由于血流量的增加所致，非門脈壓增高，這就是為什么門脈增粗而門脈高壓的繼發(fā)征象卻少發(fā)的原因。本組出現(xiàn)肝動脈-門靜脈瘺3例。（3）肝靜脈-門靜脈瘺。 此型罕見，國內(nèi)有個別報道[3，13]，常規(guī)的影像學(xué)檢查或DSA檢查難以顯示，多為顯微鏡下所見，本組見1例肝靜脈-門靜脈瘺（圖5）。（4）混合型。一般以肝動靜脈瘺伴肝動門靜脈瘺常見，表現(xiàn)為動脈期肝靜脈及門靜脈提前顯示，本組未發(fā)現(xiàn)此型。

肝動脈分支擴(kuò)張、迂曲被認(rèn)為是診斷HHHT最可靠的標(biāo)志[14]。CTA肝總動脈直徑＞7mm，肝左右動脈直徑大于＞5mm就可診斷肝動脈增粗[15]，Chavan等[16]報道HHHT均存在肝動脈以外的血管向肝內(nèi)畸形區(qū)供血。因此，除觀察肝動脈增粗外還應(yīng)注意肝動脈外的畸形供血血管。本組10例肝動脈粗大，5例見異常肝動脈外血管向肝內(nèi)供血。肝內(nèi)血管瘺和肝動脈的增粗高血流會使缺少彈力纖維的血管壁形成局灶性、梭形或囊狀瘤樣擴(kuò)張，形成動脈瘤，另外也可以伴“大的異常匯集血管團(tuán)”，被Bari等[17]定義為“多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張的聚集”或“可視的大的血管分流”，影像表現(xiàn)為長徑范圍大于10mm的血管團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，動脈期、門脈期呈均勻或不均勻較高密度，實質(zhì)期仍可呈稍高密度；本組見3例伴巨大血管團(tuán)（圖4），其中1例經(jīng)手術(shù)切除證實。

HHHT的膽道異常主要包括膽管缺血性病變和繼發(fā)于血管擴(kuò)張的膽道阻塞性病變，顯示率低，最直接表現(xiàn)為其遠(yuǎn)端膽管的擴(kuò)張，MRCP可提高顯示率。本組1例出現(xiàn)膽管輕度擴(kuò)張，但缺血或壓迫的直接征象難以顯示。

綜上所述，肝動靜脈分流、肝動脈-門靜脈分流，毛細(xì)血管擴(kuò)張及肝動脈的增粗、擴(kuò)張和解剖畸形是HHHT的特征性表現(xiàn)，CT多期掃描及CTA可以清晰顯示這些征象，為疾病的精確診斷及治療方案的制定提供依據(jù)。