陸曉青，劉素貞，劉祖平*

（1.紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興312000；2.衢州市婦幼保健院，浙江 衢州 324000）

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（IMT）是一種低度惡性的間質(zhì)腫瘤，發(fā)生于肺部為主，此外主要發(fā)生于盆腔、腹膜后的軟組織，子宮IMT少見(jiàn)?，F(xiàn)收集2例IMT進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合其臨床特征、病理診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，進(jìn)一步提高對(duì)IMT的認(rèn)識(shí)。

1 病例介紹

例1 女，51歲，因“月經(jīng)紊亂5年，經(jīng)量增多1年”2016年8月于衢州市婦幼保健院就診，B超示子宮底部見(jiàn)低回聲團(tuán)，長(zhǎng)徑約2.5cm，考慮子宮肌瘤。行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后診斷為IMT后再行次全子宮切除術(shù)，術(shù)后隨訪3年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

例2女，49歲，因 “不規(guī)則陰道出血1月余”2019年5月于紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院就診，B超見(jiàn)子宮后壁低回聲團(tuán)6.0cm×49cm，提示子宮后壁肌瘤，部分突向黏膜下。行全子宮+左側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后診斷為IMT。術(shù)后隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.1 方法 送檢子宮標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察，免疫組化采用EnVisin兩步法，一抗：SMA、Desmim、ALK、CKpan、CD68、CD10、ER、PR、HmB45 購(gòu) 自 福州邁新公司，所有抗原經(jīng)高壓熱修復(fù)處理，經(jīng)DAB顯色，蘇木精對(duì)比染色，中性樹(shù)膠封固。以正常一抗動(dòng)物血清和緩沖液作陰性對(duì)照，所有抗體均配有陽(yáng)性對(duì)照，蘇木精對(duì)比染色，中性樹(shù)膠封固。

2 結(jié)果

2.1 大體表現(xiàn) 送檢2例子宮肌瘤本標(biāo)本。例1為條索狀腫瘤一堆，大小6.2cm×4.5cm×3.0cm，切面灰白，質(zhì)中，部分區(qū)域粘液變性。例2為次全子宮切除術(shù)標(biāo)本，子宮大小12.0cm×9.0cm×6.5cm，宮底部見(jiàn)一個(gè)灰白腫瘤結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑4.0cm，邊界尚清，凸向?qū)m腔，切面灰白漩渦狀，腫瘤中央見(jiàn)出血壞死，部分區(qū)域有粘凍感（圖1）。

2.2 鏡下表現(xiàn) 2例腫瘤均由增生的粘液肌纖維母細(xì)胞和平滑肌兩種成分相互交錯(cuò)構(gòu)成。纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞輕-中度異型，胞質(zhì)偏嗜堿性，見(jiàn)小核仁，核分裂像2-4/50HPF，平滑肌細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞核長(zhǎng)桿狀，兩端鈍圓，核形態(tài)溫和，胞漿嗜酸性 （圖2）；2例均可見(jiàn)彌漫分布的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)不同結(jié)構(gòu)的薄壁擴(kuò)張小血管，呈鹿角樣。例1腫瘤呈疏松的束狀結(jié)構(gòu)，兩種細(xì)胞相互交錯(cuò)束狀排列，細(xì)胞密度較高，類似于纖維組織細(xì)胞瘤表現(xiàn)；例2腫瘤呈結(jié)節(jié)狀筋膜炎樣間質(zhì)，即間質(zhì)呈粘液變性，類似于結(jié)節(jié)性筋膜炎表現(xiàn)。

2.3 免疫組化 2例ALK均呈彌漫陽(yáng)性表達(dá)（圖3），平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、鈣結(jié)合蛋白（Caldesmon）、結(jié)蛋白（Desmin）均陽(yáng)性表達(dá)。P16、P53均陰性表達(dá)，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)＜5%；例1 CD10、CD68陰性，CKpan局灶陽(yáng)性。例2CKpan、CD10、CD68局灶陽(yáng)性。

圖1 宮底部見(jiàn)一灰白腫瘤結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑4cm，邊界尚清，突向?qū)m腔。

圖2 腫瘤由增生的粘液樣梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞和束狀平滑肌細(xì)胞相互縱橫，交錯(cuò)構(gòu)成（HE×5）。

圖3 ALK彌漫陽(yáng)性，胞質(zhì)和周邊增強(qiáng)（En Vision 中倍放大）。

3 討論

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種低度惡性潛能的肌成纖維細(xì)胞分化的間質(zhì)腫瘤，它最初在肺中被描述，但可發(fā)生在肺外許多部位[1]，具有高復(fù)發(fā)率和低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，1994年WHO國(guó)際腫瘤組織學(xué)分類專家正式將本病命名為“IMT”[2]，為由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成的伴漿細(xì)胞和（或）淋巴細(xì)胞的一種腫瘤，2001年Coffin等[3]通過(guò)免疫熒光及基因重排對(duì)40多例IMT患者的研究發(fā)現(xiàn)，IMT是存在染色體2P23上ALK基因重排和ALK蛋白的異?；罨且环N具有復(fù)發(fā)潛能的真性腫瘤，2002年WHO軟組織腫瘤分類明確為腫瘤性病變[4]。檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前子宮IMT的報(bào)道不到60例[5]，極大部分病例可能被誤診為平滑肌腫瘤或子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤。

子宮IMT最常見(jiàn)的發(fā)生部位是子宮體，年齡6～73歲，本文2例年齡均在50歲左右。IMT最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為子宮腫塊、月經(jīng)不規(guī)則以及發(fā)熱、體質(zhì)量減輕等癥狀，腫瘤標(biāo)志物CA125可正常或升高，超聲通常提示為黏膜下或肌壁間腫塊，邊界清楚或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有三種基本的組織學(xué)形態(tài)[6]，結(jié)節(jié)性筋膜炎樣、纖維組織細(xì)胞瘤樣、纖維瘤病樣。三種形態(tài)可在同一腫瘤中混雜出現(xiàn)，其中粘液樣最常見(jiàn)。主要表現(xiàn)為：（1）在粘液樣或水腫基質(zhì)中疏松排列梭形細(xì)胞，具有不規(guī)則的薄壁血管伴明顯的混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，類似于結(jié)節(jié)性筋膜炎外觀。（2）密集排列的梭形細(xì)胞呈束狀或?qū)訝?，伴有不同程度的炎癥細(xì)胞，主要是漿細(xì)胞，致密排列的梭形細(xì)胞類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞或平滑肌腫瘤及纖維組織細(xì)胞瘤。（3）透明的或稀疏的膠原組成，腫瘤密度低，炎癥細(xì)胞減少，類似韌帶型纖維瘤。本文2例均可見(jiàn)肌纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞兩種成分相互交錯(cuò)構(gòu)成，例1為梭形細(xì)胞呈交錯(cuò)的束狀排列，細(xì)胞密度較高，粘液基質(zhì)不明顯，為較少見(jiàn)的纖維組織細(xì)胞瘤樣表型，這一型非常類似于平滑肌瘤，病理誤診率較高；例2為兩種細(xì)胞成分位于粘液變性間質(zhì)中，類似于最常見(jiàn)的結(jié)節(jié)性筋膜炎樣表現(xiàn)。IMT免疫組織化學(xué)標(biāo)記方面，Cook等[6]研究表明，60%～70%的病例表達(dá)ALK，不同ALK重排方式對(duì)應(yīng)的著色模塊不同，ALK-TRAF1為彌漫胞質(zhì)表達(dá)，ALK-TPM3為彌漫胞質(zhì)及周邊增強(qiáng)表達(dá)，ALKNPM1為核膜及核旁表達(dá)。本組2例均通過(guò)病理組織學(xué)形態(tài)及ALK免疫組化明確診斷。另外，IMT不同程度地表達(dá)VIM、SMA、Des鈣結(jié)合蛋白、CKpan和CD10，免疫表型的多樣性反應(yīng)了瘤細(xì)胞構(gòu)成的多樣性。 IMT組織形態(tài)變化多樣，癥狀體征無(wú)特異性，術(shù)前術(shù)中很難鑒別，診斷主要包括子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤等。（1）子宮平滑肌腫瘤。結(jié)節(jié)性筋膜炎樣IMT需與粘液性平滑肌肉瘤鑒別，IMT可發(fā)現(xiàn)淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)及擴(kuò)張薄壁血管，ALK染色陽(yáng)性，而平滑肌腫瘤ALK陰性，且腫瘤周邊為厚壁血管，少見(jiàn)淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤。該疾病由類似子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞組成，與IMT不同，子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤粘液改變少見(jiàn)，缺乏IMT的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，具有比較典型的螺旋小動(dòng)脈，瘤細(xì)胞圍繞血管呈旋渦狀排列，免疫組化ALK表達(dá)陰性。（3）纖維瘤病。纖維瘤病膠原束中見(jiàn)成束的纖維母細(xì)胞，炎癥細(xì)胞較少，瘤細(xì)胞SMA、MSA和ALK陰性，而IMT免疫組化SMA、MSA和ALK均彌漫陽(yáng)性。

IMT的生物學(xué)表現(xiàn)一般為惰性，生物學(xué)行為屬于中間型，復(fù)發(fā)率25%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率2%[7]，腫瘤大小、核異型性、細(xì)胞結(jié)構(gòu)、病理性核分裂，浸潤(rùn)性邊界、神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞與局部復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。