柳正，施倩，項小燕

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水323000）

惡性黑色素瘤起源于神經(jīng)嵴前體細(xì)胞，預(yù)后極差，發(fā)生于陰道者罕見，約0.046/10萬[1]。該腫瘤形態(tài)多樣，細(xì)胞學(xué)診斷困難。本文報道1例陰道惡性黑色素瘤，總結(jié)其細(xì)胞學(xué)特點，報道如下。

1 病例介紹

患者 女，56歲，因“絕經(jīng)5年，陰道出血10余天”于2019年6月就診。無畏寒發(fā)熱、無頭昏頭痛，既往體健，未出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量大幅下降情況。查體：體溫37.2℃，呼吸20次/min，血壓126/66mmHg，意識清，心肺聽診無殊，鎖骨上及腹股溝淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹軟，肝脾肋下未及。婦科檢查:外陰呈已婚已產(chǎn)型；陰道無充血，分泌物正常，無異味，陰道右前壁見一最大徑約3cm的贅生物，觸之易出血，質(zhì)地中等偏硬；宮頸表面輕度糜爛，無舉痛、萎縮；子宮后位，質(zhì)地中等，活動可，無壓痛。雙附件未及明顯包塊，無壓痛。三合診：雙側(cè)主骶韌帶無明顯增粗，質(zhì)地軟，無觸痛。B超示：子宮前位，大小約31mm×44mm×30mm，包膜光滑，肌層均勻，宮內(nèi)未見明顯異常回聲。無節(jié)育環(huán)，陰道右前壁見30mm×19mm低回聲團(tuán)，邊界不清，內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，充滿細(xì)小光點回聲，與尿道后壁分界不清，CDFI實質(zhì)內(nèi)可見較豐富高阻血流信號。陰道鏡示：息肉狀腫塊，表面潰瘍，予宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查及陰道壁活檢。宮頸液基細(xì)胞學(xué)巴氏染色示：由散在及成片的副基底層細(xì)胞構(gòu)成的萎縮背景中可見散在及成片排列略松散、大小不一的梭形細(xì)胞，其胞漿較少，細(xì)胞核增大，核膜增厚不規(guī)則，可見明顯大核仁（圖1），染色質(zhì)分布不均、增粗，呈粗顆粒或塊狀。部分細(xì)胞胞漿可見黃褐色粗細(xì)不一、大小不等、不折光的色素顆粒（圖2）。陰道壁活檢標(biāo)本巨檢：破碎暗紅軟組織一堆，總體積約2.5cm×2.5cm×0.6cm。鏡下纖維組織間可見成片梭形腫瘤細(xì)胞，可見席文狀結(jié)構(gòu)，核梭形、短梭形，核仁明顯，胞質(zhì)紅染，細(xì)胞邊界欠清（圖 3）。 免疫組化示：S100、HMB45、MelanA 均陽性（圖 4），CD117 局灶陽性，SMA 小灶區(qū)陽性，Ki67陽性（約 35%），CD34、Dog-1、CK 均陰性。 診斷為惡性黑色素瘤。該患者于外院就醫(yī)，具體不詳，半年后電話隨訪仍健在。

2 討論

惡性黑色素瘤可發(fā)生于全身各部位，以手、足多見。原發(fā)于陰道者為黏膜型，占女性生殖道惡性腫瘤不到10%，占所有黑色素瘤不到0.3%[2]。起病隱匿，臨床癥狀不明顯，缺乏特異性[3]，其癥狀以陰道不規(guī)則出血多見，常表現(xiàn)為潰瘍性、藍(lán)色或黑色的息肉樣結(jié)節(jié)[4]。惡性黑色素瘤對化療和放療通常有耐受性，在疾病的早期可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[5]，活檢極易造成惡性黑色素瘤血道轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確的細(xì)胞學(xué)診斷極其重要的，它能指導(dǎo)分期、治療和預(yù)后[6]。

圖1 液基涂片示萎縮性背景中見腫瘤細(xì)胞（黑箭）（巴氏×400）

圖2 液基涂片見色素成分（黑箭）（巴氏×200）

圖3 梭形細(xì)胞腫瘤，可見席文狀結(jié)構(gòu)（HE×200）。

圖4 腫瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)Melan-A陽性（EnVision×200）

病理學(xué)特征上，發(fā)生于陰道黏膜的惡性黑色素瘤可與皮膚的惡性黑色素瘤相似，可見異型性及核分裂等。細(xì)胞形態(tài)及組織排列多樣性，加之發(fā)生于陰道者罕見，細(xì)胞學(xué)診斷較為困難，除非找到較多的黑色素細(xì)胞，否則診斷不具有特異性。本例為陰道原發(fā)，無可靠的臨床特點，乏色素，亦加大了診斷難度。

鑒別診斷包括宮頸萎縮性改變、修復(fù)反應(yīng)、黑變病、高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變、非角化性鱗狀細(xì)胞癌及肉瘤樣癌等。（1）萎縮性改變由多量副基底層細(xì)胞構(gòu)成，成群平鋪，胞核拉長，染色質(zhì)分布均勻。（2）修復(fù)性細(xì)胞一般呈單層排列，細(xì)胞邊界清楚，水流樣的核極性；胞核增大，核仁明顯，染色質(zhì)輕度深染，核質(zhì)比增高，核膜光滑。無論萎縮性改變還是修復(fù)反應(yīng)都屬于良性，不出現(xiàn)核膜不規(guī)則及染色質(zhì)分布不均，另外,特別高的核漿比也是鑒別點。（3）由于黏膜固有層內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬大量脂褐素引起的黑變病一般細(xì)胞無異型。（4）高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變一般呈單個或成片排列，胞核深染，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核質(zhì)比高，一般無核仁，可與惡性黑色素瘤相鑒別。（5）非角化型鱗癌及肉瘤樣癌背景?？梢娔[瘤素質(zhì)，也可依靠免疫組化鑒別。本病可見少量的黃褐色、粗細(xì)不一、大小不等、不折光的色素顆粒，有學(xué)者認(rèn)為這是診斷的可靠依據(jù)[7]。若能獲得較多量的標(biāo)本，應(yīng)做細(xì)胞蠟塊，并行免疫細(xì)胞化學(xué)及分子檢測輔助診斷，以指導(dǎo)臨床治療。

早、中期惡性黑色素瘤的首選治療方法是手術(shù)，可以有效提高生存期[8]。隨著基礎(chǔ)免疫學(xué)和腫瘤生物學(xué)的迅速發(fā)展，Pembrolizumab、Nivolumab、Ipilimumab單用、Nivolumab聯(lián)合 Ipilimumab以及Talimogene laherparepvec均已被證明是有效和安全的，黑色素瘤患者的生存可獲得改善[9]。本例最終選擇在外院治療，具體不詳，隨訪半年尚健在。