劉馨鈺

摘要：在現(xiàn)階段的醫(yī)改浪潮中，如何保證醫(yī)療改革措施與相關的績效管理模式的契合，是實現(xiàn)公立醫(yī)院在投入成本比較少的情況下完成相關醫(yī)療行為的有效措施。基于此，本文就三級公立醫(yī)院中的預算管理思路展開討論，圍繞相關的預算管理機制，從醫(yī)療改革中的相關預算管理體制中的績效改革、收支比例出發(fā)，旨在推進醫(yī)療改革的進一步完善，促進公立醫(yī)院發(fā)展。

關鍵詞：預算管理;績效考核;公立醫(yī)院改革

引言

完善的醫(yī)療衛(wèi)生預算管理機制可以為公立醫(yī)院在經濟效益以及管理成本等方面帶來優(yōu)化，并且能夠為來看病的患者節(jié)省相應的醫(yī)療費用，實現(xiàn)對醫(yī)療行業(yè)的立體化、多維度的深化改革。此外，完善的預算改革機制可以實現(xiàn)對于員工績效以及醫(yī)療資源的合理分配，并且，可以在一定程度上促進醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，因此，依據醫(yī)療改革的要求完善預算管理體系是當今公立醫(yī)院需要優(yōu)化的課題。

一、預算管理體制在現(xiàn)代公立醫(yī)院管理體系中的定位

預算管理制度的完善體現(xiàn)了公立醫(yī)院中醫(yī)療資源分配以及績效管理水平，也就是對于醫(yī)療成本和相關人員的薪酬管理作出一定的資源分配體系建設。預算管理中的管理以及績效是兩個相互輔助的預算管理手段，可以很好的促進公立醫(yī)院醫(yī)療改革體制的完善以及醫(yī)療資源分配的均衡合理。

2017年的《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》、2018年的《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》、2019年的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》等相關的針對公立醫(yī)院管理體系的指導意見中無不體現(xiàn)了國家政府對于公立醫(yī)院中的預算管理制度能夠進一步完善的重視程度，并且在相關的政策措施中為公立醫(yī)療機構中管理體制的進一步完善提供了一定的指導意見，因此，可以從中看出，在三級公立醫(yī)院中對于預算管理體制的定位通常是以醫(yī)院的相關指導規(guī)章為指導載體的一種實現(xiàn)醫(yī)院自主管理的措施，從中可以看到公立醫(yī)院的預算管理既體現(xiàn)了公立醫(yī)院實現(xiàn)自我管理的程度，又表現(xiàn)出了公立醫(yī)院在監(jiān)管方面的措施，公立醫(yī)院的預算管理在相應的監(jiān)管章程以及績效考核中具有突出表現(xiàn)。

對于政府的監(jiān)管層面，通過對于財務預算的核算以及相關的強制性手段，既體現(xiàn)了政府對于醫(yī)院預算方面管理的側重點，又可以通過政府的監(jiān)管體現(xiàn)對于預算以及財務方面管理的一致性;在醫(yī)院層面，長期來看，可以通過預算來實現(xiàn)對于醫(yī)院的戰(zhàn)略策略方面的指導，通過預算管理制度的參與可以更好的實現(xiàn)在醫(yī)院業(yè)務開展、科研研究以及相關的重大項目構建方面的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的實施，對于短期來說，預算制度的參與可以實現(xiàn)對于醫(yī)院醫(yī)療資源的合理配置，完善相應的資金管理體制建設。

二、三級公立醫(yī)院預算管理的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院業(yè)務中預算管理不明確

在公立醫(yī)院中預算管理體系建設是一個需要長期完善的過程，并且醫(yī)院的相關業(yè)務比較復雜，其業(yè)務往往涉及臨床、技術、看護等多個環(huán)節(jié)，并且在不同的科室也存在著相互不一的業(yè)務內容，在本就相對比較龐大的醫(yī)療體系中，由于醫(yī)院中存在公益性特征，這也導致了在醫(yī)院中很難實現(xiàn)對于成本預算的管控，通常把目光集中在對于藥品以及損耗等方面，這就導致了醫(yī)院的整體發(fā)展成本與相關的每個科室之間的業(yè)務成本產生脫節(jié)，進而使醫(yī)院業(yè)務與相應的醫(yī)院預算之間沒有明確的聯(lián)系紐帶，使得醫(yī)院的戰(zhàn)略重點出現(xiàn)偏差[1]。

（二）人力薪酬預算與績效導向聯(lián)系不緊密

醫(yī)院的工作存在一定的無法衡量性，因此不能單純的以量來計算員工的薪資待遇，還要在這一體制下加入相應的績效方面的科學政策。以此來完善對于整體薪酬分配體系的把控，來進一步完善對于醫(yī)院資源的合理分配。

在現(xiàn)階段的醫(yī)療建設中，雖然在診療項目的資金分配中實現(xiàn)了其向診療難度以及實際的醫(yī)療操作程序的轉變，但是對于績效考核標準并沒有與醫(yī)院的整體薪資水平建設進行掛鉤，這就要求公立醫(yī)院在薪資分配階段對于相應的醫(yī)療難度等方面做進一步的細化，以此來完善在醫(yī)院自主管理模式下的醫(yī)療體系建設。例如：運用RBRVS、DRG以及CMI等績效方式來規(guī)定分級診療和手術數量等方面的薪資待遇的同時，還要在微創(chuàng)手術、門診住院數量等方面進行合理化的績效考核，來實現(xiàn)對于醫(yī)院的管理模式導向的補充，并加快以薪酬來決定績效考核標準的成熟型薪資管理模式的轉變。

（三）預算管理制度不貼合醫(yī)院資源規(guī)劃

對于公立醫(yī)院來說，資金成本與薪資規(guī)劃的相互貼合是實現(xiàn)對于預算管控與醫(yī)院的整體戰(zhàn)略導向相符合的重點內容，對于預算管理來說，在公立醫(yī)院的長期中起的作用是對醫(yī)院戰(zhàn)略導向的引導作用，這是使得預算管理契合醫(yī)院長期發(fā)展的重點內容。醫(yī)院的管理層要借鑒在企業(yè)中的預算編制體系建設，起到相當于企業(yè)高層的作用，以長遠的戰(zhàn)略眼光來促進對于醫(yī)院發(fā)展與其成本管控的雙向增長，由于傳統(tǒng)制度的影響，在醫(yī)院的發(fā)展中，用相對簡單的業(yè)務增長比例來計算醫(yī)院的整體成本與支出的構建不能適用現(xiàn)今的醫(yī)改策略，要在實際的預算管理體系制定中，在保證業(yè)績增長的前提下，實現(xiàn)對于薪資體系結構的調節(jié)，這是公立醫(yī)院對于預算管理體系改革的重點[2]。

三、優(yōu)化三級醫(yī)院預算管理的建議

（一）完善整體預算管理的組織架構

在制定預算編制時要考慮到醫(yī)院的戰(zhàn)略建設以及發(fā)展方向，以戰(zhàn)略眼光來看待醫(yī)院的整體發(fā)展，在章程的試點建設中，需要公立醫(yī)院在相應的預算體系章程中做相應的說明。在2016年衛(wèi)計委舉行的衛(wèi)生計生經濟大講堂中，相關領導指出，要全面投入并落實相關的政府投入責任，并進一步深化醫(yī)療體制改革的重要性，并且要在依靠市場調節(jié)對于急需醫(yī)療資源的地區(qū)做一定的政策傾斜，并依據相關政策導向以及醫(yī)療服務體系建設來劃撥款項，實現(xiàn)對于醫(yī)療成本投入的全面性、個性化的資金投入支持體系建設。

對于預算的進一步強化，可以在公立醫(yī)院中進一步加深約束作用，并且要分析實行對于區(qū)域性的會計職能考核機制，經過相應的改革試點形式，完善會計師資源分配制度。公立醫(yī)院中要設立完善的會計審批、編制、操控、優(yōu)化以及考核機制建設，從而提升對于公立醫(yī)院的整體基準，并且要把相關的預算責任落實到個人。可以在公立醫(yī)院中通過設立預算管理審核委員會的形式，把決策力量進行集中，使預算方面的負責人直接以主管領導的方式來進行預算方案的擬定，并設立專門的機構來實現(xiàn)部門間分門別類的監(jiān)管模式，實現(xiàn)在全面的預算模式的參與下組織機構的進一步優(yōu)化。

（二）完善部門可控成本與整體的收支配比結構

預算的實際可控成本分為多方面，在財務維度方面，通常其分為財務預算整體績效、資產管理能力、成本管控水平以及業(yè)務收入水平等多方面的成本操控模式。

成本的分析以及成本的歸集是在實際的預算編制制定中的重要方面，要想實現(xiàn)對于成本的進一步把控，公立醫(yī)院要在對于成本的合理分配的基礎上，降低可控成本的投入，以此提升醫(yī)院的自主管理水平，在保證績效考核的前提下，實施對于國家的宏觀調控方面的政策導向有一定的關注，并在壓縮成本上做進一步的優(yōu)化[3]。

公立醫(yī)院在擬定預算管控機制的建設中需要在保證整體性的前提下，關注每個科室的成本投入與可控成本的比例，以此來利用科室的成本投入以及預算結構來構建整體的成本把控機制建設，例如：在藥局方面的藥品供應支出中，可以依據需每個科室對于藥品的使用情況，以及藥品的成本控制情況來建設關于藥品支出為相應導向的預算管理模式，以此來完善對于相關成本的把控，并實現(xiàn)相關科室與整體預算支出的不同投入，并且可以依據這一藥品的實際支出情況，來進一步制定有關于藥品采購方面的方案建設，實現(xiàn)長遠規(guī)劃。按照各部門的突出重點問題來進行關于對其方案帶動長期方案的相關政策建設，另一方面，在藥品相對緊缺的條件下也可以利用好整體規(guī)劃中的調節(jié)作用來緩解相應的壓力。

（三）完善績效考核機制

在績效考核的建設方面，首先，要建設關于績效考核的正確理念，并進一步對其進行完善，其中，要在公立醫(yī)院中加強有關績效考核對于預算管理重要性的相關的認知，這就需要公里醫(yī)院在完善相關任職的情況下，進一步形成預算管理成果的轉化工作，并使得預算管理的理念貫穿績效管理始終，另外，要在績效方面進行有關觀念的進一步優(yōu)化升級，使績效方面的成果轉移到對于整體經濟模式的正確認知方面，以保證對于績效的開展。

其次，要完善相關的績效指標體系建設。一是，要加強全面的績效考核指標建設，可以利用分級的形式設置績效考核指標，逐層的實現(xiàn)對于績效考核指標的深入;二是，加強績效考核指標中有關項目這一預算的權重，對于在醫(yī)院中的績效考核指標的構建需要深入到醫(yī)院基礎設施的建設中，以此來構建關于建設滿意度的指標建設，并進一步發(fā)揮指標建設優(yōu)勢，以此來完善項目資金投入;三是，要加強有關于績效預算考核辦法的執(zhí)行方面的力度，利用科室間的聯(lián)合執(zhí)行，來促進科室間的交流以及對于公立醫(yī)院的整體建設，并且不止單一的實行公立醫(yī)院內部的一套標準，還要在每個科室設立單獨的執(zhí)行標準，以此來完善績效指標體系建設[4]。

在有段公立醫(yī)院的績效考核中可以引入會計制度，提升對于預算制定的整體的專業(yè)度，進一步加強成本管理以及成本內控，例如：在相關的區(qū)縣以及公立醫(yī)院中，加強會計制度的引入，可以更好地完善對于公立醫(yī)院的整體績效的把控，并提升整體預算管理制度的專業(yè)性。

（四）完善醫(yī)療服務方面的價格測算與制定

構建依據市場為導向的醫(yī)療服務價格動態(tài)體系，是科學的實現(xiàn)醫(yī)療服務體系中價格的測算以及制定的基礎，可以為進一步實現(xiàn)醫(yī)療改革增添力量。作為整體醫(yī)療資源的一個方面，醫(yī)療服務的建設以及價格的測算的前提條件是成本，因此在公立醫(yī)院的預算管理體系改革中構建相關的服務管理體系建設成為一項重要內容。

當前階段，對于醫(yī)療服務方面來說，醫(yī)療服務的價格還不能做到隨著市場形勢進行起伏，在構建服務價格的動態(tài)調整機制中，需要著重考慮對于成本的耗費以及調價的周期，并且還要在充分考慮相關的實際情況的前提下，以整體的眼光來看待收支比以及績效指標的平衡問題，這就需要公立醫(yī)院對于分級診療以及績效考評等問題在一定的醫(yī)療服務的價格中，會出現(xiàn)一定的資金周轉困難的情況，著重考慮成本對于醫(yī)療服務價格測算和測定的應用，并且利用信息的收集，提升對于數據分析的可量化模式建設，以此來進行有關醫(yī)院服務價格的測算。

結語

綜上所述，預算管理體系建設可以為相關的醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展提供更好的支撐，促進公立醫(yī)院更好的實現(xiàn)對于醫(yī)療資源的合理分配，因此，做好預算分配是在當今的醫(yī)療資源體制下對于醫(yī)院資源更好的整合與完善，是實現(xiàn)醫(yī)院整體建設水平良性健康發(fā)展的保證，在實際的操作中，要加強醫(yī)療建設，完善績效管理，優(yōu)化醫(yī)療管理體制改革，促進整個醫(yī)療行業(yè)關于預算管理水平的進一步提升。

參考文獻

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[2]閆晉潔，王衛(wèi)紅，黃園，等.三級公立醫(yī)院預算管理思路探討[J].衛(wèi)生經濟研究，2020，37（04）：69–71.

[3]王靖，孫超偉，呂萍.基于預算管理的公立醫(yī)院績效考核芻議[J].行政事業(yè)資產與財務，2019（23）：19–20.

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