李雪嬌，王成龍，曾國(guó)飛，方 玉，楊 華

（重慶市中醫(yī)院①放射科，②病理科，重慶 400021）

涎腺良性淋巴上皮?。╞enign lymphoepithelial lesions，BLEL）又稱肌上皮涎腺炎、Mikulicz 病，是一種以雙側(cè)對(duì)稱性涎腺及淚腺腫大為特征的慢性自身免疫性疾病。BLEL 最早在1952 年由Godwin 提出，Joham 在1892 年對(duì)其病理特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)描述，其表現(xiàn)為涎腺實(shí)質(zhì)中的腺泡、導(dǎo)管萎縮，間質(zhì)中肌上皮和淋巴樣組織增生［1］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于BLEL 影像表現(xiàn)的報(bào)道較少，且多為個(gè)案報(bào)道。為進(jìn)一步歸納涎腺BLEL 的影像學(xué)表現(xiàn)，現(xiàn)對(duì)我院4 例BLEL 患者并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的40 例BLEL 的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013—2019 年經(jīng)病理證實(shí)的涎腺BLEL 患者4 例，其中男3 例，女1 例；年齡24～66 歲，平均48 歲。4 例均以無(wú)痛性耳后包塊為首發(fā)癥狀，平均病程1 年，其中1 例為2 年內(nèi)癥狀反復(fù)，表現(xiàn)為口服阿莫西林（劑量不詳）后腫塊變小、感冒或進(jìn)食辛辣刺激性食物時(shí)腫塊變大。4 例均無(wú)口干、眼干及全身合并癥狀，其中1 例血沉增快，其余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均在正常范圍。

計(jì)算機(jī)檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)、ScienceDirect 數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)中自1999年1 月至2019 年12 月相關(guān)文獻(xiàn)；英文檢索詞選取“benign lymphoepithelial lesion”、“l(fā)ymphoepithelial lesion”、“Mikulicz disease”，中文檢索詞選取“良性涎腺淋巴上皮病”、“淋巴上皮病”、“Mikulicz 病”，查找有CT 或MRI 資 料的BLEL 文 獻(xiàn)共9 篇［2-10］，中文6篇［2-7］，英文3 篇［8-10］，共40 例，其中CT 診斷31 例，MRI 診斷9 例。

1.2 儀器與方法 我院3 例行MRI 平掃加增強(qiáng)掃描，1 例行CT 平掃加增強(qiáng)掃描。MRI 檢查采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T MRI 掃描儀，12 通道頭頸聯(lián)合線圈，患者取仰臥位、頭先進(jìn)。掃描序列與參數(shù)：SE 序列T1WI 橫軸位（TR 890 ms，TE 17 ms）及冠狀位（TR 500 ms，TE 12 ms）、TIRM 序列T2WI 橫軸位（TR 4 270 ms，TE 60 ms）及冠狀位（TR 3 500 ms，TE 60 ms），層厚4 mm，層距4 mm。平掃結(jié)束后，以2 mL/s 的流率經(jīng)肘靜脈手動(dòng)注射GD-DTPA 15 mL，采用SE 序列T1WI 行靶區(qū)橫軸位、冠狀位及矢狀位成像。CT 檢查采用GE Lightspeed 64 層螺旋CT 掃描儀，掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，重建層厚1.25 mm，層距0.625 mm，螺距1.0；平掃結(jié)束后采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘伏醇（碘濃度320 mg/mL），流率3 mL/s，劑量1.5 mL/kg 體質(zhì)量，分別于對(duì)比劑注射后30、65 s 行動(dòng)脈期和靜脈期雙期掃描；掃描結(jié)束后圖像傳至ADW 4.6 工作站行MPR。文獻(xiàn)病例影像學(xué)資料詳見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)［2-10］。

1.3 圖像分析 觀察病變的部位、大小、形態(tài)、邊緣、密度/信號(hào)特征（平掃及增強(qiáng)掃描）、病變與鄰近組織關(guān)系等。

2 結(jié)果

44 例涎腺BLEL（CT 診斷32 例，MRI 診斷12例），其中腮腺41 例（累及雙側(cè)24 例、單側(cè)17 例），頜下腺3 例。

根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，分為3 型：多發(fā)結(jié)節(jié)型12 例（CT 診斷11 例、MRI 診斷1 例），其中累及雙側(cè)腮腺7 例，單側(cè)腮腺4 例，雙側(cè)頜下腺1 例，結(jié)節(jié)2～25 mm不等。多數(shù)結(jié)節(jié)邊界清晰，少數(shù)結(jié)節(jié)有融合趨勢(shì)，CT呈等或稍高密度影，T1WI 呈稍低信號(hào)、T2WI 呈稍高信號(hào)。大部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)囊性成分（圖1），部分呈腔洞狀、部分呈管狀，囊性成分CT 表現(xiàn)為低密度，T1WI呈低信號(hào)、T2WI 呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描實(shí)性成分及分隔明顯強(qiáng)化，囊性成分未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。

單發(fā)腫塊型15 例（CT 診斷12 例、MRI 診斷3例），腮腺13 例，頜下腺2 例，均為單側(cè)發(fā)病，長(zhǎng)徑15～60 mm，腫塊多位于腺體淺葉，邊緣光整，邊界較清晰。多數(shù)腫塊密度/信號(hào)均勻（11/15），CT 表現(xiàn)以等密度為主，T1WI 呈低信號(hào)、T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描均勻明顯強(qiáng)化；少數(shù)腫塊密度/信號(hào)不均勻（4/15），內(nèi)可見(jiàn)囊性成分，囊性成分CT 表現(xiàn)為低密度，T1WI 呈低信號(hào)、T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻強(qiáng)化。

彌漫浸潤(rùn)型17 例（CT 診斷9 例、MRI 診斷8例），均累及雙側(cè)腮腺，雙側(cè)腮腺體積增大、密度不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)彌漫分布的粟粒結(jié)節(jié)影及囊狀影，結(jié)節(jié)直徑2～9 mm，結(jié)節(jié)間邊界欠清晰。CT 可見(jiàn)部分小結(jié)節(jié)影內(nèi)類圓形低密度影及點(diǎn)狀鈣化，鈣化灶多位于囊狀影周邊；增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊性部分無(wú)強(qiáng)化（圖2）。MRI 表現(xiàn)為彌漫分布的小囊狀影及蜂窩網(wǎng)格狀影，T1WI 呈低信號(hào)、T2WI 呈高信號(hào)，部分小囊狀影T1WI 呈高信號(hào)，提示可能為蛋白或出血，囊壁及分隔厚薄不均，T1WI 呈較低信號(hào)、T2WI 呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)囊壁及分隔明顯強(qiáng)化（圖3）。

44 例中，合并頜下腺受累5 例，淚腺受累3 例，舌下腺受累2 例，咽淋巴環(huán)增厚4 例。受累的舌下腺、淚腺和咽淋巴環(huán)影像學(xué)表現(xiàn)為咽淋巴環(huán)、雙側(cè)舌下腺、淚腺均勻腫脹，T1WI 呈低信號(hào)、T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈均勻明顯強(qiáng)化。其中我院1 例累及多腺體的患者合并食管上段管壁均勻環(huán)形增厚，表現(xiàn)為食管上段管壁均勻增厚、管腔變窄，增強(qiáng)掃描管壁輕度較均勻強(qiáng)化（圖3f）。

3 討論

目前，對(duì)于涎腺BLEL 的命名、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)還存在一定爭(zhēng)議，由于其與干燥綜合征、Mikulicz 綜合征在臨床及病理表現(xiàn)上有一定重疊，因此臨床上又將其稱作Mikulicz 病、淋巴上皮涎腺炎、自身免疫性涎腺炎等。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是一種以腺體萎縮、淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生為特征的自身免疫性疾病，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、自身免疫功能障礙、性激素紊亂、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。近期有多數(shù)學(xué)者［11-13］認(rèn)為該病由于血清IgG4 明顯升高且合并多種IgG4 相關(guān)性疾病，應(yīng)歸為IgG4相關(guān)性疾病［14］。早期人們普遍認(rèn)為淋巴上皮病變可轉(zhuǎn)化為腫瘤或惡變［15-16］，因?yàn)椴糠至馨蜕掀ぐ┗颊叩牟±砬衅锌梢?jiàn)淋巴上皮病變的圖像，且以腫塊型惡變可能性最大，隨著例數(shù)增加及進(jìn)一步研究［16］，發(fā)現(xiàn)大部分淋巴上皮病和淋巴上皮癌是2 種不同的疾病，大多數(shù)淋巴上皮癌患者與淋巴上皮病無(wú)關(guān)。涎腺BLEL 的文獻(xiàn)報(bào)道主要見(jiàn)于中老年女性，我院收集4 例中3 例為男性，1 例為女性，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，考慮可能為樣本量較小所致。

涎腺BLEL 的主要病理表現(xiàn)為涎腺實(shí)質(zhì)不同程度被淋巴細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞所替代，且其內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張的腺導(dǎo)管，在廣泛分布的淋巴細(xì)胞內(nèi)有散在的上皮-肌上皮島［1］，此為淋巴上皮病的主要病理特征（圖1b，3g）。與干燥綜合征不同的是，BLEL 腺導(dǎo)管破壞較少見(jiàn)［17］，因此其發(fā)生口干、眼干的臨床癥狀也不明顯。

關(guān)于涎腺BLEL 的CT 及MRI 診斷報(bào)道較少，目前，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，主要將BLEL 分為3 種類型：①多發(fā)結(jié)節(jié)型，CT 表現(xiàn)為腫大的腮腺內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀高密度影，邊緣欠光整，邊界較清晰，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、管狀、腔洞狀低密度影，考慮為擴(kuò)張的涎腺導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化灶；增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)呈明顯較均勻強(qiáng)化，擴(kuò)張導(dǎo)管影未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。MRI 表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣欠光整，邊界較清晰，呈囊實(shí)性改變，囊性成分T1WI 呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，實(shí)性成分及囊性分隔T1WI 呈較低信號(hào)、T2WI 呈稍高信號(hào)；增強(qiáng)掃描囊性成分不強(qiáng)化、實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。結(jié)節(jié)內(nèi)囊性信號(hào)為涎腺BLEL 的特征性征象，其病理基礎(chǔ)為擴(kuò)張的小葉及小葉間導(dǎo)管［18］，而非囊變或壞死。②單發(fā)腫塊型，影像表現(xiàn)為單側(cè)腺體的局限性軟組織腫塊，常位于涎腺包膜周?chē)吘壿^光滑，與周?chē)M織分界欠清晰，密度/信號(hào)較均勻，少數(shù)合并囊變壞死；增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，外周較中心強(qiáng)化程度稍高。③彌漫浸潤(rùn)型，CT 表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺?gòu)浡阅[大，內(nèi)見(jiàn)彌漫分布的小結(jié)節(jié)影及小囊狀影，部分小結(jié)節(jié)相互融合，邊界不清楚、欠光整，小結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)小囊狀、點(diǎn)狀低密度影，部分囊狀影內(nèi)可見(jiàn)小鈣化灶，考慮為擴(kuò)張涎腺導(dǎo)管內(nèi)小結(jié)石可能；增強(qiáng)掃描小結(jié)節(jié)影明顯強(qiáng)化、囊性病灶無(wú)強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺?gòu)浡阅[大，內(nèi)彌漫分布分布多發(fā)大小不等囊狀影，呈蜂窩囊狀改變，T1WI 以低信號(hào)為主、T2WI 呈高信號(hào)，部分囊性病變T1WI 呈低信號(hào)，這可能與囊內(nèi)蛋白含量低或出血有關(guān)，部分囊狀影周?chē)梢?jiàn)少許實(shí)性成分，病理上為淋巴細(xì)胞及上皮-肌上皮島，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。

圖1 男，49 歲，發(fā)現(xiàn)左耳后無(wú)痛性包塊6 個(gè)月 圖1a TIRM T2WI 冠狀位圖像，示雙側(cè)腮腺多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)影，呈囊實(shí)性改變 圖1b 病理圖片，示腺導(dǎo)管擴(kuò)張，周?chē)罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)上皮-肌上皮島（HE×400） 圖2 男，54 歲，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)耳后無(wú)痛性包塊1 年余 圖2a CT 示雙側(cè)腮腺內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)狀稍高密度影及囊狀低密度影，結(jié)節(jié)大小不等，部分結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)小囊狀低密度影，小囊狀影周邊點(diǎn)狀鈣化灶（箭頭） 圖2b CT 增強(qiáng)掃描圖像，示實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊性部分無(wú)強(qiáng)化 圖3 男，66 歲，雙側(cè)腮腺腫痛6 個(gè)月 圖3a～3c 分別為SE-T1WI、TIRM T2WI 圖像及T1WI 增強(qiáng)掃描圖像，示腮腺體積增大，其內(nèi)彌漫分布多發(fā)小囊狀異常信號(hào)影，最大徑2～7 mm，T1WI 以低信號(hào)為主、部分呈高信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，囊壁及分隔T1WI 呈低信號(hào)、T2WI 呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊狀影未見(jiàn)明顯強(qiáng)化、囊壁及分隔可見(jiàn)明顯強(qiáng)化 圖3d～3f 分別顯示受累的淚腺、舌下腺及食管上段，示淚腺腫大（箭頭）、舌下腺腫大（箭頭）、食管上段壁均勻增厚（箭頭），增強(qiáng)掃描淚腺及舌下腺均勻明顯強(qiáng)化，食管上段輕度較均勻強(qiáng)化 圖3g 病理圖片，示腺小葉內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，小葉腺泡萎縮見(jiàn)上皮-肌上皮島（箭頭）（HE×400）g

由于涎腺BLEL 為自身免疫性系統(tǒng)性疾病，因此常累及多個(gè)腺體、器官，常合并頜下腺、淚腺、舌下腺的腫大。我院1 例多腺體受累的患者合并食管上段壁均勻環(huán)形增厚，與涎腺BLEL 的相關(guān)性暫未得到印證，目前也未見(jiàn)BLEL 累及食管的相關(guān)報(bào)道，但國(guó)內(nèi)外有IgG4 相關(guān)性疾病累及食管的相關(guān)報(bào)道［19-20］，因此BLEL 作為IgG4 相關(guān)性疾病，累及食管有一定推測(cè)依據(jù)。

根據(jù)涎腺BLEL 影像學(xué)分型，需與以下疾病相鑒別：①多發(fā)結(jié)節(jié)型主要與腺淋巴管瘤相鑒別，后者好發(fā)于中年男性，多有吸煙史，病灶多位于腮腺淺葉后份，增強(qiáng)掃描呈快進(jìn)快出強(qiáng)化改變，病灶內(nèi)可發(fā)生囊變，但囊變常單發(fā)、呈裂隙狀改變，其病理基礎(chǔ)為腺淋巴瘤組織中腺體分泌物淤積，腺腔逐漸擴(kuò)大形成囊變。②彌漫浸潤(rùn)型主要與急慢性腮腺炎及干燥綜合征相鑒別，急性腮腺炎一般有發(fā)熱、疼痛、涎腺腫脹等相關(guān)病史，且影像學(xué)表現(xiàn)常呈片狀分布，邊界不清，如伴涎腺結(jié)石可有腮腺導(dǎo)管的擴(kuò)張；慢性腮腺炎腮腺萎縮，內(nèi)散在小鈣化灶可與之鑒別；干燥綜合征與彌漫浸潤(rùn)型BLEL 影像鑒別困難，主要通過(guò)臨床癥狀、病史及病理進(jìn)行鑒別，前者口干、眼干癥狀明顯，病理可見(jiàn)涎腺導(dǎo)管破壞較后者多見(jiàn)，涎腺腺泡的凋亡率也高，IgG4 抗體水平遠(yuǎn)低于后者［21-22］。③單發(fā)腫塊型BLEL 與涎腺單發(fā)腫瘤性病變鑒別困難，主要與涎腺多形性腺瘤鑒別，多形性腺瘤病灶一般體積較大，易發(fā)生囊變，且囊變多位于周邊，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，單發(fā)腫塊型BLEL 囊變影一般較小，且無(wú)囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)或分隔。

總之，盡管涎腺BLEL 發(fā)病率低，但其影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性。當(dāng)遇見(jiàn)中老年患者以耳后無(wú)痛性包塊就診，具有口服消炎藥腫塊可動(dòng)態(tài)變化，無(wú)明顯口干、眼干癥狀，且影像學(xué)表現(xiàn)為多涎腺受累、涎腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)囊狀影或蜂窩狀囊變時(shí)，需考慮該病可能。