王道才，李春衛(wèi)

（山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟南 250021）

因小腸形態(tài)、結(jié)構(gòu)及位置特殊，其病變檢查一直是臨床工作的難點。目前臨床常用的檢查方法有：小腸內(nèi)鏡、小腸雙重對比造影、小腸CT 造影、小腸MRI造影、小腸超聲造影等。針對不同癥狀選擇不同檢查方法是影像科醫(yī)師必須掌握的基礎(chǔ)。本文就各種影像檢查方式操作過程及優(yōu)缺點進行簡要探討。

1 口服鋇劑小腸造影

口服鋇劑小腸造影簡便易行。患者在檢查前1 d食少渣或無渣食物，檢查當(dāng)日禁食、禁水。于檢查前0.5～1 h 囑患者口服促胃腸蠕動藥物（如胃復(fù)安、西沙比利或莫沙必利），以促進小腸蠕動，縮短檢查時間，但如觀察小腸功能情況，則不可應(yīng)用上述藥物。由于末組小腸常聚集于盆腔內(nèi)相互重疊，影響觀察，可在檢查前或檢查中讓患者適度充盈膀胱，以減少盆腔腸管的重疊，更利于觀察。

1.1 口服法單對比小腸造影 常規(guī)消化道準(zhǔn)備后，患者口服24% W/V 稀鋇對比劑200 mL，取右側(cè)臥位5～10 min，使得鋇劑快速進入小腸，再口服42%W/V 鋇劑300 mL，每隔15～20 min 觀察小腸顯影情況。但此法腸腔擴張不佳，小腸病變顯示效果不理想（圖1）。

1.2 口服法雙重對比小腸造影 為縮短小腸檢查時間，可口服促進小腸蠕動的藥物，一般于檢查前30～60 min 口服莫沙必利或西沙必利20 mg，10 mL 溫水送服。需注意的是，對于小腸功能性的檢查不宜服用上述藥物。檢查時患者口服160% W/V 鋇劑500 mL，分2 次服用，間隔5 min，同時沖服產(chǎn)氣粉6～9 g，取右側(cè)臥位，鋇劑充盈十二指腸后再取左側(cè)臥位，反復(fù)多次，隨時跟蹤觀察氣鋇充盈各組小腸情況，并適時攝取各組小腸不同時間、不同位置圖像，觀察氣鋇達回盲部后即完成檢查，20 min 內(nèi)96.7%的患者小腸充盈良好，60 min 所有患者小腸均充盈良好，大大縮短了檢查時間［1-2］（圖2）。

2 插管法小腸雙重對比造影

鑒于常規(guī)口服法檢查時間長，易發(fā)生鋇劑絮凝、結(jié)塊，小腸黏膜顯示不良，常不能取得滿意的圖像，研究者利用導(dǎo)管引入鋇劑及氣體，取得良好顯示效果。

2.1 插管法小腸氣鋇雙重對比造影 透視或內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻或經(jīng)口腔插入食管，多經(jīng)鼻插入，插管時患者取仰臥位、右側(cè)臥位或坐位，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管遠端插至十二指腸空腸曲（Treitz’s 韌帶）或空腸上段，經(jīng)導(dǎo)管注入40%～80% W/V 的鋇劑600～800 mL，流率80～100 mL/min，充盈至第4～5 組小腸后，再緩慢注入氣體，使其充分?jǐn)U張，在操作過程中不斷讓患者翻轉(zhuǎn)及局部壓迫患者，適時攝片。插管法小腸氣鋇雙重對比造影小腸擴張充分，黏膜顯示清晰，操作稍繁復(fù)，患者耐受度略差［3-4］（圖3）。

2.2 插管法小腸鋇、甲基纖維素雙重對比造影 小腸鋇、甲基纖維素雙重對比造影國外應(yīng)用較多，國內(nèi)應(yīng)用較少。甲基纖維素遇水后形成膠凍狀液體具有較強的黏附力，可使腸黏膜面上的鋇劑不易沖掉，能維持較長時間的雙對比效果。鋇劑用量較少，一般200～300 mL，甲基纖維素用量以患者情況而定，透視下充滿全部小腸為止，注射流率100～150 mL/min。此法雙重對比圖像一般能維持20～40 min。其插管方法同氣鋇雙對比小腸造影［5］。

3 小腸CT 造影

隨著CT 硬件及軟件的快速發(fā)展，MSCT 在小腸檢查中的應(yīng)用越來越重要，圖像分辨率越來越高，掃描時間越來越短，輻射劑量越來越低，其后處理方式多樣，可觀察腸壁及腸壁外的情況，通過增強掃描還可觀察腸系膜血管的情況，因此MSCT 在小腸檢查中被普遍認可。小腸CT 造影包括口服對比劑法與插管灌腸法，臨床應(yīng)用較廣泛。

小腸CT 造影所用的對比劑分為陰性對比劑和陽性對比劑，陰性對比劑有水、0.5%～1%的甲基纖維素溶液、2.5%的等滲甘露醇溶液等，陽性對比劑有低濃度碘劑溶液（濃度2%～3%）和鋇劑混懸液（濃度0.001 kg/L）。腸道內(nèi)使用陰性對比劑結(jié)合血管內(nèi)對比增強應(yīng)用較多。對比劑用量一般1 500～2 000 mL，30～45 min 內(nèi)每隔15 min 分次口服或經(jīng)導(dǎo)管引入，導(dǎo)管引入流率75～150 mL/min，檢查前肌內(nèi)注射山莨菪堿針劑20 mg（前列腺肥大、青光眼、心律不齊者禁用）?？诜ㄝ^導(dǎo)管法易于患者接受，且有研究［6-7］表明兩者圖像效果差異不顯著（圖4）。

4 小腸MRI 造影

MRI 無電離輻射、軟組織分辨率良好，且成像速度較快，是年輕患者和需反復(fù)檢查患者的較好選擇。但其成像時間相對較長，易受呼吸、腸蠕動等運動偽影的影響，可適當(dāng)采取呼吸門控等措施減少運動偽影。

小腸MRI 檢查包括口服對比劑法和插管灌腸法，雖插管法小腸擴張好，但操作繁瑣，患者接受度差，臨床多采用口服對比劑法。其對比劑應(yīng)用種類較多，可分為：①陽性對比劑，T1WI 和T2WI 均呈高信號，如釓劑、錳劑等；②陰性對比劑，T1WI 和T2WI 均呈低信號，如超順磁性氧化鐵顆?；鞈乙旱龋虎垭p相對比劑，T1WI 呈低信號、T2WI 呈高信號，如水、甘露醇、甲基纖維素溶液、硫酸鎂溶液等。檢查前肌內(nèi)注射山莨菪堿針劑20 mg。一般認為雙相對比劑造影效果較好，T1WI 增強掃描可見黏膜強化情況，T2WI可觀察腸腔內(nèi)的充盈缺損［8］（圖5）。

圖1 口服法單對比小腸造影圖像顯示鋇劑充盈腸腔，腸壁輪廓可見，黏膜顯示不清 圖2 口服法氣鋇雙重對比小腸造影顯示空腸羽毛狀黏膜及彈簧狀環(huán)狀皺襞 圖3 插管法氣鋇雙重對比小腸造影顯示小腸腸腔擴張充分，環(huán)狀皺襞顯示良好 圖4 小腸CT 造影MPR 冠狀位重組圖像（口服甘露醇），小腸腸腔充盈良好，小腸壁顯示清晰圖5 小腸MRI 冠狀位T2WI 圖像（口服硫酸鎂），小腸充盈良好，黏膜及腸壁顯示清晰

5 小腸超聲檢查

超聲檢查因其無電離輻射，在小腸檢查中的應(yīng)用也很廣泛，特別是在小兒及青少年小腸疾病的檢查中。常規(guī)小腸超聲檢查，如小兒腸套疊、小兒腹部淋巴結(jié)炎等，無需特殊的檢查前準(zhǔn)備即可進行，方便快捷。小腸超聲造影檢查亦多采用口服法小腸造影，對比劑多為水、聚乙烯二醇電解質(zhì)平衡液、硫酸鎂溶液等，可較好地擴張小腸腸腔，觀察腸壁及腸腔的變化。另外，靜脈內(nèi)注射超聲血管內(nèi)對比劑可觀察腸系膜血管的情況，診斷動脈栓塞等疾病。與內(nèi)鏡結(jié)合的腔內(nèi)超聲可提供高分辨力的正常小腸壁結(jié)構(gòu)的各層次圖像，并可清晰觀察病變來源及其內(nèi)部回聲［9］。超聲在消化道中的應(yīng)用也受某些客觀條件的限制，如肥胖、腸道內(nèi)積氣較多的患者等，另外超聲檢查與操作者的技術(shù)水平相關(guān)性較大。

6 小腸血管造影

一般采用Seldinger 技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈，再行選擇性或超選擇性血管造影。對比劑選擇非離子型對比劑，注射流率及劑量根據(jù)所選擇的血管不同而有所差別，如腸系膜上動脈注射流率為8～10 mL/s，劑量40 mL，腸系膜下動脈注射流率為4～8 mL/s，劑量30 mL。

小腸血管造影檢查的適應(yīng)證主要是與消化道出血相關(guān)疾病的檢查與治療。CTA 作為一種無創(chuàng)的血管顯像方式，現(xiàn)已在某些方面取代了有創(chuàng)的介入血管造影。但小腸血管造影在小腸出血性疾病診治中仍具有重要價值。

總之，影像學(xué)檢查方法可檢查全部小腸，且為非侵入性，患者易接受。其中X 線小腸造影（包括口服法和插管法）和CT 小腸檢查患者會受到一定的輻射損害，超聲和MRI 無輻射損害。X 線小腸造影可觀察小腸黏膜及其形態(tài)功能的變化，操作簡單。CT、超聲和MRI 可觀察腸壁及腸腔外的變化，清晰顯示病變累及范圍，對病變分級、病因判斷和療效觀察具有很高的價值。除影像檢查方式外，小腸內(nèi)鏡檢查在小腸疾病的診斷中同樣具有非常重要的作用。因此，小腸檢查方式多種多樣，各有其優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)不同臨床情況選擇不同的檢查方式。