鄭建平 劉春濤 郭東霞

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者應(yīng)用B超監(jiān)測(cè)對(duì)陰道分娩的安全性影響。方法 方便選擇該院2017年8月—2019年8月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩者68例進(jìn)行分組研究，納入對(duì)象簽署知情同意書，以電腦隨機(jī)數(shù)法分為兩組，每組34例。對(duì)照組按照常規(guī)陰道分娩，觀察組則予以B超監(jiān)測(cè)下陰道分娩。比較兩組陰道分娩率、產(chǎn)程時(shí)間及分娩并發(fā)癥。結(jié)果 分娩方式比較，觀察組陰道分娩率82.35%（28/34）明顯高于對(duì)照組58.82%（20/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.486，P<0.05），剖宮產(chǎn)率17.65%（6/34）明顯低于對(duì)照組41.18%（14/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;產(chǎn)程比較，兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;分娩并發(fā)癥比較，兩組均有產(chǎn)后出血、新生兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生，但總發(fā)生率上觀察組5.88%（2/34）明顯低于對(duì)照組29.41%（10/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.686，P<0.05）。結(jié)論 B超監(jiān)測(cè)應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者中可提高陰道分娩率，同時(shí)減少分娩并發(fā)癥發(fā)生，提高陰道分娩安全性，但不會(huì)影響產(chǎn)程時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);再次妊娠;陰道分娩;B超監(jiān)測(cè);安全性

[中圖分類號(hào)] R719? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）09（c）-0016-03

[Abstract] Objective To investigate the safety of vaginal delivery by using B-ultrasound monitoring in pregnant women after cesarean section. Methods 68 cases of vaginal delivery after cesarean section who were admitted to the hospital from August 2017 to August 2019 were selected for group study. The included subjects signed informed consent and were divided into two groups by computer random number method， each of 34 cases. The control group was given routine vaginal delivery， and the observation group was given vaginal delivery under ultrasound monitoring. The vaginal delivery rate， labor time and delivery complications were compared between the two groups. Results Comparing delivery methods， the vaginal delivery rate of the observation group was 82.35% （28/34） was significantly higher than that of the control group 58.82% （20/34）， the difference was statistically significant （χ2=6.486， P<0.05）， and the cesarean section rate was 17.65% （6/34） was significantly lower than the control group by 41.18% （14/34）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the labor process comparison， the first labor， the second labor， the third labor， and the total labor in the two groups had no statistically significant difference（P>0.05）; Comparing delivery complications， both groups had postpartum hemorrhage， neonatal distress， and neonatal asphyxia， but the overall incidence was observed， 5.88%（2/34） was significantly lower than 29.41%（10/34） in the control group， the difference was statistically significant（χ2=5.686， P<0.05）. Conclusion The application of B-ultrasound monitoring in re-pregnancy after cesarean section can increase the vaginal delivery rate， reduce the occurrence of delivery complications， and improve the safety of vaginal delivery， but it will not affect the delivery time.

[Key words] Cesarean section; Second pregnancy; Vaginal delivery; B-ultrasound monitoring; Safety

隨著近幾年我國(guó)新計(jì)劃生育政策的開展，二胎家庭增多，使得先前剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦再次妊娠的幾率明顯升高，而降低剖宮產(chǎn)率依然是我國(guó)及全球產(chǎn)科重視的問題之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠可選擇的分娩方式有陰道分娩與剖宮產(chǎn)，研究調(diào)查顯示[1]部分一次剖宮產(chǎn)孕婦再次妊娠希望選擇陰道分娩，然而在臨床實(shí)踐中，如何選擇分娩方式才能提高分娩安全性成為產(chǎn)科重難點(diǎn)。確保母嬰安全是產(chǎn)科選擇分娩方式的準(zhǔn)則，但是這種醫(yī)學(xué)目標(biāo)可能會(huì)造成無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率升高，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者[2]。上世紀(jì)80年代開始，我國(guó)逐漸嘗試剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠中實(shí)施陰道分娩，并認(rèn)為這種處理方式在一次剖宮產(chǎn)（子宮下段）再次妊娠中切實(shí)可行，至今已有近40年歷史，使得這種技術(shù)得到了改善，得到了醫(yī)患認(rèn)可。隨著臨床研究不斷增多，有報(bào)道[3]指出經(jīng)B超監(jiān)測(cè)下剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩者可縮短產(chǎn)程，提高安全性，但還需進(jìn)一步驗(yàn)證。為此，該院在2017年8月—2019年8月期間就收治的68例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩者進(jìn)行了分組研究，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩者68例進(jìn)行分組研究，以電腦隨機(jī)數(shù)法分為兩組，每組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診滿足《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4];單胎、頭位，距上次剖宮產(chǎn)2～12年;該次妊娠7～10周;經(jīng)B超檢查可見子宮下段前壁無連續(xù)缺損，肌層厚度不低于3 mm，且該次妊娠孕婦均定期入院檢查，有完整臨床資料，自愿配合研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整或不愿意配合研究;精神異常或意識(shí)障礙;合并心肝腎等病變;入組時(shí)明確只能選擇剖宮產(chǎn)者。此外，該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

對(duì)照組：年齡23～39歲，平均（30.42±3.54）歲;孕周36～41周，平均（38.45±1.31）周;產(chǎn)次1～3次，平均（1.82±0.54）次;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～32 kg/m2，平均（28.34±2.31）kg/m2。觀察組：年齡22～38歲，平均（30.56±3.52）歲;孕周36～41周，平均（38.52±1.36）周;產(chǎn)次1～3次，平均（1.86±0.43）次;BMI 21～32 kg/m2，平均（28.41±2.37）kg/m2。兩組患者在年齡、孕周、產(chǎn)次、BMI上對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查，掌握產(chǎn)婦的身體狀況，嚴(yán)格加強(qiáng)胎心監(jiān)測(cè)，明確胎兒情況，均按照陰道分娩方案執(zhí)行。對(duì)照組開展常規(guī)陰道分娩，分娩期間將注意事項(xiàng)、分娩的方法、分娩技巧及配合事項(xiàng)等告知產(chǎn)婦，盡量發(fā)揮產(chǎn)婦主觀能動(dòng)性，確保胎兒順利分娩。觀察組則在分娩期間予以B超監(jiān)測(cè)，分娩前予以B超檢查，了解子宮下段肌層情況，盡量維持膀胱充盈，獲取影像時(shí)，將影像放大至前2/3，使得子宮下段前壁充分暴露，完成子宮下段前壁縱切面與橫切面掃查，連續(xù)2次，取均值，盡量獲取準(zhǔn)確的測(cè)量數(shù)據(jù)。檢查結(jié)束，制定合理的分娩策略，分娩期間應(yīng)用B超動(dòng)態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)縱切面與橫切面圖像，了解膀胱邊緣至胎兒先露距離，若該距離不低于3 mm且肌壁均勻一致，予以陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)期間對(duì)母嬰生命體征、孕婦子宮下段有無壓痛、有無子宮破裂等現(xiàn)象進(jìn)行詳細(xì)與準(zhǔn)確觀察，盡量減少第二產(chǎn)程時(shí)間，結(jié)合B超監(jiān)測(cè)結(jié)果，提高試產(chǎn)安全性。兩組患者若陰道分娩失敗，則轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，盡量保障有效的妊娠，減少母嬰不良事件發(fā)生。

1.3? 觀察指標(biāo)

記錄兩組陰道分娩率、產(chǎn)程時(shí)間（第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程）及分娩并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、新生兒窘迫、新生兒窒息等）并比較。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 分娩方式

觀察組陰道分娩率明顯高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

剖宮產(chǎn)是常見的分娩方式之一，隨著麻醉學(xué)、輸液、輸血等知識(shí)進(jìn)步，剖宮產(chǎn)逐漸成為某些產(chǎn)科合并癥、難產(chǎn)相對(duì)有效的手段，得到了醫(yī)患認(rèn)可。剖宮產(chǎn)率在近幾年有所升高，成為全球各地產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)課題之一，據(jù)WHO十年前調(diào)查顯示我國(guó)無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率高達(dá)11%，如今該百分比降低較少[5]。有研究[6]指出，近幾年剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦不斷增多，對(duì)于既往剖宮產(chǎn)史再次妊娠成為產(chǎn)科醫(yī)師首選再次剖宮產(chǎn)的主要原因，這也是進(jìn)一步導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高的一個(gè)因素。總的來說，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式成為產(chǎn)科關(guān)注的熱點(diǎn)課題，并且提出既往剖宮產(chǎn)史不再是再次剖宮產(chǎn)選擇的指征。國(guó)外多中心研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩是安全可行的，可明顯減少新生兒并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)也有促進(jìn)作用，受到了臨床的關(guān)注。不過，在臨床實(shí)踐中一些產(chǎn)婦及其家屬要求先實(shí)施陰道分娩試產(chǎn)，如何準(zhǔn)確掌握陰道分娩指征，才能促進(jìn)分娩，一直是產(chǎn)科的重難點(diǎn)[7]。隨著B超監(jiān)測(cè)技術(shù)越來越成熟，已有學(xué)者提出B超監(jiān)測(cè)可應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩中，在該院還有待進(jìn)一步分析，才能驗(yàn)證其臨床價(jià)值。

該次就B超監(jiān)測(cè)應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩中的價(jià)值進(jìn)行了探討，將68例患者分為常規(guī)陰道分娩與B超監(jiān)測(cè)下陰道分娩，結(jié)果顯示B超監(jiān)測(cè)下陰道分娩率明顯更高，為82.35%，而剖宮產(chǎn)率明顯更低，為58.82%，同時(shí)分娩并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、新生兒窘迫、新生兒窒息）總發(fā)生率更低（5.88% vs 29.41%），（P<0.05），但兩組在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程上對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究結(jié)果與劉榮慧等學(xué)者[8]研究結(jié)果相似，觀察組B超監(jiān)測(cè)，對(duì)照組常規(guī)分娩，觀察組陰道分娩率80.00%，明顯高于對(duì)照組62.22%（P<0.05），觀察組并發(fā)癥率為4.44%，明顯低于對(duì)照組22.22%（P<0.05），但兩組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以看出B超監(jiān)測(cè)應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩中切實(shí)可行，安全性高。B超監(jiān)測(cè)下可提高陰道分娩成功率，減少剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時(shí)B超監(jiān)測(cè)可作為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩常用監(jiān)護(hù)手段，可隨時(shí)掌握術(shù)后切口愈合情況，并且了解遠(yuǎn)期子宮切口愈合與子宮破裂等情況，從而提高了陰道試產(chǎn)的安全性[9]。B超監(jiān)測(cè)下，可了解分娩過程，但不會(huì)影響產(chǎn)程，但是可作為有效的監(jiān)測(cè)手段，對(duì)符合陰道分娩指征的產(chǎn)婦進(jìn)行試產(chǎn)，對(duì)有條件或希望陰道分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者而言，陰道試產(chǎn)成功可避免再次手術(shù)所致創(chuàng)傷，從而減少產(chǎn)后出血，緩解產(chǎn)后疼痛，改善妊娠結(jié)局[10-11]。此外，B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行陰道分娩，還可改善母嬰結(jié)局，減少并發(fā)癥，使得整個(gè)分娩過程更安全可靠，因?yàn)楸O(jiān)測(cè)期間有異常情況者，可采取有效的措施干預(yù)，協(xié)助產(chǎn)婦順利完成分娩[12]。不過，為了盡量提高分娩效果，要求產(chǎn)前積極做好健康教育，嚴(yán)密觀察母嬰生命體征，及時(shí)消除產(chǎn)婦消極情緒，B超監(jiān)護(hù)下陰道分娩試產(chǎn)失敗，及時(shí)剖宮產(chǎn)，避免最佳分娩時(shí)機(jī)喪失。

綜上所述，B超監(jiān)測(cè)應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者中可提高陰道分娩率，同時(shí)減少分娩并發(fā)癥發(fā)生，提高陰道分娩安全性，但不會(huì)影響產(chǎn)程時(shí)間。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 顧麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠孕婦行B超檢測(cè)的臨床診斷價(jià)值分析[J].母嬰世界，2019，21（15）：45.

[2]? Shirin Torabi，Mahdi Sheikh，F(xiàn)arzaneh Fattahi Masrour， et al.Uterine artery Doppler ultrasound in second pregnancy with previous elective cesarean section[J].The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine，2019，32（13）：2221-2227.

[3]? 楊密秀，李萍.B超檢測(cè)妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度 對(duì)再次剖宮產(chǎn)的意義[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2017，1（15）：174-175.

[4]? 黃亞珍.B超下無痛人工流產(chǎn)術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2017，44（21）：68-71.

[5]? 李夢(mèng)娜.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的臨床分析[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2017.

[6]? 姚吉，劉淑巖，王長(zhǎng)智.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口瘢痕變化的監(jiān)測(cè)在再次妊娠陰道分娩中的應(yīng)用價(jià)值[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，30（4）：218-220.

[7]? 于海芹.淺談?dòng)肂超檢查對(duì)瘢痕子宮再次妊娠孕婦進(jìn)行子宮下段厚度檢測(cè)的準(zhǔn)確性[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（23）：44-45.

[8]? 劉榮慧，嚴(yán)倩，王麗娟， 等.B超監(jiān)測(cè)在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者陰道分娩中的應(yīng)用及對(duì)產(chǎn)程的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2018，33（10）：2366-2368.

[9]? 張居杰.腹部聯(lián)合陰道B超診斷妊娠晚期孕婦子宮下段瘢痕的臨床價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（24）：6324-6326.

[10]? Nothling JO，De Cramer KGM，Joubert K E.Hematocrit changes in healthy periparturient bitches that underwent elective cesarean section[J].Theriogenology，2016，86（5）：1333-1340.

[11]? 岳馨，方彥鵬，高崇于.B超檢測(cè)妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對(duì)陰道試產(chǎn)的意義分析[J].健康必讀，2018，18（3）：126-127.

[12]? 張少貴.剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮下段的超聲特征分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2018，34（28）：76，78.

（收稿日期：2020-06-28）